Общие принципы патогенетической терапии

Главным способом ликвидации одонтогенного воспалитель­ного процесса служит санация первичного очага инфекции. В од­них случаях, это консервативное воздействие, в других — хирур­гическое: удаление пульпы, части зуба или всего зуба, а при рас­пространенной инфекции, по показаниям, — адекватные нозо­логической форме хирургические мероприятия.

Вопрос о сохранении или удалении зуба — источника ин­фекции до настоящего времени остается дискуссионным. Боль-

шинство исследователей считает оправданным немедленное уда­ление «причинного» зуба. Другие — за индивидуальное решение этого вопроса.

Большинство специалистов полагают, что сохранению под­лежат постоянные однокорневые сформированные зубы при ус­ловии немедленного пломбирования корневого канала на всем протяжении и осуществления по мере стихания воспаления опе­рации резекции верхушки корня. Для многокорневых зубов в на­стоящее время разработаны различные варианты консервативно-хирургического лечения, которые позволяют сохранить зуб или его часть, в дальнейшем реставрируемую.

Для практической стоматологии детского возраста важен вопрос о сохранении или удалении временных зубов с различ­ными патологическими процессами.

Все дети с одонтогенными воспалительными заболевания­ми должны получать комплексное лечение. Хирургический спо­соб лечения больных с острыми нагноительными процессами остается незыблемым и в наше время для большинства воспали­тельных заболеваний. Многовековая история лечения гнойньгх ран выработала общее, основополагающее правило — широкое вскры­тие очага, всех карманов и затеков, по возможности полное ис­сечение некротизированных тканей; эффективное дренирование гнойного очага; раннее закрытие раны с целью создания благо­приятных условий для ее заживления. Это остается принципом, неизменным даже при условии использования антибиотиков и других современных лекарственных средств. Как неотложное ме­роприятие проводят хирургическое дренирование инфекционно­го очага (удаление зуба — источника инфекции, проведение внут­ри- и внеротовых разрезов околочелюстных мягких тканей по поводу абсцессов и флегмон, остеоперфорация и внутрикостное промывание воспалительного очага при одонтогенном остеомие­лите, удаление секвестров и погибших зачатков при хроническом остеомиелите).

При проведении комплексной терапии следует исходить из индивидуальных особенностей ребенка и видоизменять лечение в зависимости от степени выраженности общих и местньк прояв­лений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид возбудителя, его устойчивость к антибиотикам, общее со­стояние больного и его возраст, характер местного процесса, его локализацию и стадию развития.

Обширные и фундаментальные материалы литературы пос­ледних 20 лет говорят о том, что антибиотики стали менее эф­фективны. Упорство и тяжесть течения гнойной хирургической инфекции, безуспешность проводимой терапии на современном этапе обусловлена в ряде случаев появлением антибиотикоустой-чивьгх штаммов стафилококка, ослаблением антигенного воздей­ствия и торможением процессов иммуногенеза

По данным Tenover (1996), в развитии и распространении резистентности к антбиотикам играют роль три фактора, мутации в генах, что приводит к расширению спектра резистентности, передача генов резистентности от одних микроорганизмов к дру­гим и усиление селективного давления условий среды в больни­цах и за их пределами, что активизирует процесс развития рези­стентности микроорганизмов.

Общие лечебные мероприятия осуществляют для борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также коррекции нарушений в системе неспецифической и иммунологической резистентности. В комплекс общих лечебных мероприятий входит симптоматичес­кая терапия (борьба с болью, сопутствующими функциональны­ми нарушениями органов и систем).

Антибактериальную терапию острого гнойного воспалитель­ного процесса следует проводить с учетом особенностей инфек­ции в челюстно-лицевой области и разделением антибактериаль­ных химиопрепаратов на группы для наиболее частого примене­ния (препараты выбора), для тяжелых случаев и резервную. Этот принцип деления может быть использован для формирования структуры и резерва антибактериальных препаратов.

Способы применения антибактериальных препаратов при гнойной инфекции в челюстно-лицевой области различны. Одна­ко практически всегда используют местное лечение в виде раство­ров для кратковременного, фракционного или длительного про­мывания гнойной раны (фурациллин, хлоргексидин, диоксидин, перекись водорода, перманганат калия и др.), мазей на водора­створимой основе («Диоксиколь», «Левосин», «Левомеколь», 5 % диоксидиновая, йодопироновая мази, 10 % мазь мафенида ацета­та и др.), комплексных препаратов для местного лечения («Лизо-сорб», «Теральгим», «Альгимаф») Местное воздействие всегда со­четается с общей антибактериальной терапией.

Один из важнейших принципов антибактериальной терапии заключается в проведении ее по строгим показаниям, на основе

точного диагноза и знания этиологического фактора заболевания (этиотропная терапия). Кроме того, необходимо учитывать рас­пределение препаратов в органах и тканях, «эффект накопления», совместимость с другими антибактериальными препаратами и лекарственными средствами, используемыми в схеме лечения.

Рациональный подход к антимикробной терапии основыва­ется на выделении, идентификации и определении чувствитель­ности микроорганизмов к препаратам. Чем выше чувствительность, тем эффективнее лечение.

В настоящее время разработано большое количество мето­дов для определения чувствительности микрофлоры к антибио­тикам. Кроме традиционных методов (диффузии в агар с исполь­зованием бумажных дисков, пропитанных антибиотиком; разве­дения в плотной питательной среде; серийных разведении в жид­кой питательной среде), используют так называемые «ускорен­ные» варианты (кассетный микрометод; ускоренный метод в по­лужидкой среде; автоматизированные методы). Однако все они обладают определенными недостатками. Традиционные методы не позволяют в течение короткого времени определять чувстви­тельность к антибиотикам облигатных анаэробов, так как для их культивирования необходимо не менее 7 сут. Учитывая преобла­дание именно этих возбудителей в сочетании со стафилококками в гнойных очагах челюстно-лицевой области, практическая цен­ность традиционных методов значительно снижается.

Ускоренные методы позволяют сократить сроки определе­ния чувствительности облигатных неспорообразующих анаэробов к антибиотикам до 1—3 сут, однако требуют специального обо­рудования и техники анаэробного культивирования. Поэтому в практической медицине (особенно на уровне поликлинического звена) не всегда возможно определение антибиотикочувствитель-ности. В связи с этим для правильного назначения антибактери­альных препаратов необходимо учитывать этиологический фак­тор (преобладание в ассоциациях облигатных анаэробных меха­низмов) и назначать препараты, к которым наиболее чувстви­тельны эти бактерии (используя аннотации к препаратам, специ­альные таблицы чувствительности).

До результатов антибиотикограммы назначают препараты широкого спектра действия — пенициллин, линкомицин, кеф-зол, ампицилин, гентамицин, оксацилин, ампиокс-натрий, эрит-ромицин, нетромицин, цефазолин, цефалексин.

Основные принципы классического применения антибио­тиков, сформулированные Флеммингом, не потеряли значимос­ти и в наши дни.

1. Выбор антибиотика в соответствии с чувствительностью микроорганизма.

2. Высокая концентрация антибиотика в крови и очаге вос­паления.

3. Проведение лечения до полного подавления инфекции. Малые дозы антибиотиков приводят к привыканию.

Все сказанное требует от врача умелого, правильного и диф­ференцированного подхода к назначению антибиотиков. Близким к идеалу является назначение антибиотика, соответствующего антибиотикограмме.

Антибиотики предпочтительнее комбинировать с синергис-тами. Необходимо не только добиваться клинического эффекта, но и предотвращать быстрое развитие резистентной флоры. Пос­ле проведения теста на чувствительность начинают лечение анти­биотиком, соответствующим антибиотикограмме.

В отношении анаэробных микроорганизмов наиболее эф­фективны макролиды, тетрациклин, полусинтетические пени-циллины, левомицетин, клиндамицин, некоторые цефалоспо- рины, а также доксициклин, фузидин, флоримицин, ниглазол. Причем, чувствительность к данным препаратам выражена сильнее у грамотрицатеяьных строгих анаэробов: бактероидов, фузобактерий, вейлонелл. Грамположительные анаэробы, кокки (особенно пептококки) отличаются большим количеством рези- стентных штаммов.

Факультативно-анаэробные бактерии проявляют избиратель­ную чувствительность. Стафилококки подвержены воздействию оксациллина, азлоциллина, гентамицина, фосфомицина, неко­торых цефалоспоринов, эритромщина, тетрациклина, доксицик-лина, ристомицина, флоримицина, левомицетина и резистент-ны к наиболее часто применяемым пенициллинам, олеандоми-цину, сульфаниламидам. Меньшее количество резистентных штам­мов у стрептококков — они более чувствительны к сульфанила­мидам, пенициллинам и другим антибактериальным препаратам.

Как было сказано выше, определение чувствительности вы­деленных штаммов к антибиотикам является оптимальным вари­антом, так как у разных штаммов одного вида она может варьи­ровать, однако в практических условиях это не всегда реально.

Поэтому лабораторные тесты на чувствительность к антибакте­риальным препаратам проводят в следующих случаях.

1. Наблюдается тенденция к септическому течению заболе­вания.

2. Выделенный микроорганизм относится к виду, который часто бывает резистентным к химиопрепаратам.

3. Послеоперационный период, несмотря на проводимую химиотерапию, приобретает затяжное течение.

4. Заболевание носит рецидивирующий характер.

5. Лечение остеомиелитов одонтогенного и неодонтогенного происхождения.

После определения чувствительности данного штамма про­водят окончательную коррекцию антибактериальной терапии.

Кроме того, тактика антибактериальной терапии имеет оп­ределенную специфику при разных формах гнойно-воспалитель­ных заболеваний в челюстно-лицевой области и шеи.

При неодонтогенных заболеваниях (фурункулах, нагноив­шихся эпидермоидньгх, врожденных кистах, ранах травматичес­кого происхождения, не сообщающихся с полостью рта и др.) к препаратам выбора относят оксациллин, эритромицин, тетрацик­лин; в тяжелых случаях (при угрозе осложнений) — азлоциллин, гентамицин, левомицетин; препаратами резерва являются цефу-роксим, фосфомицин, доксициклин.

При одонтогенных воспалительных заболеваниях (абсцеди-рующий лимфаденит, аденофлегмона, флегмона) в связи с пре­обладанием анаэробной и смешанной флоры препаратами выбо­ра служат: полусинтетические пенициллины (ампициллин, кар-бенициллин, ампиокс), стрептомицин, эритромицин, олеандо-мицин, тетрациклин, нитазол, метронидазол, фурагин, фурозо-лидон; в тяжелых случаях — азлоциллин, гентамицин, клинда-мицин, левомицетин, метрогил, диоксидин, грамицидин; пре­параты резерва включают: рифампицин, фосфомицин, цефурок-сим, цефотаксим, доксициклин, флоримицин, фурагин К.

При остеомиелите следует отдавать предпочтение препаратам остеотропного действия (фузидин натрия, линкомицин); в тяжелых случаях — ристамицину и рифампицину. При этом надо учитывать, что ряд препаратов при благоприятном течении больные могут при­нимать внутрь, а при тяжелом течении — парентерально.

Необходимо подчеркнуть опасность комбинаций с антибио­тиками, вызывающими ототоксическое и нефротоксическое дей­

ствие (стрептомицин, канамицин, антибиотики неомицинового яда и т.д.). Следует широко использовать сульфаниламиды (суль-фадиметоксин, бисептол и т.д.).

Развитие деструктивных изменений в очаге воспаления ука­зывает на повышенную чувствительность к стафилококку и ток­сическую сенсибилизацию, а также на слабые защитные меха­низмы.

При тяжелом течении гнойно-воспалительного процесса проводят детоксикационную терапия с внутривенным введением гемодеза, изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, реополиглюкина, растворов «Дисоль», «Хлосоль».

Воздействие на иммунную систему, определяемое как им­мунотерапия и иммунокоррекция, включает иммунозаместитель-ную терапию, иммуностимуляцию и выведение ингибирующих иммунологическую реактивность факторов.

Иммунотерапия и иммунокоррекция — это два различных понятия, но в то же время их разграничение условно.

К иммунотерапии относят использование иммунологичес-ких препаратов с лечебной целью. Иммунотерапия представляет собой пассивное иммунозаместительное воздействие, например введение антитоксичной противодифтерийной, противостолбняч­ной сывороток для профилактики и лечения дифтерии и столб­няка, использование антигриппозных, антистафилококковых сывороток, выделенных из них иммуноглобулинов (концентрат антител), препаратов у-глобулина, т.е. готовых антител (пассив­ный иммунитет).

К числу иммунотерапевтических воздействий относят также выведение иммунных комплексов и ингибирующих факторов, которые связывают антитела, введенные с заместительной це­лью, или блокируют эффект иммунокоррегирующих препаратов. С этой целью проводят гемодиализ, гемосорбцию, иммуносорб-Цию, плазма- и лимфаферез. Многочисленные исследования по­казали, что в некоторых случаях плазма- и лимфаферез оказыва­ются достаточными для нормализации иммунного статуса, ос­лабленного за счет ингибирующих факторов.

К иммунотерапии многие относят и десенсибилизирующую иммунизацию больных тем аллергеном, который вызвал заболе­вание. Смысл этого воздействия заключается в индуцировании выработки JgG антител той же специфичности, что и антитела класса JgE, которые вызывают аллергию.

Иммунокоррекция — это активное вмешательство в работу иммунной системы, исправление ее дефектного функциониро­вания путем стимуляции или супрессии всей системы или ее от­дельных клеточных субпопуляций (Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры), стимуляция или блокада клонов конкретной специ­фичности. Иммунокоррекцию проводят фармакологическими, физико-химическими методами и с помощью генной инженерии (фенотипическая коррекция, схема 3).

Фармакологические препараты, влияющие на работу иммун­ной системы, разделяются на иммуностимуляторы, иммунодеп-пессанты и иммуномодуляторы. В свою очередь, иммуностимуля­торы делят на синтетические, применяемые при лечении различ­ных заболеваний (декарис — гельминтов, диуцефон —лепры и т.д.), ^и естественные (вакцины и эндотоксины). Эти препараты различно воздействуют на активность Т-, В-звеньев иммунитета и систему фагоцитирующих клеток (например, метилурацил, де-лагил, нуклеинат натрия стимулируют активность Т-хелперов и фагоцитоз, а декарис — Т-супрессоров, фагоцитоз и т.д.).

Принципиально новое направление в иммунокоррекции появилось с открытием и применением гормонов и медиаторов, вырабатываемых самой иммунной системой для регуляции и созре­вания функции иммунокомпетентньгх клеток. К ним относятся ти-мические факторы (тактивин, тималин, тимоптин, тимоген и т.д.), костномозговые факторы (миелопид, САП — стимулятор антите-лопродуцентов и т.д.), интерлейкины (лимфокины и монокины).

Назначение стафилококкового анатоксина (антигенный раз­дражитель) показано всем больным с тяжелыми формами тече­ния гнойной хирургической инфекции. Его эффективность прояв­ляется в снижении интоксикации, нормализации температуры, улучшении общего состояния, более быстром отграничении вос­палительного процесса. Он препятствует генерализации процесса.

Антистафилококковый у-глобулин дает выраженный анти­токсический, антибактериальный и антивирусный эффект, ак­тивизирует фагоцитоз, уменьшает перифокальное воспаление.

Для повышения фагоцитарной активности лейкоцитов на­значают стимуляторы ретикулоэндотелиальной системы (нукле­иновый натрий, метилурацил).

Гнойная хирургическая инфекция вызывает выраженный гиповитаминоз. Особенно резко проявляется недостаточность ви­таминов С и В. В связи с этим широко практикуют назначение витаминов С, b[, Вд Bg, В ^, PP.

Чрезвычайно важная роль в комплексном лечении больных со стафилококковой инфекцией принадлежит общеукрепляющей терапии. Повышение защитных сил организма больного ребенка осуществляется посредством регулярного введения крови, плаз­мы, сывороточного альбумина, антистафилококкового у-глобу- лина. Это одновременно и пластический материал, и полноцен­ное питание, биологический стимулятор и готовые антитела. Все

эти препараты оказывают также хорошее дезинтоксикационное и иммунологическое действие.

С целью повышения эффективности антибактериальной те­рапии, стимуляции защитных сил организма, усиления репара-тивных процессов используют бактериальный полисахарид — продигиозан, а также препараты: галаскорбин, пентоксил и ме-тацил. Продигиозан, не оказывая антибактериального действия, вызывает перестройку ряда систем организма: стимулирует фаго­цитарную функцию, активирует некоторые факторы гумораль­ного иммунитета, усиливает деятельность гипофизарно-надпо-чечниковой системы. В отделениях реанимации или специализи­рованных стационарах практикуют также подведение антибиоти­ков в зону воспаления: непосредственно в рану с помощью диа­лиза, катетеризации вен, лимфогенным путем.

Пирамидиновые производные — пентоксил и метацил — оказывают противовоспалительное действие, регулируют белко­вый, углеводный и жировой обмен, активируют фагоцитоз и ре­генеративные процессы, а при сочетании с антибиотиками и суль-фаниламидами уменьшают их отрицательное влияние на защит­ные силы организма.

Местное лечение при гнойном процессе — неотложное вме­шательство по принципу экстренной хирургии.

Если общее и местное лечение начато своевременно (в пе­риод развития инфильтрата) и проведено в полном объеме, то воспалительный процесс чаще подвергается инволюции и значи­тельно реже переходит в гнойную фазу.

При местном лечении в фазе воспалительного инфильтрата используют полуспиртовые или масляные согревающие компрес­сы, УВЧ, электрофорез.

После хирургического вмешательства при проведении мест­ного лечения ведущая роль принадлежит рациональному дрени­рованию. Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев раны осуществляют ее дренирование (пассивное или активное), а в наиболее тяжелых случаях применяют раневой диализ. Эффективное дренирование способствует также умень­шению болей, снижению интоксикации и внутритканевого дав­ления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов.

Для местного лечения используют препараты, подавляющие рост анаэробов: диоксидин, левомицетин, грамицидин, неоми-

цин. Они достаточно активны и в отношении факультативных бактерий. Практически не оказывает влияния на бактерии всех групп фурациллин (1:5000), поэтому его применение в качестве антисептика при местном лечении, по-видимому, нецелесооб­разно. Раствор другого препарата этой группы — фурагина — ока­зывает выраженное антибактериальное действие и не имеет по­бочных эффектов.

Традиционное использование для лечения гнойных ран ра­створов антисептиков неоправдано, так как большинство из них не обладает достаточной антибактериальной активностью в от­ношении основной массы возбудителей одонтогенной инфекции. Установлено, что необходимую антибактериальную активность из группы антисептиков обеспечивают лишь современные мощ­ные химиопрепараты-антисептики, обладающие широким спек­тром антимикробного действия: йодопирон, бетадин, диоксидин;

поверхностно-активные антисептики — ДМСО, ЭДТА, кетамин АВ, этоний, катапол.

К существенным недостаткам большинства препаратов, при­меняемых для местного лечения гнойных ран, относятся одно­направленность их действия, кратковременный лечебный эффект, невозможность лекарственного вещества проникать в глубь тка­ней из-за гидрофобной основы.

Для I фазы раневого процесса (травматического воспале­ния) рекомендованы современные лекарственные средства на гидрофильной основе, в качестве которой использована смесь полиэтиленоксидных гелей с разным молекулярным весом (400 и 1500) в соотношении 4:1. Полиэтиленоксидный гель растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, активно абсорбирует раневой экссудат, хорошо наносится на раневую поверхность и, равномерно по ней распределяясь, не препятствует физиологи­ческим процессам в ране, хорошо смывается, не травмируя гра­нуляции.

Принципиальное отличие этих препаратов («Левомеколь», ^евосин», 10 % мазь мафенид -ацетата, 5 % диоксидиновая и йодопироновая мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей — «Диоксизоль^, «Сульйодовизоль») заклю­чается в высокой осмотической активности, обеспечивающей необходимое дегидратационное действие на ткани в очаге воспа­ления. Так, осмотическая активность 5 % диоксидиновой мази в 10--15 раз превышает таковую гипертонического раствора. В гной-

ной ране активность гипертонического раствора, разбавленного экссудатом, сохраняется 1—2 ч, а мазей на водорастворимой ос­нове — в течение 16—20 ч. Кроме того, полиэтиленгликоли уси­ливают активность антибиотиков, антисептиков, входящих в со­став мази, образуют с ними комплексные соединения, улучша­ют высвобождение лекарственных веществ, обеспечивают их про­никновение в глубину тканей.

Хороший лечебный эффект дает применение 0,02 % раство­ра хлоргексидина, хлорофиллипта, эктерицида, полимерных по­вязок, содержащих декстран, димексид, протеолитические фер­менты.

Во II фазе раневого процесса (регенерации, или пролифера­ции) широко используют индифферентные мази, которые не оказывают раздражающего действия на окружающие ткани (мазь Вишневского, винилин, облепиховое масло, сок и масло ши­повника, коланхоэ, метилурациловая мазь, желе солкосерила и различные аэрозоли: «Винизоль», «Олазоль», «Левовинизоль»). Применение антибактериальных мазей на вазелино-ланолиновой основе во II фазе можно считать оправданным, поскольку ин­дифферентная основа не препятствует репаративным процессам, а включение в состав мази антибиотиков или антисептиков сле­дует рассматривать как одну из мер профилактики вторичной инфекции, подавления вегетирующей в ране микрофлоры.

В ряде случаев положительное действие оказывают препара­ты на основе альгиновой кислоты: они пористы и гигроскопич­ны, дают антисептический эффект, заметно влияют на рост со­единительной ткани.

Большинство средств, применяемых во II фазе раневого процесса, отличаются однонаправленностью действия, т.е. не ре­шают всех лечебных задач. Кроме того, аэрозольные препараты являются источником возникновения лекарственных поражений дыхательной системы и причиной развития аллергических забо­леваний у медперсонала.

В связи с этим наиболее перспективно применение комп­лексных препаратов многонаправленного действия в форме пен­ных аэрозолей («Сульйодовизоль», «Диоксизоль», «Гипозоль»). Аэрозольный состав практически полностью остается на поверх­ности раны, обеспечивая достаточную концентрацию антимик­робного препарата. Кроме того, пенообразующие аэрозоли хоро­шо защищают грануляции от повреждающего действия повязки,

способствуют процессу эпителизации. Они могут быть использо­ваны для профилактики вторичной инфекции непосредственно перед наложением вторичных швов и в послеоперационном пе­риоде — на швы. «Диоксизоль», кроме того, эффективен и в I фазе раневого процесса, так как обладает сильно выраженным осмотическим, антимикробным и обезболивающим свойством, за счет включенного в его состав анестетика.

В III фазе раневого процесса (формирования и перестройки рубца) местно, как правило, используют кератопластические средства для ускорения эпителизации и физиотерапевтические процедуры (тепловые прогревания, электрофорез ферментов и др.) для предотвращения образования гипертрофических и кел-лоидных рубцов.

Таким образом, местное применение лекарственных препа­ратов остается важным компонентом лечения гнойных ран. Для его успешной реализации должны быть соблюдены следующие принципы.

1. Местное медикаментозное лечение не подменяет адекват­ной хирургической обработки и в большинстве случаев имеет вспомогательное значение.

2. Использование лекарственных средств производится в стро­гом соответствии с фазами раневого процесса.

3. В I фазе раневого процесса используются средства с выра­женным дегидратационным, некролитическим, антибактериаль­ным, обезболивающим действием. В современных условиях наи­более перспективны комплексные препараты на гидрофильной основе.

4. После очищения раны и уменьшения воспалительных яв­лений по возможности выполняется ее раннее оперативное зак­рытие.

5. Во II фазе раневого процесса, при невозможности закрыть рану оперативным способом, применяются препараты, способ­ствующие росту грануляций и препятствующие развитию вторич­ной инфекции. Наиболее перспективны для этих целей пенообра­зующие аэрозоли — производные альгиновой кислоты и биоген­ные препараты.

6. В III фазе для образования, созревания грануляционной ткани и ускорения эпителизации используются лекарственные средства, способствующие стимуляции регенеративных процес­сов и предупреждающие обострение воспаления. Среди них —

полуспиртовые компрессы, мазь Вишневского и ее комбинация со спиртовыми салфетками, винилин, полимерол, солкосерил, «Левомеколь».

В последние годы все большее развитие получают патогене­тические методы лечения.

Больным с различными гнойными процессами в околоче­люстных мягких тканях проводят физиотерапевтические проце­дуры: УВЧ, УФО, электрофорез с линкомицином, облучение терапевтическими лазерными аппаратами («Оптодан», «Узор» и др.) в комплексе с другими методами лечения. При рациональ­ном лечении у больных довольно быстро улучшается общее со­стояние, снижается температура тела, уменьшается интоксика­ция, прекращается дальнейшее распространение гнойного про­цесса.

Одним из высокоэффективных и перспективных методов лечения воспалительных процессов является использование ла­зерной терапии при воспалительно-деструктивных процессах в области лица и шеи.

Излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) оказывает поло­жительный терапевтический эффект во всех фазах раневого про­цесса. В фазе экссудации ГНЛ способствует нормализации крово­обращения и сосудистой проницаемости, следовательно, сниже­нию экссудации и уменьшению отека тканей. При этом увеличи­вается потребление кислорода, улучшается тканевое дыхание, нормализуется кислотно-основное равновесие в тканях, окружа­ющих рану.

В фазе пролиферации ГНЛ стимулирует метаболические про­цессы с увеличением митотической активности клеток, способ­ствует образованию и созреванию грануляционной ткани, уско­ряет формирование коллагеновых и эластиновых волокон, акти­визирует прорастание сосудов и нервов.

Направленная на ликвидацию тромбогеморрагического син­дрома, восстановления микроциркуляции, метаболизма и других нарушений, лазерная терапия воздействует на основные звенья патогенеза воспаления.

Доказано [Бахтин, 1995], что при лечении больных с воспа­лительными процессами в челюстно-лицевой области и шеи для нормализации фибринолиза и гемокоагуляции, улучшения мик­роциркуляции и стимуляции метаболизма целесообразно исполь­зовать лучи импульсных лазеров с длиной волны 0,85—0,95 мкм,

мощностью 3—4 Вт, частотой следования импульсов 80, 150, 300 Гц, экспозицией 2—3 мин на поле или лучи лазеров постоянной генерации с длиной волны 0,63 мкм, плотностью потока мощно­сти 100—200 мВт/ см² и экспозицией 2—3 мин на поле. Серий­ным производством поставляются высокоэффективные терапев­тические аппараты «Узор» и «Оптодан». Особенно приемлем для практической (в том числе поликлинической) службы аппарат «Оптодан». Портативный, удобный в использовании, с отлич­ным дизайном, он является незаменимым в детской практике.

Широко используются физиотерапевтические методы: ульт­развук, УВЧ-терапия, магнитотерапия, УФ-облучение, гиперба-рическая оксигенация, магнитолазерная терапия, постоянное магнитное поле.

Немедикаментозная терапия служит альтернативой «фарма­кологической перенасыщенности» детского организма в совре­менных условиях.

Большой интерес для местного лечения ран представляет использование низкочастотного ультразвука, сочетающего в себе хирургическое и терапевтическое воздействие. Обязательное ус­ловие проведения низкочастотной ультразвуковой обработки — наличие жидкой среды между торцом волновода и раневой по­верхностью, которая является хорошим проводником ультразву­ковых колебаний. Роль жидкой среды могут выполнять растворы антибиотиков, антисептиков, физиологические растворы и др. При этом действие препаратов дополняется и усиливается ультразву­ком, что вносит коррекцию в течение раневого процесса. При помощи ультразвука удается достичь более быстрого и эффектив­ного очищения раны от поверхностных некротических образова­ний, продуктов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, погибших клеточных элементов. Выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору раны осуществля­ется как за счет непосредственного воздействия ультразвука на микробные клетки, так и вследствие повышения антисептичес­ких свойств «озвучиваемых» лекарственных растворов, актива­ции общих и местных факторов резистентности организма. Ульт­развуковая обработка стимулирует регенерацию и заживление ран.

Вторичные эффекты, реализуемые на уровне организма в целом, опосредованы первичными эффектами, возникающими в ране. На рану действует комплекс физических факторов: акус­тических и гидродинамических, температурных и др., обуслов-

Глава 2

ливающих сложные биологические, физико-химические, биохи­мические, биофизические процессы в ране, проявляющиеся в специфической и неспецифической реакциях живой системы.

Низкочастотную ультразвуковую обработку применяют, как правило, при обработке гнойных ран, ран с признаками начина­ющегося нагноения, а также при вялотекущих процессах. Имеют­ся сообщения об ультразвукой обработки ран с целью профилак­тики нагноительных осложнений, а также подготовки раневого ложа для пластического закрытия.

Биологический эффект ультразвука заключается в воздей­ствие на микрофлору — механическом разрушении микроорга­низмов и снижении их резистентности к антибиотикам.

Повреждающий эффект ультразвука в отношении бактерий, по мнению ряда авторов [Цыбров, 1986; Шулаков, 1995], опре­деляется воздействием акустических факторов, основную роль сре­ди которых играют мощные кавитационно-гидравлические уда­ры. Имеются также сообщения о свойстве влиять на микроорга­низмы не сразу, а через развитие в клетках метаболических и морфологических нарушений, которые препятствуют дальнейшей жизнедеятельности бактерий.

Рабочие параметры ультразвукового воздействия на рану следующие: частота колебаний торца волновода — 16—44 кГц, амплитуда — около 70 мкм. Во многом лечебный эффект опреде­ляется интенсивностью воздействия. При малой интенсивности (до 1,5 Вт/см²) отмечают стимулирующий эффект на обменные процессы, при средней (1,5—3 Вт/см²) — в жидкой среде микро­организмы погибают, а изменения биологических тканей носят обратимый характер. При интенсивности более 3 Вт/см² в тканях происходят необратимые изменения структуры и функции. По­этому целесообразно использовать среднюю интенсивность ульт­развука для гранулирующих ран.

Существуют три основных метода обработки раны низкоча­стотным ультразвуком: погружение рабочей части волновода в лекарственный раствор на раневой поверхности, а также обра­ботка в струйном и аэрозольном режимах.

Первый метод с погружением обладает целым рядом недо­статков, которые затрудняют или ограничивают его применение. Прежде всего, возникают трудности с удержанием лекарствен­ного раствора на раневой поверхности при наличии ран с плос­ким дном, занимающих «вертикальное» или «потолочное» рас-

Клинические проявления воспалительных заболеваний

положение, со сложным рельефом поверхности, а также прони­кающих или сквозных ран. Если объем «озвучиваемого» вещества невелик, то под воздействием ультразвуковой энергии происходит быстрый нагрев раствора до температуры, превышающей 37 "С, что приводит к термическому повреждению и гибели клеток за счет денатурации белковых молекул. Это приводит к дополни­тельному повреждению и вновь создает условия для размноже­ния бактерий.

Процесс очистки раневой поверхности носит диффузион­ный характер, поэтому переход в раствор частиц (гнойно-некро­тических образований, раневого детрита и др.) увеличивает кон­центрацию раствора и снижает степень диффузии. Следователь­но, скорость очищения раневой поверхности уменьшается вплоть до полного прекращения. Это вызывает необходимость периоди­ческой замены лекарственного раствора, что создает определен­ные технические трудности, увеличивает время обработки и рас­ход раствора, снижает эффективность метода. Использование ме­тода с погружением для обработки гранулирующей раны с крае­вой эпителизацией приводит к разрушению нежной грануляци­онной ткани и торможению эпителизации вследствие эффекта кавитации в растворе.

Метод ультразвуковой струйной обработки заключается в подаче под некоторым давлением на раневую поверхность ле­карственного раствора через осевой канал колеблющегося вол­новода. Раствор образует струю, по которой на поверхность раны передаются ультразвуковые колебания. Преимущество способа заключается в возможности обработки раны любой конфигура­ции, расположения и размера. Однако к недостаткам способа относятся большой расход лекарственного раствора, повреждаю­щее действие на молодую грануляционную ткань и нецелесооб­разность использования способа при проникающих и сообщаю­щихся ранах.

Основная причина увеличения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области заключается в недостаточно массо­вом применении мер по санации полости рта. Но даже при доста­точно полном охвате санацией основных контингентов не на­блюдалось видимого снижения частоты воспалительных заболе­ваний. Следовательно, «виновниками» в частоте воспалительных заболеваний могут служить и другие факторы.

По-видимому, на данном этапе следует учитывать в первую

очередь качество санации. Необходима не формальная, а рацио­нальная санация и достаточный контроль за тем, что мы подра­зумеваем под санацией.

К другим факторам, обусловливающим частоту и тяжесть воспалительных процессов, относят массовую сенсибилизацию со снижением защитных свойств организма, появление видоиз­мененных форм микроорганизмов, резистентных к распростра­ненным лекарственным препаратам.

В клиническом аспекте следует выделить большое многооб­разие форм воспалений и отсутствие четких граней между ними, что затрудняет диагностику, а, следовательно, и своевременную рациональную терапию.