Лекция 2. 4. Воспалительные заболевания век

 

Ячмень (hordeolum externum) – острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или волосяного мешочка ресницы. В области одного или обоих век появляются ограниченное покраснение и припухлость.

Рис. 20. Ячмень

Возбудители – гноеродные микроорганизмы, чаще стафилококк Довольно часто встречаются множественные инфильтраты. Через 2—3 дня припухлость приобретает жёлтый цвет, затем образует гнойная пустула, вокруг нее отмечаются реактивная гиперемия отечность. Болезненность несколько уменьшается. На 3—4-й де от начала процесса пустула вскрывается, из нее выделяется гной, месте ячменя образуется нежный рубчик.

Иногда ячмень протекает по типу фурункула с абсцедированием. При этом преобладает очень выраженная инфильтрация с уплотнением кожи век. После вскрытия фурункула образуется кратерообразное углубление, на дне которого имеется некротическая гнойная пробка. Некротизированная ткань отторгается, на ее месте образуется рубец.

 

Острый мейбомит (hordeolum internum) – воспалительный процесс на внутренней стороне век, а не на наружной, как при ячмене. Заболевание обусловлено воспалением желез хряща век. Следовательно, инфильтрация, отечность, гиперемия, а в последующем и гной рассасывают или организуются.

Рис. 21.Острый мейбомит

Лечение ячменя и мейбомита местное и общее, его начинают cpазу по установлении диагноза. Внутрь назначают сульфаниламиды, антибиотики. При рецидивирующих ячменях применяют ампициллин, ампиокс, эритромицин по 1 г/сут. Антистафилакокковый анатоксин. Аутогемотерапия. Поливитамины. Местно делают прижигание 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зелёного, края век смазывают 1% тетрациклиновой мазью, закапывают сульфацила-натрия 20%, левомицетина 0,25% или ципрофлоксацина 0,3%, сухое тепло. Также применяют гелий-неоновое лазерное воздействие. Для быстрого и полного рассасывания инфильтрата и нежного рубцевания показаны примочки из лидазы и смазывание края век 1% желтой ртутной мазью.

Халазион (chalazion), или градина, – хронический вяло протекающий и почти безболезненный воспалительный процесс с преобладанием пролиферации и гиперплазии в области железы хряща век. В некоторых случаях он развивается после острого мейбомита. В толще хряща века образуется плотная округлая, хорошо пальпируемая «опухоль» размером от спичечной головки до крупной горошины.

Рис. 22. Халазион: а) изменения со стороны кожи века;

б) изменения конъюнктивы века

Лечение, как правило, оперативное в амбулаторных условиях. Под местной капельной и инфильтрационной анестезией на веко накладывают пинцет-зажим, производят разрез конъюнктивы века и осторожно вылущивают градину в капсуле. Ложе выскабливают острой глазной ложечкой и смазывают раствором люголя или другой дезинфицирующей жидкостью. В послеоперационном периоде закапывают 0,3% раствора тобрекса, 20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина.

Эффективно введение в полость халазиона 0,1 мл триамсиналона ацетата (кеналог-40) – пролонгированной формы кортикостероида. Через 2—3 дня халазион рассасывается.

Импетиго. Стрептококковое импетиго отличается высокой контагиозностью, наблюдается преимущественно у детей, иногда у женщин. Фликтены появляются на гиперемированном фоне, не превышают 1см в диаметре, имеют прозрачное содержимое и тонкую дряблую покрышку.

 

Рис. 23. Импетиго

Постепенно экссудат мутнеет, ссыхается в соломенно-желтую и рыхлую корку. После отпадения корки и восстановления эпителия временно сохраняются легкая гиперемия, шелушение или пигментация. Количество фликтен постепенно увеличивается. Возможна диссеминация процесса. Нередки осложнения в виде лимфангита и лимфаденита. У ослабленных лиц возможно распространение процесса на слизистые оболочки полостей носа, рта, верхних дыхательных путей и т.п.

Рожа — инфекционное поражение кожи, вызываемое стрептококками. Рожистое воспаление является заразным для человека. Заражение чаще всего происходит путём контакта поражённых участков кожи с инфицированными инструментами, бытовыми предметами, грязными руками. Люди с ослабленной иммунной системой наиболее подвержены заражению этим заболеванием. Рожа часто даёт рецидивы после двух лет выздоровления и может изменять свою локализацию.

Рис. 24. Рожа.

Причины заболевания - травмы кожи; - ослабление иммунитета; - обострение хронических заболеваний; - переутомление; - заболевания рта и носоглотки; - переохлаждение; - тесный контакт с инфицированными объектами; - стрессы; - простудные заболевания.

Симптомы рожистого воспаления кожи

Заболевание начинается остро с нарастающей лихорадки, сильной боли в голове и пояснице, общего озноба и ломоты в теле. Возможно возникновение рвоты с присоединением судорог и бреда. Через сутки появляются местные признаки заболевания: в области очага инфекции возникает жжение, зуд, отёчность и покраснение. Постепенно уплотнение на коже приобретает яркую окраску с чётко очерченной «рваной» границей, похожей на языки пламени. В этот период чётко проявляется увеличение лимфатических узлов. Общая интоксикация организма и лихорадка продолжаются в течении недели, после чего температура тела снижается. На месте очага инфекции остаётся некоторое шелушение, а иногда и пигментация. Течение рожистого воспаления в пожилом возрасте, чаще всего, усложняется и характеризуется более длительным периодом лихорадки и обострением прошлых заболеваний.

 

Блефариты – двустороннее воспаление краев век, преимущественно хроническое. Блефариты остаются одним из самых распространенных заболеваний в офтальмологии. Они вызывают покраснение и утолщение краев век с сероватыми или желтоватыми чешуйками, корочками. Иногда после их снятия остаются кровоточащие изъязвления. Блефарит может также локализоваться в наружных углах глаз.

В зависимости от локализации и симптомов блефариты подразделяют на передний краевой и задний краевой. Передний краевой блефарит – местное проявление патологии кожи, его вызывают инфекционные агенты, а задний краевой блефарит – следствие дисфункции мейбомиевых желез. Передний подразделяется на простой, чешуйчатый, язвенный и ангулярный, задний – на мейбомиевый и демодикозный (клещевой) блефарит.

Рис.25. Блефарит чешуйчатый   Рис. 26. Блефарит язвенный

Блефариты сопровождаются зудом и болью, ощущением тяжести век и инородного тела, повышенным зрительным утомлением, общим дискомфортом. При чешуйчатом (себореи-блефа-рите) появляется множество мелких чешуек на коже края, и ресницах. При язвенном (стафилококковом) блефарите по краю образуются гнойные корки и изъязвления, ресницы склеиваются. Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевых желез) сопровождается покраснением и утолщением краев век, гиперсекрецией мейбомиевых желез, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глаза, гиперемией конъюнктивы век. При демодекозном блефарите отмечаются утолщение и покраснение краев чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах.

Причины, продолжительность и тяжесть блефаритов многообразны. Они могут быть следствием инфекционного воспаления и невоспалительными, например, при выраженной некорригированной аметропии (дальнозоркость, астигматизм), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтероколиты), глистных инвазиях (аскаридоз, лямблиоз) и диабете. Нередко причиной блефарита бывает демодикоз. Необходимо выяснить причину блефарита, тогда лечение будет непродолжительным, а исход благоприятным.

 

Демодекоз. Это – паразитарная патология, возбудителем которой служит клещ-железница или демодекс.

Рис.27. Демодекс

Он обитает в волосяных фолликулах вокруг глаз, мейбомиевых железах век и сальных железах кожи. Это заболевание глаз у взрослых встречается намного чаще, чем в раннем возрасте.

У пожилых людей демодекс определяется почти в 90% случаев, а у детей обнаруживается крайне редко. Зачастую этот паразит никак не проявляет себя клинически, но становится патогенным при: нарушениях функций сальных желез; изменениях состава кожного сала; заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, нервной системы; нарушениях функций эндокринных желез.

Обычно очаги поражения локализуются на лице, особенно вокруг глаз, на веках, а также около рта и на носу. Характерные симптомы покраснение; шелушение; высыпания воспалительного или пузырькового характера; блефарит. Демодекоз имеет хронический характер, для него характерны периодические обострения в весенне-осенний период.

Рис. 28. Демодекоз.

 

Лечение блефаритов этиотропное, общее и местное. Местное лечение состоит прежде всего в тщательном гигиеническом уходе за веками. При язвенном блефарите корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. Грубые корки предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью.

На края век наносят мазь, состоящую из кортикостероида и антибиотика (тобрадекс или макситрол). При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно закапывают глазные капли тобрадекс.

При отсутствии язвочек или после их заживления ежедневно делают массаж краев век на стеклянной палочке. Края век высушивают и обезжиривают спиртом или эфиром (ватой на глазной стеклянной палочке), производят массаж век с помощью глазной стеклянной палочки, а затем края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На ночь края век обрабатывают мазью с кортикостероидами и антибиотиками.

При блефарите, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез, внутрь назначают тетрациклин или доксициклин в течение 2 недель. Для блокирования выработки стафилококковой липазы, уменьшения побочных продуктов обмена свободных жирных кислот. Это способствует регрессу клинических проявлений блефарита.

При демодикозном блефарите используют мази, содержащие ихтиол – блефамид или серу – блефарогель, которые действуют на возбудитель заболевания. Края век обрабатывают 4% раствором пилокарпина или 3% раствором карбахола, которые парализуют клещей. Перед сном края век должны быть обильно покрыты мазью, это нарушает жизненный цикл клещей. Внутрь назначают метронидазол в течение 2 недель.

Осложнения блефаритов – заворот век и трихиаз – устраняют с помощью пластических операций, чаще по методу Сапежко.

Трихиаз. Трихиазом называется неправильный рост и расположение ресниц, которое возникает вследствие язвенного блефарита, трахомы и других патологий. Ресницы направлены к глазу, раздражая его роговицу и конъюнктиву, что вызывает воспаление. Основной метод лечения – хирургический.

Рис. 29. Трихиаз.

 

Абсцесс, или флегмона век, — ограниченное или разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей века. Оно может возникнуть при непосредственном попадании инфекции во время повреждения века, перейти с окружающих структур (синуситы, флегмона орбиты, ячмень, язвенный блефарит) или стать следствием метастатического заноса инфекции из других очагов (при пневмонии, сепсисе и т. д.). Наиболее частыми возбудителями бывают грамм положительные кокки или анаэробы.

Рис.30. Флегмона верхнего века

Больные предъявляют жалобы на чувство «распирания» и боль в области века; кожа века гиперемирована, напряжена, блестящая, веко резко болезненно при пальпации; возможна флюктуация; вследствие плотного отека века глазная щель резко сужена или закрыта; появляются слезотечение и слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости; увеличиваются регионарные лимфатические узлы; имеют симптомы общей интоксикации.

Лечение проводят в условиях стационара. При флюктуации абсцесс вскрывают, рану промывают растворами антисептиков (диоксидин, фурацилин, перекись водорода), ставят дренаж с гипертоническим раствором, по мере очищения раны применяют мазь левомеколь и метилурациловую мазь. Внутрь или парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

 

Контагиозный моллюск представляет собой вирусное заболевание, которое развивается под действием поксвируса; ранее полагали, что причина развития патологии – действие простейшего микроорганизма (моллюска).

Заражение вирусом происходит контактным путём, т.е. через общие предметы или непосредственный контакт с носителем. Контагиозный моллюск характеризуется появлением на коже небольших образований, безболезненных и плотных. Наличие данной инфекции приводит к развитию хронического вирусного блефарита, конъюнктивита или кератита.

Рис. 31. Контагиозный моллюск

ЛЕКЦИЯ 2.5. Новообразования век

Опухоли век составляют более 80% от всех новообразований органа зрения. Среди них доминируют доброкачественные новообразования.

Доброкачественные опухоли век могут быть:

а) эпителиального (папиллома; старческая бородавка, аденомы сальных, потовых и мейбомиевых желез, кожный рог); б) мезодермального (фиброма, липома, гемангиома); в) нейрогенного (нейрофиброма) происхождения.

 

Рис. 32. Папиллома нижнего века Рис. 33. Гемангиома нижнего века

 

Рис. 34. Бородавка верхнего века Рис. 35. Кожный рог

 

Они характеризуются медленным ростом, озлокачествление наблюдается редко. Лечение хирургическое, часто применяют электро-, лазер- или криодеструкцию опухоли.

Злокачественные опухоли век: базально-клеточный рак, чешуйчато-клеточный рак, аденокарцинома мейбомиевых желез и меланома. В их развитии играет роль избыточное ультрафиолетовое облучение, наличие незаживающих язв кожи и вирус папилломы человека. Лечение осуществляют в онкологических диспансерах.

Рис. 36. Базально-клеточный рак Рис. 37. Меланома верхнего век

ЛЕКЦИЯ 2.6. Анатомические особенности строения слёзных органов

К слезным органам относят слёзопродуцирующий аппарат и слёзоотводящие пути.

 

Рис. 38. Строение слёзных органов глазного яблока

 

Слёзопродуцирующий аппарат. Слёзные железы (glandula lacrimalis) своим секретом постоянно увлажняют роговую и соединительную оболочки глаза. Слеза вырабатывается с момента рождения 10-20 желёзками Краузе и множеством мелких добавочных слёзных желёз Вольфринга, расположенных и открывающихся в верхне-наружном отделе соединительной оболочки глаза (пассивное слёзоотделение), а позднее (с 2-4 месяцев) - слёзной железой (активное эмоциональное слёзотечение). Кроме того, увлажнение глаза происходит за счёт слизистого секрета бокаловидных клеток, также расположенных в соединительной оболочке глаза.

Слёзная железа расположена в костной впадине верхне-наружной части глазницы позади тарзоорбитальной фасции. Эта железа имеет подковообразную форму и по виду напоминает гроздь, состоящую из 15 – 40 отдельных долек, которые открываются многими выводными протоками (12–22) в конъюнктивальную полость.

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, как бы делит железу на два отдела верхний, или орбитальный (невидимый), и нижний, или пальпебральный (видимый при вывороте верхнего века). При раздражении конъюнктивы одновременно с секрецией слезы наступает и слюноотделение, что указывает на существование тесной связи между центрами, регулирующими работу слезных и слюнных желёз, расположенных в продолговатом мозге.

Слёзная железа не достигает полного развития к моменту рождения, оказывается не вполне выраженной её дольчатость, не секретируется слёзная жидкость, ребёнок «плачет» без слёз. Лишь чаще ко 2-му месяцу, а иногда и позже, когда начинают функционировать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется возможность активного слезотечения.

Кровоснабжение слёзной железы осуществляется из слёзной артерии, отток крови происходит в вены глазницы. Лимфатические сосуды от слёзной железы идут в предушные лимфатические узлы. Иннервация слёзной железы осуществляется I ветвью тройничного нерва, а также симпатическими нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла. Секреторные волокна проходят в лицевом нерве.

Слёзоотводящие пути. Поступающая в конъюнктивальный свод слёзная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком - слёзном ручье, откуда она направляется к слёзному озеру в медиальном углу глаза. Из слёзного озера жидкость поступает в отверстия – слёзные точки, которые имеются в области – слёзных сосочков, во внутренних частях рёберного края обоих век и обращены к слёзному озеру. Далее через капиллярные слёзные канальцы, идущие сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном направлении, жидкость проникает в слёзный мешок. Заканчивает свой путь слёзная жидкость в носу, где под нижней носовой раковиной открывается слёзно-носовой костный канал.

Рис. 39. Слезопродуцирующий аппарат: 1 - железы Вольфринга; 2 - слезная железа; 3 - железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 - выводной поток мейбомиевой железы

Слеза. Слёзная жидкость состоит в основном из воды, а также содержит белки (в том числе иммуноглобулины), лизоцим, глюкозу, ионы К+, Na+ и Cl- и другие компоненты. Нормальная pH слезы составляет в среднем 7,35. Слеза участвует в образовании слёзной пленки, которая предохраняет поверхность глазного яблока от высыхания и инфицирования. Слёзная пленка имеет толщину 7-10 мкм и состоит из трёх слоев. Поверхностный - слой липидов секрета мейбомиевых желёз. Он замедляет испарение слёзной жидкости. Средний слой - сама слёзная жидкость. Внутренний слой содержит муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками конъюнктивы. Около 5% детей рождаются с закрытым желатинозоподобной тканью отверстием костной части слёзно-носового канала, но под влиянием слёзной жидкости эта ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В зависимости от локализации того или иного патологического процесса в слёзных путях, а также в результате врождённых аномалий их развития и расположения, как правило, возникает слезостояние и слезотечение.

ЛЕКЦИЯ 2.7. Заболевания слёзных органов

 

Заболевания слёзных органов встречаются в 3 – 6% случаев заболеваний органа зрения. Приобретенная патология слёзных органов включает нарушение секреторной функции слёзных желез, воспалении и опухоли. К состояниям, требующим неотложного вмешательства, относятся воспалительные заболевания слёзопродуцирующих и слёзоотводящих органов.

 

Дакриоаденит

Острый дакриоаденит – воспаление слёзной железы; возникает осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.).

Рис. 40. Дакриоаденит

Клиническая картина. Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним, хотя возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отёка наружный верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, его подвижнность ограничена кверху и кнаружи.

Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слёзной железы конъюнктива гиперемированная, отёчная. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Наблюдаются повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль.

Лечение проводится в условиях стационара. Применяют сухое тепло и УВЧ-терапию, облучение зоны поражения ультрафиолетовыми лучами (начинают с 3 биодоз, через день повышают на 1 биодозу до 5 – 6 биодоз). Параллельно с проводимым медикаментозным лечением применяют магнитотерапию.

Хронический дакриоаденит. Основное значение в развитии данного заболевания имеют болезнь Микулича, туберкулёзное и сифилитическое поражения органа зрения. Возможно возникновение хронического процесса при саркоидозе или псевдотуморозном поражении слёзной железы, а также после перенесённого острого дакриоаденита.

Наблюдают увеличение и болезненность слезной железы. При значительном увеличении слёзной железы возможны смещение глазного яблока книзу и кнутри, диплопия и экзофтальм. Симптомы острого воспаления отсутствуют. При длительном течении развиваются атрофия слёзной железы и снижение её секреторной функции. Для уточнения диагноза прибегают к постановке специфических серологических проб, компьютерной томографии и аспирационной биопсии.

Лечение основано на этиологическом принципе. При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слёзной железы (противовоспалительные дозы). При саркоидозе прибегают к хирургическому лечению. При псевдотуморозном дакриоадените назначают мощную глюкокортикоидную терапию. Симптоматическая терапия сходна с таковой при остром дакриоадените.

 

Табл. 3. Клинические рекомендации

Лечебные мероприятия	Медикаментозные препараты
1) Инстилляции: в течение 2 – 3 недель	а) растворы глюкокортикостероидов (4–6 раз в сутки): 0,1% раствора дексаметазона («Макситрол») б) растворы нестероидных противовоспалительных средств (3 – 4 раз в сутки): 0,1% раствор диклофенака натрия, наклоф, диклоф, индоколлир; в) растворы антисептиков, антибиотиков и сульфанилам (3 раза в сутки): витабакт 0,05%, 0,1% раствора мирамистина, 10 – 20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина
2) Закладывание антимикробных мазей в конъюнктивальный мешок в течение 2 – 3 недель на ночь:	- 1% тетрациклиновую мазь, - 1% эритромициновую мазь; - мазь, содержащую хлорамфеникол/коли стиметат/ролитетрациклин мазь (колбиоцин)
3) Системная терапия: НПВП и антибактериальные средства (в течение 7 – 10 суток)	- антибиотики широкого спектра действия - бактериостатические (сульфаниламидные) препараты - бактерицидные препараты
4) При анаэробной инфекции в течение 5 – 10 суток	- метронидазол по 500 мг каждые 8 – 12 ч.
5) При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно в течение 1 – 3 суток	- 200 – 400 мл гемодеза, - 200 – 400 мл 5% раствора глюкозы с 2,0г аскорбиновой кислоты
6) Десенсибилизирующая терапия в течение 5-ти суток чередуют внутривенное введение	- 10 мл 10% раствора хлорида кальция и - 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина
7) После вскрытия абсцесса устанавливают дренажи	с 10% раствором хлорида натрия
8) В течение 3-7 дней рану промывают растворами антисептиков	- 1% раствором диоксидина, - фурацилина 1:5000, - 3% раствором перекиси водорода
9) После очищения раны в течение 5—7 сут 3—4 раза в сутки эту зону смазывают препаратами улучшающими регенераторные процессы	- метилурациловая 5—10% мазь, - метилурацил/хлорамфеникол (левомиколь)

ЛЕКЦИЯ 2.8. Заболевания слёзоотводящего аппарата

Сужение слёзной точки - одна из наиболее частых причин упорного слёзотечения. Основное значение в развитии заболевания имеет длительное воздействие вредных внешних факторов (холод, ветер, пыль, дым, пары химических веществ и т.д.). Пациенты предъявляют жалобы на упорное слезотечение, которое усиливается при воздействии холода и ветра. При осмотре обнаруживают, что диаметр просвета слёзной точки менее 0,25мм.

Расширение слёзной точки проводят с помощью многократного введения конического зонда. При неэффективности процедуры проводят хирургическое вмешательство.

 

Выворот слёзной точки возникает при вывороте века. Пациенты предъявляют жалобы на упорное слезотечение. При осмотре слезная точка не погружена в слезное озерцо, а обращена кнаружи. Лечение только хирургическое.

Рис. 41. Выворот слёзной точки

 

Каналикулит – воспаление слезных канальцев; возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителями могут быть гноеродные бактерии, патогенные грибы (аспергиллы, пенициллы, трихофитоны, актиномицеты) и вирусы (вирус простого герпеса). Хронический каналикулит возникает при недостаточной антибактериальной терапии острого воспаления слезных канальцев и конъюнктивы. Причиной хронического воспаления слезных канальцев могут быть туберкулез, сифилис и хламидийные поражения при трахоме.

Клинические картина. Больные жалуются на слезостояние и слезотечение. Кожа в области канальцев отёчна, гиперемирована, болезненна при надавливании. Слёзные точки расширены, гиперемированы и отечны. При надавливании появляется слизисто-гнойное или крошковидное (при грибковой этиологии) отделяемое. Лечение. Содержимое слезных каналь-

Рис. 42. Каналикулит

цев удаляют путём надавливания с последующим промыванием конъюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000 3-4 раза в сутки, раствором перманганата калия 1:5000 3-4 раза в сутки. В тяжёлых случаях рассекают слёзный каналец и удаляют содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1-2% спиртовым раствором йода.

Табл. 4. Клинические рекомендации

Инфекционный фактор	Медикаментозные препараты
1) При бактериальной инфекции в конъюнктивальный мешок	а) закапывают в течение первых нескольких дней каждые 2 – 4 ч, а по мере стихания воспалительного процесса 3 – 6 раза в сутки 7-14 дней растворы антибиотиков (фторхинолоны), сульфаниламидов, антисептиков; б) на ночь в конъюнктивальный мешок закладывают антибактериальные мази
2) При микозном каналикулите в конъюнктивальную полость	а) 3 – 6 раза в сутки закапывают: - раствор амфотерицина В 3-8 мг\мл (амбизом – лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 50 мг), - раствор нистатина концентрации 50 000 ЕД/мл б) на ночь закладывают мази, содержащие противогрибковые препараты, которые изготовляют extemporae: - мазь содержащая нистатин в концентрации 100 000 ЕД/мл
3) При вирусных каналикулитах в конъюнктивальный мешок	а) закапывают растворы антиметаболитов в сочетании с растворами интерферона и интерфероногенов: - 0,1% раствора иоддезоксиуридина (ИДУ) 6-8 раз в сутки (Офтан-ИДУ) в сочетании с раствором интерферона (4000 ЕД/мл), - раствор полудана (50 ЕД/мл) 3-4 раза в сутки, - 0,07% раствор парааминобензойной кислоты («Актипол») – каждые 2 часа; б) в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сутки закладывают противовирусные препараты: - ацикловир мазь 3% («Зовиракс»), - оксалиновая мазь 0,25%, - флореналевая мазь 0,5%, - теброфеновая мазь 0,5%.

 

Дакриоцистит – воспаление слёзного мешка; встречается у 2-7% больных с заболеваниями слезных органов. У женщин дакриоцистит возникает в 6—10 раз чаще, чем у мужчин.

Классификация. Дакриоцистит протекает в следующих формах:

а) острой

б) хронической: простой, эктатический катаральный, эмпиема слёзного мешка, флегмона слёзного мешка, стенозирующий дакриоцистит;

в) дакриоцистит новорожденных: простой, эктатический катаральный, гнойный, флегмонозный.

Острый дакриоцистит может быть самостоятельной клинической формой, но чаще возникает на фоне хронического дакриоцистита и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. При вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слёзного мешка.

Дакриоцистит возникает вследствие стеноза носослёзного канала и застоя слезы в слезном мешке. Нарушение оттока слезы способствует развитию патогенной флоры (чаще стафилококковой или стрептококковой) в слёзном мешке. Причиной затруднения оттока слезы является воспаление слизистой оболочки носослезного канала, которое чаще всего переходит со слизистой оболочки носа. Дакриоцистит у новорожденных возникает вследствие атрезии выходного отверстия носослезного протока.

По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, хламидийный, паразитарный, посттравматический дакриоцистит.

Рис. 43. Дакриоцистит

Клиническая картина. При остром дакриоцистите больные предъявляют жалобы на слезотечение, покраснение, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глазной щели. При осмотре и пальпации области слезного мешка, прилегающих участков носа и щеки, ткани отечны, гиперемированы, плотные на ощупь, болезненны. При выраженном отеке век глазная щель сужена. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка

из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба сначала положительна, затем канальцевая и носовая проба отрицательны. Наблюдаются повышение температуры тела, слабость, головная боль. Через несколько дней инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться.

При дакриоцистите новорожденных из слёзных точек выделяются слизь и гной. Канальцевая проба положительная, носовая – отрицательная. При промывании слёзных путей жидкость в полость носа не проходит. Возможно осложнение по типу флегмонозного острого дакриоцистита.

Рис. 44. Дакриоцистит новорожденных

Лечение острого дакриоцистита проводят в условиях стационара. Внутривенно или внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия по 1—2 г/сут; НПВС вводят внутримышечно. До момента появления флюктуации применяют сухое тепло и УВЧ-терапию.

В конъюнктивальную полость закапывают 0,3% раствор фторхинолонов (ципролоксацина, офлоксацина, ломефлоксадина 6—8 раз в день или сульфаниламидов до 6 раз в день.)

При флюктуации флегмону вскрывают. После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков. По мере очищения раны в течение 5—7 суток эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы (10% метилурациловая мазь, левомиколь), 3—4 раза в сутки. Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

При дакриоцистите новорожденных лечение начинают с толчкообразного массажа сверху вниз области слезного мешка, который проводят 3—4 раза в сутки в течение 10—15 дней, После массажа в конъктивальный мешок закапывают растворы антисептиков.

При отсутствии эффекта в течение 1—2 недель проводят пассивное промывание слезных путей растворами антисептиков.

Если массаж и промывание оказались неэффективными, делают зондирование с помощью боуменовского зонда.

Хронический дакриоцистит лечат хирургическим путём – выполняют дакриоцисториностомию (создание нового пути оттока слезы в среднюю носовую раковину). В послеоперационном периоде назначают внутривенно, внутримышечно и местно, антибиотики, НПВС.

ЛЕКЦИЯ 2.9. Нарушение секреторной функции слёзных желез

Синдром «сухого глаза» - комплекс признаков, обусловленных длительным нарушением стабильности слёзной плёнки. Синдром «сухого глаза» встречается у 45% пациентов, обращающихся с различными жалобами к офтальмологу. С возрастом частота встречаемости синдрома увеличивается.

Синдром «сухого глаза» развивается вследствие воспалительных заболеваний и ожогов конъюнктивы, неполного смыкания глазной щели, дакриоаденита, экстирпации слёзной железы, а также встречается при системных заболеваниях (синдроме Микулича, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, патологическом климаксе, гиповитаминозе A и др.). Кроме того, многие физические и химические экзогенные факторы оказывают неблагоприятное воздействие на секрецию слезы.

Перикорнеальная слёзная плёнка состоит из трёх слоёв: муцинового, слёзной жидкости и поверхностного слоя липидов. Синдром «сухого глаза» развивается в тех случаях, когда нарушается секреция одного или нескольких компонентов слёзной плёнки либо происходит её дестабилизация под влиянием внешних факторов.

Пациенты предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», сухость глаза (в начале заболевания больные жалуются на слезотечение, усиливающее при воздействии внешних факторов), жжение и зуд. У больных наблюдается колебания остроты зрения и зрительной работоспособности в течение дня. При осмотре выявляют покраснение и отёк конъюнктивы, в тяжёлых случаях возможно исчезновение блеска конъюнктивы и роговицы.

Лечение: 1) устраняют этиологический фактор; 2) проводят симптоматическую терапию, которая базируется на замене отсутствующей слёзной жидкости. Препараты «искусственной слезы» закапывают в конъюнктивальный мешок с индивидуальной для каждого больного частотой. На ночь за нижнее веко закладывают гели. При отсутствии эффекта прибегают к хирургическому вмешательству (обтурации слёзных точек).

ЛЕКЦИЯ 2.10. Анатомические особенности строения конъюнктивы

Конъюнктива (tunica conjunctiva) - это эпителиальный покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока. Она выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую, всасывательную и питательную функции.

Выделяют конъюнктиву глазного яблока (покрывает его переднюю поверхность за исключением роговицы), конъюнктиву переходных складок и конъюнктиву век (выстилает заднюю их поверхность).

Субэпителиальная ткань в области переходных складок содержит значительное количество аденоидных элементов и лимфоидных клеток, образующих фолликулы. Другие отделы конъюнктивы в норме фолликулов не имеют. Конъюнктивальный мешок вместе со слёзным озером является как бы промежуточным звеном между слёзной железой и слёзоотводящей системой. В конъюнктиве верхней переходной складки располагаются добавочные слёзные желёзки Краузе и открываются протоки основной слёзной железы. Многослойный цилиндрический эпителий конъюнктивы век выделяет муцин, который в составе слёзной пленки покрывает роговую оболочку и конъюнктиву.