Электрокардиограмма при нарушении сердечного ритма

 

Аритмия - это любые нарушения ритма сердца, проявляющиеся изменением часто­ты и регулярности сердечных сокращений, изменением локализации источника во­дителя ритма, нарушением связи между возбуждением предсердий и желудочков.

 

АРИТМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

 

I. Нарушение автоматизма СА-узла

1. Синусовая тахикардия

- частота синусовых импульсов > 90 в мин.

- уменьшение продолжительности интервала Р-Р по сравнению с нормальными ве­личинами;

-наличие зубца Р синусового происхождения перед комплексом QRS.

 

2. Синусовая брадикардия

- частота синусовых импульсов < 60 в мин;

- увеличение интервала Р-Р;

- наличие зубца Р синусового происхождения перед комплексом QRS;

- увеличение интервала PQ до 0,20 - 0,21 с (непостоянно);

- возможен небольшой подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии (сегмент ST вогнут) в сочетании с высокими положительными зубцами Т.

 

3. Синусовая аритмия

- неправильный синусовый ритм с колебанием продолжи­тельности интервалов Р-Р, превышающим 0,15 с и связанный с фазами дыхания;

- наличие зубца Р синусового происхождения перед комплексом QRS;

- колебания продолжительности интервалов Р-Р (разница > 0,15 с).

 

4. Синдром слабости синусового узла

- стойкая синусовая брадикардия

- периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов;

- наличие СА-блокады;

- синдром тахи-бради.

 

II. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. Медленные (замещающие, выскальзывающие) импульсы и ритмы - это импульсы не­синусового происхождения, возникающие в центрах автоматизма II и III порядков (предсердиях, A-В соединении, миокарде желудочков).

Причинами появления замещающих импульсов и ритмов могут быть: остановка синусового узла; С-A блокада; полная A-В блокада; A-В блокада II степени II типа; субтотальная A-В блокада II степени.

Выскальзывающие импульсы могут появиться после предсердных экстрасистол, вы­зывающих угнетение синусового узла, а также после желудочковых экстрасистол в длинной постэкстрасистолической паузе.

 

1.1. ЭКГ-признаки предсердных замещающих импульсов и ритмов:

- частота ритма от 45 до 60 в мин;

- узкий (суправентрикулярный) комплекс QRS;

- наличие несинусового зубца Р перед комплексом QRS - интервал PQ может быть нормальным или несколько укороченным.

В зависимости от формы и полярности зубца Р выделяют предсердные, нижнепред­сердные и левопредсердные импульсы и ритмы. При предсердных ритмах наблюдается несинусовый зубец Р перед комплексом QRS, положительный в II, III, aVF отведениях. При нижнепредсердных ритмах зубец Р в II, III, aVF отрицательный. При левопредсердных - зубец Р отрицательный в I, II, III, aVF, V5, V6 отведениях. Интервал PQ может быть нормальным или несколько укороченным.

 

1.2. ЭКГ-признаки выскальзывающих импульсов и ритмов из A-В соединения:

- частота ритма в пределах 35 - 40 в мин.;

- комплекс QRS суправентрикулярного вида и нормальной продолжительности;

- отсутствие зубца Р перед комплексом QRS свидетельствует о выскальзывающих импульсах и ритмах с одновременным возбуждением предсердий и желудочков;

- наличие отрицательного зубца Р после комплекса QRS во И, III, aVF-отведениях говорит о выскальзывающих комплексах и ритмах из A-В соединения с предшест­вующим возбуждением желудочков и ретроградным возбуждением предсердий.

 

1.3. ЭКГ-признаки идиовентрикулярных импульсов и ритмов:

- частота ритма 20 - 35;

- уширенные (продолжительность > 0,12 с), деформированные с дискордантностью начальной и конечной части комплексы QRS (аберрантные комплексы);

- отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.

 

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия) неприступообразное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения, желудочков.

- неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту;

- правильный желудочковый ритм;

- наличие в каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаков несинусового (предсердного, АВ или желудочкового) водителя ритма.

 

3. Миграция водителя ритма - смещение водителя ритма от си- нусового узла к атриовентрикулярному соединению и обратно.

- наличие зубцов Р перед комплексом QRS, отличающихся друг от друга полярнос­тью и формой, или отсутствие зубца Р, если импульс возникает в A-В соединении;

- разные по продолжительности интервалы PQ и Р-Р;

- суправентрикулярный комплекс QRS.

 

 

III. Эктопические циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма.

 

1. Экстрасистолия

Экстрасистола - это преждевременное внеочередное по отношению к основному ритму возбуждение сердца, обусловленное механизмом re-entry или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран.

В зависимости от ряда параметров экстрасистолы подразделяют:

По месту возникновения - предсердные, из A-В соединения и желудочковые.

По плотности - одиночные и парные.

Экстрасистолы могут быть монотонными, исходящими из одного источника, или по-литопными, исходящими из разных эктопических очагов.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми комплексами называется аллоритмией. Возникновение экстрасистол после каждого синусово­го комплекса носит название бигеминии, а после каждых двух синусовых циклов тригеминии. При регистрации от трёх до шести следующих друг за другом экстра­систол говорят о «пробежках» предсердной или желудочковой тахикардии.

К характеристикам экстрасистолы относят предэктопический интервал, или интер­вал сцепления, и постэкстрасистолическую паузу. Интервал сцепления - это время от начала синусового комплекса до начала экстрасистолического. Постэкстрасистолическая (компенсаторная) пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего синусового комплекса. Компенсаторная пауза может быть полной и неполной. При полной компенсаторной паузе суммарное время интервала сцепления и постэкс- трасистолической паузы равно двум интервалам RR, при неполной компенсаторной паузе эта сумма меньше двух интервалов RR.

 

1.1. Предсердные экстрасистолы

Выделяют предсердные, нижнепредсердные и левопредсердные экстрасистолы, ко­торые отличаются друг от друга формой и полярностью зубца Р:

- при предсердных экстрасистолах зубец Р несинусовый, положительный во И, III aVF отведениях;

- при нижнепредсердных экстрасистолах зубец Р отрицателен во II, III, aVF отве­дениях;

- при левопредсердных - зубец Р отрицателен в I, И, III, aVF отведениях и типа «щит и меч» в отведении VI.

Для всех предсердных экстрасистол свойственно:

- наличие суправентрикулярного экстрасистолического комплекса QRS нормальной продолжительности;

- неполная компенсаторная пауза.

 

 

1.2. Экстрасистолы из A-В соединения:

- узкий, суправентрикулярный комплекс QRS экстрасистолы;

- отсутствие зубца Р перед комплексом QRS и после него указывает на экстрасис­толу из A-В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудоч­ков;

- наличие зубца Р после комплекса QRS, отрицательного во II, III, aVF отведениях, свидетельствует об экстрасистолии из A-В соединения с предшествующим воз­буждением желудочков и ретроградным возбуждением предсердий;

- полная или неполная компенсаторная пауза.

 

1.3. Желудочковые экстрасистолы:

- преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса;

- уширенный (> 0,12 с), деформированный внеочередной комплекс QRS с дискордантностью начальной и конечной части;

- отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;

- полная компенсаторная пауза.

 

 

2. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечного сокращения до 140-25- в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.

В основе развития пароксизмальной тахикардии по современным представлениям лежат 3 основных механизма: механизм re - entry; анормальный автоматизм; увеличение мембранных постпотенциалов в разные фазы диастолы.

По длительности приступа пароксизмальные тахикардии делятся на:

а) неустойчивые, длительностью < 30 с;

б) устойчивые, длительностью > 30 с.

 

2.1. Предсердная пароксизмальная тахикардия

- частота от 140 до 250 импульсов в мин;

- наличие несинусового зубца Р перед каждым комплексом QRS;

- комплекс QRS наджелудочкового вида.

 

 

2.2. A-В пароксизмальные тахикардии

- частота 140-220 в мин;

- узкий комплекс QRS наджелудочкового вида;

- зубец Р либо отсутствует, либо следует за комплексом QRS, отрицательный во II, III, aVF отведениях;

- интервалы R-R строго одинаковы.

 

2.3. Желудочковые пароксизмальные тахикардии

- частота от 140 до 220 импульсов в мин;

- комплексы QRS уширены (>0,12 с), деформированы с дискордантностью начальной и конечной части;

- наличие полной АВ-диссоциации, т.е. полного разобщения частоты ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).

 

3. Трепетание предсердий

Трепетание предсердий - регулярный эктопический предсердный ритм с частотой от 230 до 430 в 1 мин.

- отсутствие зубца Р;

- наличие волн трепетания F, имеющих характерную пилообразную форму, с частотой до 200-400 в минуту;

- нормальные неизмененные желудочковые комплексы.

- интервалы R-R могут быть одинаковыми (регулярная форма трепетания 2:1, 3:1, и т.д.) и разными (нерегулярная форма трепетания) в связи с изменением степени выраженности A-В блокады.

 

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий

Фибрилляция (мерцание) предсердий - «хаотический» предсердный ритм с частотой от 350 до 700 импульсов в минуту и отсутствием единого сокращения предсердий.

- отсутствие зубца Р во всех отведениях;

- наличие волн фибрилляции (f), имеющих разную форму, амплитуду и направление;

- разные по продолжительности интервалы RR;

- комплекс QRS узкий, возможна электрическая альтернация.

В зависимости от амплитуды волн выделяют крупноволновую и мелковолновую формы фибрилляции предсердий. При мелковолновой форме амплитуда волн < 0,5 мм (соответствует частоте 500 - 600 волн в мин), при крупноволновой форме ампли­туда > 0, 5 мм (соответствует частоте 350 - 450 волн в мин).

В зависимости от частоты сокращений желудочков выделяют нормосистолическую (частота от 60 до 90 уд. в мин), брадисистолическую (частота < 60 уд. в мин) и тахи- систолическую (частота > 90 в мин) форму мерцания предсердий.

 

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

5.1. Трепетание желудочков- частая и регулярная деятельность желудочков.

- наличие синусоидальной кривой с частотой 220 - 400 в мин;

- отсутствие зубцов Р и Т;

- отсутствие изоэлектрической линии.

 

5.2. Фибрилляция желудочков - нерегулярная деятельность желудочков, сопровож­дающаяся сокращением отдельных мышечных волокон с частотой от 400 до 600 в минуту и характеризуется полной хаотичностью и отсутствием систолы.

- наличие волн разной амплитуды, направления и формы;

- отсутствие зубцов Р, зубцов Т, изоэлектрической линии.

 

IV. АНОМАЛИИ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

Синдромы преждевременного возбуждения (предвозбуждения0 желудочков

В основе этих синдромов лежит наличие дополнительных аномальных путей прове­дения между предсердиями и желудочками, С-A узлом и A-В узлом, между A-В узлом и миокардом желудочков и т.д.

 

1. Си ндром Вольфа - Паркинсона - Уайта

WPW-синдром обусловлен наличием дополнительного пути проведения - пучка Кента между предсердиями и желудочками. В результате этого часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно импульсом, проведенным по этому пути.

Преждевременное возбуждение желудочков на ЭКГ проявляется волной дельта (Д). В зависимости от направления волны Д в правых грудных отведениях выделяют тип А (волна направлена вверх) и тип В (волна направлена вниз) синдром WPW.

- короткий интервал PQ (< 0,12 с у взрослых и < 0,09 с у детей);

- уширение комплекса QRS за счет волны Д (до 0,11 - 0,12 с и более);

- вторичные нарушения процессов реполяризации: сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к направлению волны Д.

WPW-синдром может быть постоянным, преходящим, латентным.

На фоне WPW-синдрома возможно возникновение А-В пароксизмальной тахикар­дии и фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному пути.

 

2. Синдром укороченного интервала PQ

Синдромы CLC (Клерка-Леви-Критеско) или LGL (Лауна-Ганонга-Левине).

В основе этого синдрома лежит наличие пути проведения между синусовым узлом или миокардом предсердий и нижней частью A-В узла или стволом пучка Гиса, в связи с чем отсутствует деформация комплекса QRS.

- интервал PQ < 0,12 с;

- комплекс QRS узкий, волна Д (и вторичные нарушения процессов реполяризации отсутствуют.