Программа инфузионной терапии больных с геморрагическим шоком

на догоспитальном этапе [19].

Время транспортировки (мин.)	Кровопотеря (мл)
До 1000	1000 – 2000	> 2000
5 – 10	0,9% р-р NaCl - 500 – 800 мл.	Коллоидные растворы (полиглюкин, рефортан) со скоростью 100-200 мл/мин до появления регестрируемого АД	5,8 – 7,0% р-р NaCl – 200 мл + коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 100-200 мл/мин до появления регестрируемого АД.
10 – 20	Коллоидные растворы: (полиглюкин, рефортан) 500 мл + 0,9% NaCl - 500 мл.	Коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 100-200 мл/мин до появления регестрируемого АД + 0,9% NaCl - 500 мл.	5,8 – 7,0% р-р NaCl – 200 мл + коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 200-500 мл/мин до появления регестрируемого АД + 0,9% NaCl – 1000 мл.
20 – 30	Коллоидные растворы: (полиглюкин, рефортан) 500 мл + 0,9% NaCl - 800 мл.	Коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 100-200 мл/мин до появления регестрируемого АД + 0,9% NaCl - 800 мл.	5,8 – 7,0% р-р NaCl – 200 мл + коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 200-500 мл/мин до появления регестрируемого АД + 0,9% NaCl – 1000 – 2000 мл.
30 – 60	Коллоидные растворы: (полиглюкин, рефортан) 500 мл + 0,9% NaCl - 1000 мл.	Коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 100-200 мл/мин до появления регестрируемого АД + 0,9% NaCl - 2000 мл.	5,8 – 7,0% р-р NaCl – 200 мл + коллоиды (полиглюкин, рефортан) со скоростью 200-500 мл/мин до появления регестрируемого АД + 0,9% NaCl – 1000 - 2000 мл.

1.6. Дексаметазон 4 – 12 мг в/в, а при III-IV степени шока до 20 мг в/в, дексаметазон 4 – 20 мг в/в, преднизолон 60 – 120 мг- в/в струйно, при III-IV степени шока до 200 – 300 мг в/в. Солу-медрол до 30 мг/кг в/в.

 

1.7. Кардиотоническая терапия. Дофамин 5-8 мкг/кг/мин в/в-капельно (улучшает ренальный и мезентериальный кровоток и обладает кардиотоническим эффектом).

 

1. Обезболивание и седация. Требования к анестетикам и анальгетикам на догоспитальном этапе:

1) не обладать кардио- и респираторной депрессией;

2) не обладать длительным действием;

3) их применение не должно требовать громоздкой аппаратуры;

4) не загрязнять салон реанимобиля;

5) при АД 60 и ¯- наркотические анальгетики не вводить;

6) обезболивать на фоне инфузионной терапии (после в/в введения 400-500 мл гидроксиэтилкрахмала).

 

2.1. При сочетанной торакальной травме.

2.1.1. Кеторол 30 – 60 мг (1-2 мл) в/м, трамадол 50-100 мг (1-2 мл) в/в;

 

2.2. При сочетанной краниальной травме

2.2.1. Кеторол 30 – 60 мг (1-2 мл) в/м, трамадол 50-100 мг (1-2 мл) в/в. Наркотические анальгетики противопоказаны!;

 

2.3. При сочетанной скелетной травме.

2.3.1. Кеторол 30 – 60 мг (1-2 мл) в/м, трамадол 50-100 мг (1-2 мл) в/в;

2.3.2. Кетамин 2 мг/кг + димедрол 1 мл + сибазон 2 мл + атропин 0,5 мл - в/в,

фентанил 2 мл (в два приема) + сибазон 2 мл + атропин 0.5 мл – в/в;

 

1. Транспортная иммобилизация (на фоне инфузионной терапии и после адекватного обезболивания).

- обеспечить неподвижность фрагментов в области перелома;

- транспортировка не должна ухудшать общее состояние больного!

 

1. Профилактика и коррекция ОДН.

4.1. Ингаляция кислодрода с помощью маски;

Назофарингеальный и орофарингеальный воздуховод.

1.2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана при частоте дыханий (ЧД) более 40 и менее 8 в минуту, апноэ и патологических типах дыхания;

1.3. Напряженный пневмоторакс (перевести закрытый в открытый) - декомпрессия во

втором межреберье по среднеключичной линии (иглой Дюфо).

4.4. Открытый пневмоторакс- окклюзионная повязка. Если после этого общее

состояние ухудшается (нарастает ОДН) вернуться к пункту 4.3.;

4.5. Дислокационная асфиксия (западение языка при смещении отломков нижней

челюсти).

4.5.1. Уложить больного на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз, прошить язык шёлковой лигатурой, при отсутствии эффекта произвести трахеостомию.

4.6. Обтурационная асфиксия (закрытие верхних дыхательных путей рвотными массами или кровянистым сгустком):

4.6.1. Санация ротоглотки (тампоном или электроотсосом);

4.7. Клапанная асфиксия (разрыв мягкого нёба, задней стенки глотки – при вдохе присасывается свисающий лоскут мягкой ткани);

4.7.1. Уложить больного на бок (сторона повреждения);

4.7.2. Коникотомия, трахеостомия.

4.8. Стенотическая асфиксия (отек голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавление задних отделов гортании гематомой):

4.8.1. Коникотомия, трахеостомия.

 

1. При переломах трубчатых костей, провести профилактику жировой эмболии.

5.1. Липостабил 20 мл в/в (на 5% глюкозе или на собственной крови 1:1).

 

6. Коррекция метаболических растройств:

- Кокарбоксилаза 100 – 150 мг;

- Цитохром – С 10 – 30 мг;

- Витамин С 5% 10 – 20 мл;

 

7. Гемостатическая терапия:

- Дицинон, кальция хлорид 10%, аминокапроновая кислота 5%

 

Госпитализация в стационар (после стабилизации АД_сист. до 85-90 мм.рт.ст., продолжающемся кровотечении, компрессии головного мозга и т.д.).

 

 

Программа лечения больных с политравмой в стационаре.

 

Алгоритм действий врача приёмного отделения

при поступлении больного с политравмой

(Буднюк А.А., 2002 г.).

 

	Врач приёмного отделения профильной клиники (центральной районной больницы)
Определить тяжесть состояния и выявить доминирующее повреждение (данные клинического исследования, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования). На каждом этапе объём диагностического исследования расширяется. Катетеризация периферической вены и начало противошоковых мероприятий.
	Больной не нуждается в реанимационных мероприятиях.		Больной нуждается в реанимационных мероприятиях.
	Выявлена доминирующая травма		Начать проведение сердечно-легочной реанимации. Немедленный вызов реаниматолога.
При необходимости транспортировка в ургентную операционную или в профильное отделение		Консультация профильного специалиста		В зависимости от причины вызвавшей терминальное состояние (и от эффективности реанимационных мероприятий) решить вопрос о госпитализации в отделение интенсивной терапии или транспортировка в ургентную операционную (продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, компрессия головного мозга, гемоторакс и т.д.)
Определение конкурентной и сопутствующей травмы
Консультация профильных специалистов.
Транспортировка в ургентную операционную или в профильное отделение.

 

Объём диагностического исследования для больного в приёмном отделении.

- Оценка показателей центральной и периферической гемодинамики, шоковый индекс, шкала CRAMS, шкала Глазго.

- Консультация профильных специалистов;

- Общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор;

- Общий анализ мочи;

- Биохимическое исследование крови;

- Рентгенографическое исследование во всех случаях, за исключением [13]:

n расстройство витальных функций (клиническая смерть);

n бурно нарастающие явления компрессии головного мозга;

n обильное наружное или внутреннее кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства;

n психомоторное возбуждение не купирующееся фармакологически.

- Ультразвуковое исследование (УЗИ) паренхиматозных органов и плевральной полости;

- Эхоэнцефалография;

- Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ);

- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (ЯМР);

- Постановка интравенозного катетера (при необходимости нескольких);

- Постановка назогастрального зонда;

- Постановка мочевого катетера.

 

На всем протяжении лечения больно в стационаре необходимо продолжать активный поиск признаков повреждения органов четырёх полостей (черепа, грудной клетки, живота, забрюшинного пространства) [9]. На этом этапе диагностика носит радикальный характер, т.е. используется весь арсенал клинических, рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Для диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) используется динамическое наблюдение нейрохирургом, включая определение глубины нарушения сознания по шкале Глазго, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, по показаниям – люмбальная пункция с измерением давления и лабораторным исследованием спинномозговой жидкости, КТ, а также ЯМР.

Для диагностики торакальной травмы – клиническое наблюдение хирургом и консультация торакального хирурга, рентгенография, пункция плевральных полостей и перикарда, торакоскопия, ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторный анализ крови (минимум показателей – гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты).

Для диагностики травмы живота – клиническое наблюдение хирургом, лапароцентез с последующей постановкой «шарящего» катетера, видеолапароскопия, УЗИ, КТ, общий анализ крови.

Для диагностики травмы забрюшинного пространства – оценка диуреза, визуальное и лабораторное исследование мочи, обзорная и выделительная урография, общий анализ крови, консультация уролога, УЗИ, лапароскопия (диагностика забрюшинной гематомы), КТ.

Диагностика травмы опорно-двигательного аппарата – консультация травматолога, рентгенография костей, общий анализ крови.

 

Необходимо отметить, что при политравме часто происходит слияние диагностического и лечебного этапов, т.е. диагностика и лечение проводится одновременно. Лечебный этап включает в себя оперативное и консервативное лечение.

 

Оперативное лечение [9, 20].

В первую очередь выполняются неотложные (реанимационные) операции, которые необходимо начинать не позднее 20 – 30 минут с момента поступления больного. Они направлены непосредственно на устранение угрозы для жизни: трахеостомия при асфиксии, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран.

Во вторую очередь проводят экстренные операции, которые также направлены на спасение жизни. Для диагностики и предоперационной подготовки (достигается стабилизация гемодинамики на показателях АД_сист. выше 80 мм.рт.ст. и ЦВД не ниже 5 – 7 см. вод. ст.) допускают время в пределах от 30 минут до 2-х часов. Сюда относят декомпрессивную трепанацию черепа, лапаротомию при повреждениях полых органов брюшной полости, шунтирование или пластику магистральных сосудов при их ранении, торакотомию при открытом пневмотораксе и т.д. При невозможности стабилизировать гемодинамику данные операции проводятся в пределах 2-х – 6-ти часов с момента поступления и считаются отсроченными экстренными.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на профилактику тяжелых осложнений, которые угрожают жизни, и проводятся после полной стабилизации витальных функций: первичная хирургическая обработка при тяжелой открытой ЧМТ, торакотомия при невозможности расправить лёгкое консервативными методами и т.д.

В четвертую очередь проводят все другие, коррегирующие операции, которые направлены на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем.

 

Интенсивная терапия некоторых осложнений при политравме.

 

 

Интенсивная терапия травматического шока.

 

При проведении интенсивной терапии не обходимо учитывать критические резервы разных органов. Больной выживает при сохранении 15% нормальной функции печени, 25% функции почек, 35% количества эритроцитов и только 45% легочной ткани. К потере плазмы человек очень чувствителен: потеря более чем 30% ее начального объема приводит к смерти (Max Harry Weil, Herbert Shubin, 1971). Поэтому инфузионная терапия особенно важна в начале лечения, т.к. потеря не эритроцитов, а жидкой части крови определяет выживаемость[3].

 

1. Повышение венозного возврата и коррекция синдрома малого сердечного выброса. Осмо- и онкотическая терапия. Поддержание коллоидно-онкотического давления (КОД), снижение проницаемости мембраны клетки и отека эндотелиоцитов (достигается введением гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК)).

 

Метод экстренной инфузии малых объёмов («small volume resuscitation») гипертонических растворов (Treschinskij A.I. et al., 1994; Kreimeier U., Naser M., 1997), который представляет собой болюсную инфузию в периферическую вену 4 – 6 мл/кг гипертонических – гиперонкотических растворов в течение 2-5 минут. Наиболее эффективным является введение 7,5% р-ра NaCl и препаратов ГЭК (рефортан, стабизол и др.) в равных соотношениях (1:1).