Тема 1. Общая анатомия и физиология органа зрения

ТЕМА 1. ОБЩАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ЛЕКЦИЯ 1. 1. Эмбриогенез глаза

 

Глаз - важнейшая составная часть так называемой оптиковегетативной (ОВС), или фотоэнергетической (ФЭС), системы организма: глаз — гипоталамус — гипофиз.

Глаз функционирует не только как орган зрения, но и как «потребитель» световой энергии, необходимой для возбуждения нейрогуморальной активности гипоталамуса и гипофиза. Световые раздражения возбуждают не только зрительные центры, но и центры промежуточного мозга — его гипоталамо- и гипофизарный аппарат. Фотостимуляция является одним из основных факторов в развитии вегетативных функций. Благодаря воздействию света через глаз на гипофиз ряд эндокринных желёз активнее продуцируют гормоны (гипофиз, надпочечники, щитовидная, половые железы и др.).

ФЭС является самым коротким из всех известных рефлекторных путей, связывающих центральный регуляторный аппарат вегетативной системы с внешней средой через воздействие лучистой энергии. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в значительной степени зависят от безупречного функционирования ФЭС. Именно поэтому природа позаботилась о том, чтобы зрительный анализатор формировался очень быстро и был совершенным.

Мы принадлежим к многотканевым животным со сложным планом строения. Наше развитие происходит из трёх зародышевых листков — трёх пластов ткани, которые в ходе индивидуального развития формируют все органы и системы. Покровный лист зародышевых тканей называется эктодермой. Внутренний лист, связанный с первичной кишкой, - энтодермой. Между этими листками расположена мезодерма.

Восприятие информации из внешней среды и обработка полученных сигналов оказывается функцией, которую выполняют производные наружного листка, эктодермы.

Рис. 1. Закладка нервной трубки

Передняя поверхность нейральной части эктодермы, из которой в дальнейшем будет развиваться центральная нервная система, формирует первичную нервную трубку. Слой эктодермы имеет внешнюю и внутреннюю сторону. Внешняя сторона обращена к внешней среде и формирует рецепторы. Внутренняя сторона контактирует с мезодермой, обеспечивающей питание и поддержку эктодермального эпителия.

Зрительный анализатор, прежде чем стать совершенным органом и успешно выполнять своё назначение, проходит сложный путь пренатального и постнатального развития.

Табл. 1. Эмбриогенез органа зрения.

Неделя беременности	Образование глазных структур
1-я неделя	После оплодотворения яйца выделяется группа клеток, которые индуцируются энергией веществ яйца, – гетерогенные индукторы. С момента индукции эти клетки отличаются от исходных. Из этих клеток возникает временный клеточный тип: нервная пластинка, первичный зачаток - закладка линзы и др. Позже этот временный клеточный тип делится на частные производные
в конце 2-й недели	Обособление зачатка глазного яблока происходит, когда зародышевая пластинка, состоящая из трёх слоев – эктодермы, мезодермы и энтодермы, имеет еще уплощенную чечевицеобразную форму. На передней поверхности нейральной части эктодермы появляются парные зрительные ямки (рис.2). а б в Рис. 2. Онтогенез глаза человека а - первичный глазной пузырь; б - закладка хрусталика в виде утолщения эктодермы над первичным пузырём; в - вторичный глазной пузырь
3 - 4-я неделя	После замыкания зародышевой борозды парные зрительные ямки превращаются в первичные глазные пузыри, расположенные по бокам переднего мозгового пузыря и соединенные с ним короткой полой ножкой — будущим зрительным нервом
К концу 4-й недели	Рис.3. Закладка хрусталика глаза. Из наружной эктодермы возникает зачаток хрусталика, который растет навстречу глазному пузырю (рис.3). Верхушечная часть последнего погружается внутрь. Образуется вторичный глазной бокал, состоящий из внутреннего и наружного листков с узким просветом между ними. Зачаток хрусталика оказывается внутри бокала. Из наружного листка глазного бокала образуется пигментный эпителий, из внутреннего листка – остальные слои сетчатки. Начинает формироваться примитивный диск зрительного нерва. Узкий и тонкий наружный листок глазного бокала состоит из нескольких рядов клеток, цитоплазма которых содержит многочисленные пигментные зерна округлой формы. В месте перехода листка в ножку глазного бокала пигмент исчезает. Внутренний листок глазного бокала зачаток сетчатки, делится на два слоя: наружный, зернистый с компактными ядрами, и внутренний, бесклеточный, сетчатый. На границе этих двух слоёв клетки имеют рыхлые ядра и внедряются в бесклеточный слой. Ножка глазного бокала, т. е. зародышевая щель, ещё открыта, через неё полость глаза сообщается с полостью мозга. Таким образом, сетчатка формируется раньше других тканей глаза и в этот период по строению напоминает головной и спинной мозг, что свидетельствует об их генетической близости.
На 4-5-й неделе	Через зародышевую щель, расположенную в нижней части глазного яблока, в его полость врастают артерия стекловидного тела и мезенхимальная ткань, образуя так называемое первичное стекловидное тело. Впоследствии его постепенно заменяет вторичное стекловидное тело, которое исходит из сетчатки. Артерия стекловидного тела позднее подвергается обратному развитию (рис 4).   Рис.4. Формирование зрительного нерва и образование артерии стекловидного тела а - закладка первичного стекловидного тела; б - дифференцировка зрительного нерва и образование артерии стекловидного тела; в - дифференцировка оболочек глаза В этот же период за счет размножения и удлинения клеток, выстилающих внутреннюю стенку хрусталика, образуются первичные хрусталиковые волокна, которые организуются в эмбриональное ядро, сохраняющееся в течение всей жизни
На 5-й неделе	Возникает сосудистая капсула хрусталика, передняя поверхность которой происходит из мезодермы, задняя - из разветвлений артерии стекловидного тела. Из системы артерии стекловидного тела и окружающего ее сосудистого сплетения возникают зачатки центральной артерии и центральной вены сетчатки. Последняя имеет складчатый вид, в ней уже различают пять слоёв. Из клеток экваториальной области начинают расти вторичные хрусталиковые волокна.
На 6-8-й неделе	Из мезенхимы, окружающей глазной бокал, начинают развиваться роговица и склера, появляется хориокапиллярный слой сосудистой оболочки. В роговице различают эпителиальный слой, состоящий из двух плоских и круглых клеток с гипохромными ядрами, переднюю пограничную (боуменова оболочка) и заднюю пограничную (десцеметова оболочка) пластинки, а также собственную ткань роговицы с роговичными тельцами разной формы и величины. Тонкий слой мезодермы, лежащей у края бокала, служит источником образования переднего листка радужки, рассасывающейся в дальнейшем зрачковой перепонки и большей части ресничного тела. Задний листок радужки, а также сфинктер и дилататор зрачка происходят из нейроэктодермы. За счет мезенхимы образуется ресничная мышца. Передняя камера вначале заполнена мезодермой, а затем освобождается от нее. Из наружной эктодермы, покрывающей глазной бокал, формируются две горизонтальные складки, которые на II месяце превращаются в верхнее и нижнее веки. На III месяце края их смыкаются и временно спаиваются, на V вновь расходятся, образуя глазную щель. Вследствие уплотнения мезодермальной ткани века образуется хрящ
К концу 8-й недели	В верхне-наружном углу конъюнктивального мешка возникает зачаток слезной железы. Появляется зачаток слезоотводящих путей в виде эпителиальных тяжей, которые затем преобразуются в слезные канальцы, слезный мешок и слезно-носовые ходы, обычно закрытые до момента рождения зародышевой пленкой
На II лунном месяце	Зрительный нерв формируется путем замещения глиальной ткани в области диска тончайшими нервными волокнами, идущими от ганглиозных клеток сетчатки. В это время стволик зрительного нерва уже окружен эпиневральной и периневральной оболочками. Начинается образование эндоневриума. Сначала обособляются внутриглазная и орбитальная, затем - внутриканальцевая и внутричерепная части зрительного нерва. На данном этапе уже удаётся выделить зрительный перекрест. Вначале появляются волокна, связывающие правый и левый зрительные нервы, после этого - перекрещивающиеся и затем неперекрещивающиеся нервные волокна. Ускоренный рост зрительного перекреста наблюдается с VII по X месяц. Зрительные тракты обособляются на II —IV месяце. Особенно интенсивный рост их происходит начиная с VII месяца внутриутробного развития
На III лунном месяце	Происходит дальнейшая дифференцировка роговицы. Эпителий ее состоит из двух слоев плоских и двух— трех слоев круглых и цилиндрических клеток, собственная ткань — из клеток плоской и вытянутой формы. Ткань склеры уже хорошо оформлена, видно ее волокнистое строение. В сосудистой оболочке, помимо хориокапиллярного слоя, различают слой сосудов среднего и крупного калибра. В этот период сетчатка состоит уже из семи слоев. Образование всех десяти слоев сетчатки завершается к концу V лунного месяца, затем происходит их более тонкая дифференцировка
С конца VI месяца	За счет обратного развития почти всего мозгового слоя начинает формироваться желтое пятно сетчатки. Этот процесс завершается на 4-6-м месяце после рождения
Уже к IV месяцу	Обособляются основные элементы глазного яблока. В дальнейшем происходит процесс их усложнения и дифференцировки
На V-VII месяце	В ресничном теле отчетливо видны отростки, уже определяется венозный синус склеры (шлеммов канал), в углу передней камеры начинают формироваться трабекулы, происходит обратное развитие зрачковой перепонки и облитерация артерии стекловидного тела
На VIII-IX месяцах	Образуется решетчатая пластинка зрительного нерва, завершается развитие кровеносной системы центральных сосудов сетчатки и зрительного нерва

От факторов внутренней и внешней среды, наследственной предрасположенности зависят сроки формирования первичных структур глаза, обратного их развития, усложнения и образования постоянных оболочек, мышц, сосудов и нервов.

 

Табл.2. Влияние тератогенных факторов на формирование органа зрения

Тератогенный фактор	Нарушения в развитии глаза
авитаминоз А	слепота
воздействие хлорида лития	циклопия, анофтальм
воздействие роданида натрия	гидрофтальм
гипоксия плода	катаракта, недоразвитие
диагностическая рентгенография беременных	микрофтальм, катаракта, слепота
инфекционные болезни, избыточное или длительное введение гипогликемических сульфаниламидов при сахарном диабете	аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта

ЛЕКЦИЯ 1. 2. Анатомия и физиология органа зрения

Интенсивность роста глазного яблока особенно велика в первые четыре лунных месяца, а затем она несколько снижается. В период внутриутробного развития глазное яблоко увеличивается примерно в 12 раз.

Ко времени рождения ребенка его зрительная система в общих чертах близка по строению к зрительной системе взрослого, но отличается от нее меньшими размерами и структурной незрелостью.

Рис.5. Схематическое изображение глазного яблока в сагиттальной плоскости (стекловидное тело, часть хрусталика и оболочек удалены)

1 - склера; 2 - собственно сосудистая оболочка; 3 - сетчатка; 4 - короткая задняя ресничная артерия; 5 - зрительный нерв; 6 - длинная задняя ресничная артерия; 7 - вортикозная вена; 8 - нижняя прямая мышца; 9 - большой артериальный круг радужки; 10 - радужка; 11 - роговица; 12 - конъюнктива; 13 - хрусталик; 14 - ресничное тело; 15 - верхняя прямая мышца

Глазное яблоко (oculus bulbi) состоит из трёх оболочек (наружной, средней и внутренней) и содержимого (стекловидного тела, хрусталика, а также водянистой влаги передней и задней камер глаза. По эхобиометрическим данным, переднезадний (сагиттальный) размер глазного яблока новорожденного равен 16,2мм, к году он увеличивается до 19,2мм, к 3 годам - до 20,5мм, к 15 годам составляет около 23мм и к 20 – 25 - 24мм.

Величина и форма глазного яблока в известной мере зависят от вида и величины того или иного вида аметропии (миопия, гиперметропия, эмметропия). Эти варианты могут быть наследственно детермированы. Знание размеров глаза имеет большое значение при оценке вида и стадии патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.)

Глазница (orbita) – парное костное образование в виде углубления в передней части черепа, напоминающее четырехгранную пирамиду, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри. Глазница имеет внутреннюю, верхнюю, наружную и нижнюю стенки.

Внутренняя стенка орбиты представлена передней частью клиновидной кости, частью решетчатой кости, слёзной косточкой с углублением для слёзного мешка и лобным отростком верхней челюсти, в нижней части которого находится отверстие слёзно-носового костного канала.

Нижняя стенка глазницы состоит из орбитальной поверхности верхней челюсти, глазничного отростка небной кости и скуловой кости. На расстоянии примерно 8мм от края глазницы расположена нижне-орбитальная борозда – щель, в которой находятся нижне-орбитальная артерия и одноименный нерв.

Наружный, височный, самый толстый отдел глазницы образован скуловой и лобной костями, а также большим крылом клиновидной кости. Наконец, верхняя стенка глазницы представлена лобной костью и малым крылом основной кости. В верхне-наружном углу глазницы имеется углубление для слёзной железы, а на внутренней

Рис. 6. Глазница (орбита). Строение.

трети её края – верхне-орбитальная вырезка для одноименного нерва.

В верхне-внутреннем отделе глазницы на границе бумажной пластинки и лобной кости расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные артерии и вены. Здесь же находится хрящевидный блок, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы.

В глубине глазницы имеется верхне-глазничная щель – место для вхождения в глазницу глазодвигательного, носоресничного, отводящего, блоковидного, лобного, слёзного нервов и выхода в кавернозный синус верхней глазной вены.

Несколько медиальнее расположено глазное отверстие, через которое проходят зрительный нерв и глазная артерия, а у границы верхней и нижней глазной щели круглое отверстие для челюстного нерва. Через перечисленные отверстия глазница сообщается с различными отделами черепа.

Стенки глазницы покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным остовом только по её краю и в области оптического отверстия, где она вплетается в твёрдую оболочку зрительного нерва.

Глазное яблоко от места прикрепления прямых мышц до твёрдой оболочки зрительного нерва покрыто тонкой и эластичной фасцией (влагалище глазного яблока, тенонова капсула), отделяющей её от клетчатки глазницы. Отростки этой фасции, отходящие от области экватора глазного яблока, вплетаются в надкостницу стенок и краев глазницы и таким образом удерживают глаз в определённом положении. Между фасцией и склерой имеется пространство, заполненное эписклеральной тканью и межтканевой жидкостью, благодаря чему обеспечивается хорошая подвижность глазного яблока.

Основное содержимое орбиты - жировая клетчатка и глазодвигательные мышцы, само глазное яблоко занимает только пятую часть объёма орбиты. Все образования, расположенные кпереди от тарзоорбитальной фасции, лежат вне глазницы (в частности, слёзный мешок).

 

Глазодвигательные мышцы. Глазодвигательные мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока. Их шесть: четыре прямых и две косых.

Рис.7. Глазодвигательные мышцы

• Прямые мышцы (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) начинаются от сухожильного кольца Цинна, расположенного у вершины орбиты вокруг зрительного нерва, и прикрепляются к склере в 5-8 мм от лимба. • Верхняя косая мышца начинается от надкостницы глазницы сверху и кнутри от зрительного отверстия, идет

кпереди, перекидывается через блок и, направляясь несколько кзади и книзу, прикрепляется к склере в верхне-наружном квадранте на расстоянии 17 – 18мм от лимба.

• Нижняя косая мышца начинается от медиальной стенки орбиты позади нижней глазничной щели и прикрепляется к склере за экватором между нижней и наружной мышцами на расстоянии 16 – 17мм от лимба.

Действие глазодвигательных мышц: внутренняя и наружная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в горизонтальном направлении в стороны одноименные названиям. Верхняя и нижняя прямые - в вертикальном направлении в стороны одноименные названиям и кнутри. Верхняя и нижняя косые мышцы поворачивают глаз в сторону, противоположную названию мышцы (т.е. верхняя - книзу, а нижняя - кверху), и кнаружи. Координированные действия шести пар глазодвигательных мышц обеспечивают бинокулярное зрение. В случае нарушения функций мышц (например, при парезе или параличе одной из них) возникает двоение или же зрительная функция одного из глаз подавляется.

Наружная прямая мышца, отводящая глаз кнаружи, иннервируется отводящим нервом (VI пара черепно-мозговых нервов). Верхняя косая мышца, сухожилие которой перекидывается через блок, - блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов). Верхняя, внутренняя и нижняя прямые, а также нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов). Кровоснабжение глазодвигательных мышц осуществляется мышечными ветвями глазной артерии.

 

Рис. 8. Глазодвигательные нервы:

1 - добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича-Эдингера- Вестфаля); 2 - крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва; 3 - заднее центральное ядро глазодвигательного нерва; 4 - ядро блокового нерва; 5 - ядро отходящего нерва; 6 - глазодвигательный нерв; 7 - блоковый нерв; 8 - отводящий нерв;

9 - глазной нерв (ветвь тройничного нерва) и его связи с глазодвигательными нервами; 10 - верхняя косая мышца; 11 - мышца, поднимающая верхнее веко; 12 - верхняя прямая мышца; 13 - медиальная прямая мышца; 14 - короткие ресничные нервы; 15 - ресничный узел; 16 - латеральная прямая мышца; 17 - нижняя прямая мышца; 18 - нижняя косая мышца.

Дакриоаденит

Острый дакриоаденит – воспаление слёзной железы; возникает осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.).

Рис. 40. Дакриоаденит

Клиническая картина. Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним, хотя возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отёка наружный верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, его подвижнность ограничена кверху и кнаружи.

Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слёзной железы конъюнктива гиперемированная, отёчная. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Наблюдаются повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль.

Лечение проводится в условиях стационара. Применяют сухое тепло и УВЧ-терапию, облучение зоны поражения ультрафиолетовыми лучами (начинают с 3 биодоз, через день повышают на 1 биодозу до 5 – 6 биодоз). Параллельно с проводимым медикаментозным лечением применяют магнитотерапию.

Хронический дакриоаденит. Основное значение в развитии данного заболевания имеют болезнь Микулича, туберкулёзное и сифилитическое поражения органа зрения. Возможно возникновение хронического процесса при саркоидозе или псевдотуморозном поражении слёзной железы, а также после перенесённого острого дакриоаденита.

Наблюдают увеличение и болезненность слезной железы. При значительном увеличении слёзной железы возможны смещение глазного яблока книзу и кнутри, диплопия и экзофтальм. Симптомы острого воспаления отсутствуют. При длительном течении развиваются атрофия слёзной железы и снижение её секреторной функции. Для уточнения диагноза прибегают к постановке специфических серологических проб, компьютерной томографии и аспирационной биопсии.

Лечение основано на этиологическом принципе. При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слёзной железы (противовоспалительные дозы). При саркоидозе прибегают к хирургическому лечению. При псевдотуморозном дакриоадените назначают мощную глюкокортикоидную терапию. Симптоматическая терапия сходна с таковой при остром дакриоадените.

 

Табл. 3. Клинические рекомендации

Лечебные мероприятия	Медикаментозные препараты
1) Инстилляции: в течение 2 – 3 недель	а) растворы глюкокортикостероидов (4–6 раз в сутки): 0,1% раствора дексаметазона («Макситрол») б) растворы нестероидных противовоспалительных средств (3 – 4 раз в сутки): 0,1% раствор диклофенака натрия, наклоф, диклоф, индоколлир; в) растворы антисептиков, антибиотиков и сульфанилам (3 раза в сутки): витабакт 0,05%, 0,1% раствора мирамистина, 10 – 20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина
2) Закладывание антимикробных мазей в конъюнктивальный мешок в течение 2 – 3 недель на ночь:	- 1% тетрациклиновую мазь, - 1% эритромициновую мазь; - мазь, содержащую хлорамфеникол/коли стиметат/ролитетрациклин мазь (колбиоцин)
3) Системная терапия: НПВП и антибактериальные средства (в течение 7 – 10 суток)	- антибиотики широкого спектра действия - бактериостатические (сульфаниламидные) препараты - бактерицидные препараты
4) При анаэробной инфекции в течение 5 – 10 суток	- метронидазол по 500 мг каждые 8 – 12 ч.
5) При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно в течение 1 – 3 суток	- 200 – 400 мл гемодеза, - 200 – 400 мл 5% раствора глюкозы с 2,0г аскорбиновой кислоты
6) Десенсибилизирующая терапия в течение 5-ти суток чередуют внутривенное введение	- 10 мл 10% раствора хлорида кальция и - 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина
7) После вскрытия абсцесса устанавливают дренажи	с 10% раствором хлорида натрия
8) В течение 3-7 дней рану промывают растворами антисептиков	- 1% раствором диоксидина, - фурацилина 1:5000, - 3% раствором перекиси водорода
9) После очищения раны в течение 5—7 сут 3—4 раза в сутки эту зону смазывают препаратами улучшающими регенераторные процессы	- метилурациловая 5—10% мазь, - метилурацил/хлорамфеникол (левомиколь)

ЛЕКЦИЯ 2.8. Заболевания слёзоотводящего аппарата

Сужение слёзной точки - одна из наиболее частых причин упорного слёзотечения. Основное значение в развитии заболевания имеет длительное воздействие вредных внешних факторов (холод, ветер, пыль, дым, пары химических веществ и т.д.). Пациенты предъявляют жалобы на упорное слезотечение, которое усиливается при воздействии холода и ветра. При осмотре обнаруживают, что диаметр просвета слёзной точки менее 0,25мм.

Расширение слёзной точки проводят с помощью многократного введения конического зонда. При неэффективности процедуры проводят хирургическое вмешательство.

 

Выворот слёзной точки возникает при вывороте века. Пациенты предъявляют жалобы на упорное слезотечение. При осмотре слезная точка не погружена в слезное озерцо, а обращена кнаружи. Лечение только хирургическое.

Рис. 41. Выворот слёзной точки

 

Каналикулит – воспаление слезных канальцев; возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителями могут быть гноеродные бактерии, патогенные грибы (аспергиллы, пенициллы, трихофитоны, актиномицеты) и вирусы (вирус простого герпеса). Хронический каналикулит возникает при недостаточной антибактериальной терапии острого воспаления слезных канальцев и конъюнктивы. Причиной хронического воспаления слезных канальцев могут быть туберкулез, сифилис и хламидийные поражения при трахоме.

Клинические картина. Больные жалуются на слезостояние и слезотечение. Кожа в области канальцев отёчна, гиперемирована, болезненна при надавливании. Слёзные точки расширены, гиперемированы и отечны. При надавливании появляется слизисто-гнойное или крошковидное (при грибковой этиологии) отделяемое. Лечение. Содержимое слезных каналь-

Рис. 42. Каналикулит

цев удаляют путём надавливания с последующим промыванием конъюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000 3-4 раза в сутки, раствором перманганата калия 1:5000 3-4 раза в сутки. В тяжёлых случаях рассекают слёзный каналец и удаляют содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1-2% спиртовым раствором йода.

Табл. 4. Клинические рекомендации

Инфекционный фактор	Медикаментозные препараты
1) При бактериальной инфекции в конъюнктивальный мешок	а) закапывают в течение первых нескольких дней каждые 2 – 4 ч, а по мере стихания воспалительного процесса 3 – 6 раза в сутки 7-14 дней растворы антибиотиков (фторхинолоны), сульфаниламидов, антисептиков; б) на ночь в конъюнктивальный мешок закладывают антибактериальные мази
2) При микозном каналикулите в конъюнктивальную полость	а) 3 – 6 раза в сутки закапывают: - раствор амфотерицина В 3-8 мг\мл (амбизом – лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 50 мг), - раствор нистатина концентрации 50 000 ЕД/мл б) на ночь закладывают мази, содержащие противогрибковые препараты, которые изготовляют extemporae: - мазь содержащая нистатин в концентрации 100 000 ЕД/мл
3) При вирусных каналикулитах в конъюнктивальный мешок	а) закапывают растворы антиметаболитов в сочетании с растворами интерферона и интерфероногенов: - 0,1% раствора иоддезоксиуридина (ИДУ) 6-8 раз в сутки (Офтан-ИДУ) в сочетании с раствором интерферона (4000 ЕД/мл), - раствор полудана (50 ЕД/мл) 3-4 раза в сутки, - 0,07% раствор парааминобензойной кислоты («Актипол») – каждые 2 часа; б) в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сутки закладывают противовирусные препараты: - ацикловир мазь 3% («Зовиракс»), - оксалиновая мазь 0,25%, - флореналевая мазь 0,5%, - теброфеновая мазь 0,5%.

 

Дакриоцистит – воспаление слёзного мешка; встречается у 2-7% больных с заболеваниями слезных органов. У женщин дакриоцистит возникает в 6—10 раз чаще, чем у мужчин.

Классификация. Дакриоцистит протекает в следующих формах:

а) острой

б) хронической: простой, эктатический катаральный, эмпиема слёзного мешка, флегмона слёзного мешка, стенозирующий дакриоцистит;

в) дакриоцистит новорожденных: простой, эктатический катаральный, гнойный, флегмонозный.

Острый дакриоцистит может быть самостоятельной клинической формой, но чаще возникает на фоне хронического дакриоцистита и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. При вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слёзного мешка.

Дакриоцистит возникает вследствие стеноза носослёзного канала и застоя слезы в слезном мешке. Нарушение оттока слезы способствует развитию патогенной флоры (чаще стафилококковой или стрептококковой) в слёзном мешке. Причиной затруднения оттока слезы является воспаление слизистой оболочки носослезного канала, которое чаще всего переходит со слизистой оболочки носа. Дакриоцистит у новорожденных возникает вследствие атрезии выходного отверстия носослезного протока.

По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, хламидийный, паразитарный, посттравматический дакриоцистит.

Рис. 43. Дакриоцистит

Клиническая картина. При остром дакриоцистите больные предъявляют жалобы на слезотечение, покраснение, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глазной щели. При осмотре и пальпации области слезного мешка, прилегающих участков носа и щеки, ткани отечны, гиперемированы, плотные на ощупь, болезненны. При выраженном отеке век глазная щель сужена. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка

из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба сначала положительна, затем канальцевая и носовая проба отрицательны. Наблюдаются повышение температуры тела, слабость, головная боль. Через несколько дней инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться.

При дакриоцистите новорожденных из слёзных точек выделяются слизь и гной. Канальцевая проба положительная, носовая – отрицательная. При промывании слёзных путей жидкость в полость носа не проходит. Возможно осложнение по типу флегмонозного острого дакриоцистита.

Рис. 44. Дакриоцистит новорожденных

Лечение острого дакриоцистита проводят в условиях стационара. Внутривенно или внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия по 1—2 г/сут; НПВС вводят внутримышечно. До момента появления флюктуации применяют сухое тепло и УВЧ-терапию.

В конъюнктивальную полость закапывают 0,3% раствор фторхинолонов (ципролоксацина, офлоксацина, ломефлоксадина 6—8 раз в день или сульфаниламидов до 6 раз в день.)

При флюктуации флегмону вскрывают. После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков. По мере очищения раны в течение 5—7 суток эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы (10% метилурациловая мазь, левомиколь), 3—4 раза в сутки. Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

При дакриоцистите новорожденных лечение начинают с толчкообразного массажа сверху вниз области слезного мешка, который проводят 3—4 раза в сутки в течение 10—15 дней, После массажа в конъктивальный мешок закапывают растворы антисептиков.

При отсутствии эффекта в течение 1—2 недель проводят пассивное промывание слезных путей растворами антисептиков.

Если массаж и промывание оказались неэффективными, делают зондирование с помощью боуменовского зонда.

Хронический дакриоцистит лечат хирургическим путём – выполняют дакриоцисториностомию (создание нового пути оттока слезы в среднюю носовую раковину). В послеоперационном периоде назначают внутривенно, внутримышечно и местно, антибиотики, НПВС.

ЛЕКЦИЯ 2.9. Нарушение секреторной функции слёзных желез

Синдром «сухого глаза» - комплекс признаков, обусловленных длительным нарушением стабильности слёзной плёнки. Синдром «сухого глаза» встречается у 45% пациентов, обращающихся с различными жалобами к офтальмологу. С возрастом частота встречаемости синдрома увеличивается.

Синдром «сухого глаза» развивается вследствие воспалительных заболеваний и ожогов конъюнктивы, неполного смыкания глазной щели, дакриоаденита, экстирпации слёзной железы, а также встречается при системных заболеваниях (синдроме Микулича, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, патологическом климаксе, гиповитаминозе A и др.). Кроме того, многие физические и химические экзогенные факторы оказывают неблагоприятное воздействие на секрецию слезы.

Перикорнеальная слёзная плёнка состоит из трёх слоёв: муцинового, слёзной жидкости и поверхностного слоя липидов. Синдром «сухого глаза» развивается в тех случаях, когда нарушается секреция одного или нескольких компонентов слёзной плёнки либо происходит её дестабилизация под влиянием внешних факторов.

Пациенты предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», сухость глаза (в начале заболевания больные жалуются на слезотечение, усиливающее при воздействии внешних факторов), жжение и зуд. У больных наблюдается колебания остроты зрения и зрительной работоспособности в течение дня. При осмотре выявляют покраснение и отёк конъюнктивы, в тяжёлых случаях возможно исчезновение блеска конъюнктивы и роговицы.

Лечение: 1) устраняют этиологический фактор; 2) проводят симптоматическую терапию, которая базируется на замене отсутствующей слёзной жидкости. Препараты «искусственной слезы» закапывают в конъюнктивальный мешок с индивидуальной для каждого больного частотой. На ночь за нижнее веко закладывают гели. При отсутствии эффекта прибегают к хирургическому вмешательству (обтурации слёзных точек).

ЛЕКЦИЯ 2.10. Анатомические особенности строения конъюнктивы

Конъюнктива (tunica conjunctiva) - это эпителиальный покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока. Она выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую, всасывательную и питательную функции.

Выделяют конъюнктиву глазного яблока (покрывает его переднюю поверхность за исключением роговицы), конъюнктиву переходных складок и конъюнктиву век (выстилает заднюю их поверхность).

Субэпителиальная ткань в области переходных складок содержит значительное количество аденоидных элементов и лимфоидных клеток, образующих фолликулы. Другие отделы конъюнктивы в норме фолликулов не имеют. Конъюнктивальный мешок вместе со слёзным озером является как бы промежуточным звеном между слёзной железой и слёзоотводящей системой. В конъюнктиве верхней переходной складки располагаются добавочные слёзные желёзки Краузе и открываются протоки основной слёзной железы. Многослойный цилиндрический эпителий конъюнктивы век выделяет муцин, который в составе слёзной пленки покрывает роговую оболочку и конъюнктиву.

Кровоснабжение конъюнктивы обеспечивается ветвями латеральных и медиальных артерий век, веточками краевых, артерий дуг век, из которых образуются задние конъюнктивальные сосуды, а также ветвями передних ресничных артерий, дающими передние конъюнктивальные сосуды. Отток крови от конъюнктивы происходит по лицевым и передним ресничным венам. В конъюнктиве имеется также развитая сеть лимфатических сосудов, которые в области лимба идут к предушному и поднижнечелюстным лимфатическим узлам.

Иннервируется конъюнктива нервными окончаниями первой и второй ветвей тройничного нерва.

В конъюнктиве чаще всего происходят воспалительные изменения, нередко в ней развиваются также опухолевые, чаще доброкачественные процессы.

ЛЕКЦИЯ 2.11. Заболевания конъюнктивы