Функциональные электрокардиографические пробы

На медицинских пунктах частей функциональные диагностические электрокардиографические пробы дол­жны проводиться прежде всего для разграничения функциональных расстройств сердечно-сосудистой сис­темы и органических поражений сердца. Они могут также применяться для оценки состояния здоровья спортсменов части.

К функциональным пробам с использованном элект­рокардиографии относятся пробы с физической нагруз­кой, ортостатическая проба, медикаментозные пробы с атропина сульфатом, хлоридом калия, обзиданом, нитроглицерина и др.

В условиях медицинского пункта части наиболее це­лесообразно проводить одноступенчатую пробу «степ-тест», которая позволяет достаточно точно дозировать мощность физической нагрузки, не требует сколько-ни­будь сложных дополнительных приборов или устройств, позволяет осуществлять постоянный контроль за состо­янием пациента, легко воспроизводима. Мощность фи­зической нагрузки для пациента подбирается по таб­лице, приведенной в приложении 1, а количество вос­хождений в минуту и высота ступенек для заданной мощности — по таблице, приведенной в приложении 1. Кроме того, мощность физической нагрузки можно рас­считать по формуле

W=H • Р • 1,3,

где W - мощность нагрузки, кгм/мин;

Н - высота ступеньки, м;

Р - масса, кг;

1,3 - фактор пересчета для учета работы, выполня­емой во время спуска со ступеньки.

Сложным остается выбор мощности физической наг­рузки, поэтому более целесообразно нагрузку выполнять в два-три этапа, постепенно увеличивая мощность вплоть до субмаксималыюй, которая определяется по субмаксимальной, точнее 75% максимальной, частоте сердечных сокращений для данного возраста.

Частота сердечных сокращений, которую не следует превышать при проведении теста с физической нагрузкой (примерно 75% максимальной частоты) Возраст, лет Верхняя граница, количество сокращений в минуту 20—29   30—39   40—49   50—59

 

Для здоровых лиц, спортсменов мощность первой ступени нагрузки может быть 600—700 кгм/мин. Затем она может быть увеличена на 25—50%, если не достиг­нута частота сердечных сокращений, соответствующая 75%-ной от максимальной для данного возраста, или не появились какие-либо признаки плохой переносимос­ти нагрузки.

Проба с физической нагрузкой («степ-тест»):

Оснащение. Электрокардиограф, секундомер, набор ступенек различной высоты (20-30-40 см), таблица для определения числа восхождений в минуту для за­данной мощности нагрузки (приложение 1), аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп.

Методика. Исследование проводится натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи, спустя 15-20 мин после полного отдыха в положении лежа. Исход­ная ЭКГ регистрируется в 12 общепринятых отведени­ях и отведениях по Нэбу лежа; непосредственно перед началом восхождения на ступеньку ЭКГ по Нэбу реги­стрируется вновь. Одновременно с регистрацией ЭКГ подсчитывается частота сердечных сокращений и измеряется артери­альное давление по Короткову. Далее пациенту пред­лагается начать восхождение по ступеньке с частотой, необходимой для обеспечения заданной мощности, сле­дя за ритмом движения по секундомеру. Каждое вос­хождение и каждый спуск со ступеньки должны закан­чиваться приставлением ног вместе. Электрокардио­грамма в отведениях по Нэбу регистрируется в течение последних 10 с каждой минуты нагрузки, не прекращая движения, одновременно измеряется артериальное дав­ление и подсчитывается частота сердечных сокращений в минуту. Длительность выполнения нагрузки обычно составляет 5 мин. Сразу после прекращения нагрузки вновь регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление и определяется частота сердечных сокраще­ний; эти же исследования повторяют в конце 1, 2 и 3-й минут отдыха. Далее пациент принимает горизонталь­ное положение, а запись ЭКГ производится в 12 обще­принятых отведениях и в отведениях по Нэбу на 5-й и 10-й минутах. После отдыха пациента в течение 5 или 10 мин при отсутствии патологических изменений ЭКГ или иных признаков плохой переносимости нагрузки, также если частота сердечных сокращений не достигла 75% максимальной для данного возраста, проба может быть продолжена с большей мощностью, т. е. проведен следующая ступень физической нагрузки.

Проба рассматривается положительной, если зареги­стрированы:

а) снижение сегмента ST по ишемическому типу, т. е. горизонтальное, косонисходящее или корытообраз­ное на 1 мм или более ниже изолинии;

б) единичные частые экстрасистолы (4 и более на 40 синусовых сокращений);

в) групповые экстрасистолы;

г) пароксизмальные формы нарушения сердечного ритма;

д) ухудшение внутрижелудочковой или атриовент­рикулярной проводимости;

е) чрезмерное повышение артериального давления (более 220/100 мм рт. ст.);

ж) снижение артериального давления при сравнении с исходным на 20—25%;

з) появление приступа стенокардии.

При выполнении проб с физической нагрузкой дол­жно быть обеспечено оказание неотложной помощи при возможных осложнениях. В кабинете должен быть на­бор медикаментов в ампулах, включающих кардиотонические средства, сердечные гликозиды, препараты антиаритмического действия, средства, снижающие артери­альное давление, а также нитроглицерин и валидол в таблетках. Кабинет должен быть обеспечен кислородом.

Ортостатическая проба

В условиях медицинского пункта части ортостатиче­ская электрокардиографическая проба выполняется преимущественно для выявления сосудистой неустойчи­вости.

Оснащение. Электрокардиограф, секундомер, аппа­рат для измерения артериального давления, фонендо­скоп.

Методика. Исходная ЭКГ в 12 общепринятых отве­дениях регистрируется спустя 15—20 мин после полного отдыха пациента в положении лежа, одновременно из­меряется артериальное давление по Короткову и под­считывается частота сердечных сокращений. Затем испытуемый самостоятельно принимает вертикальное по­ложение. ЭКГ в 12 отведениях, подсчет частоты сердеч­ных сокращений и измерение артериального давления проводятся сразу после вставания, далее на 5, 10, 15-й минутах в положении стоя. После этого испытуемый вновь принимает горизонтальное положение. Исследо­вание в том же объеме проводят на 1-й и 5-й минутах отдыха в положении лежа.

Оценка. У здоровых лиц ЭКГ при ортостатической пробе существенно не изменяется или отмечается увели­чение R III, возникающее сразу после смены положения тела из горизонтального в вертикальное, частота сер­дечных сокращений увеличивается на 10-20 сокраще­ний в минуту, у вегетативно лабильных лиц – даже до 40. Систолическое артериальное давление снижается на 10—15 мм рт. ст., а диастолическое увеличивается на 5—8 мм рт. ст. При патологической реакции наблюда­ется смещение сегмента SТ ниже изолинии; появля­ется двухфазный или отрицательный Т, значительно снижается систолическое и диастолическое артериаль­ное давление, частота сердечных сокращений увеличива­ется к концу пробы. Перечисленные изменения обуслов­лены ортостатическими возмущениями и нарушением регуляции коронарного кровообращения, а также недо­статочной регуляцией сосудистого тонуса большого кру­га кровообращения.

 

Проба с атропина сульфатом

Эта проба показана в качестве дифференциально-диагностической для уточнения возможных причин на­рушения внутрисердечной проводимости и сердечного ритма. Как известно, атропина сульфат улучшает атриовентрикулярное проведение, снимает ваготонические реакции и в известной мере способствует разграничению функциональных и органических причин, лежащих в ос­нове тех или иных нарушений проводимости или сердеч­ного ритма.

Методика. После 15—20-минутного отдыха испытуе­мого лежа на кушетке регистрируется ЭКГ в 12 обще­принятых отведениях, после чего подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. ЭКГ пов­торно регистрируется на 15, 30, 45, 60, 90-й минутах после введения атропина сульфата.

Оценка. Восстановление нормальной атриовентрику­лярной проводимости или исчезновение экстрасистол по- еле введения атропина сульфата свидетельствует о пре­имущественно функциональном характере имеющихся нарушений; стабильность или даже ухудшение имев­шихся до введения атропина сульфата изменений на ЭКГ более характерны для органических изменений, приведших к нарушению проводимости или сердечного ритма.

Проба с хлоридом калия

Эта проба назначается для дифференциации орга­нических и функциональных изменений сердечной мыш­цы, которые вызвали нарушения процесса реполяриза­ции миокарда в форме инверсии зубца Т.

Методика. Утром натощак (как исключение, допус­кается проведение пробы спустя 3-4 ч после приема пищи) записывается ЭКГ в 12 отведениях, после чего пациент принимает 6-8 г хлорида калия, растворенно­го в 3/4 стакана кипяченой воды или некрепкого чая. Спустя 60 мин после приема хлорида калия вновь ре­гистрируется ЭКГ в 12 отведениях.

Оценка. У больных с органическими изменениями миокарда (коронарогенным или миокардитическим кар­диосклерозом, выраженной гипертрофией миокарда и др.) на ЭКГ не происходит существенных изменений процесса реполяризации миокарда. У больных с функ­циональными нарушениями миокарда после приема хлорида калия происходит полное или частичное восста­новление электрокардиограммы — проба считается по­ложительной. Положительная электрокардиографичес­кая проба с хлоридом калия приведена на рис. 46.

Проба с хлоридом калия противопоказана при за­болеваниях желудка, кишечника и почек.

 

Проба с анаприлином (обзиданом)

Применяется для дифференциальной диагностики изменений сегмента ST, связанных с вегетативными нарушениями, от органических, возникающих в результате нарушения коронарного кровообращения у больных ИБС.

Показания. Тахикардия, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST в состоянии покоя.

Противопоказания. АВ-блокада, уширение комплекса QRS > 0,11с, выраженная брадикардия, наличие клинических признаков сердечной недостаточности, указания в анамнезе на бронхиальную астму. Проба с обзиданом не показана также при неизмененной ЭКГ покоя.

Методика проведении. ЭКГ записывается до приема обзидана, через 1 и 1,5 ч после приема 40 мг обзидана. При органических поражениях ЭКГ не изменяется по сравнению с исходной. При функциональных причинах ЭКГ-изменений отме­чается заметное восстановление сегмента ST и зубца Т.

 

Проба с нитроглицерином

Применяется для подтверждения истинно ишемической природы выяв­ленных, в том числе и во время пробы с ФН, изменений сегмента ST и зубца Т.Оценивается ЭКГ покоя, измененная ЭКГ, зарегистрированная до приема нитро­глицерина, а затем непосредственно после приема и через 5-10 и 15 мин. У боль­ных ИБС с нормальной ЭКГ покоя, как правило, наблюдается нормализация сег­мента ST и зубца Т, что свидетельствует о восстановлении коронарного крово­тока, тогда как сохранение изменений на ЭКГ говорит о некоронарной их причине. Отсутствие динамики ЭКГ на нитроглицерин у больных стенокардией с исходно измененной ЭКГ (естественно, речь не идет об очаговых/рубцовых изменениях миокарда) указывает на выраженные атеросклеротические изменения коронар­ных артерий. Может наблюдаться усугубление изменений сегмента ST и зубца Тпод влиянием нитроглицерина, что свидетельствует об ухудшении коронарного кровообращения. Особо ценно применять пробу с нитроглицерином во время теста с ФН.