ІХ. Пренатальная диагностика

По статистике около 5% детей рождаются с врожденными пороками развития. Но пренатальная диагностика дает возможность снизить риск рождения больного ребенка. Она не только позволяет определить пол будущего малыша или установить отцовство, но и помогает выявить врожденные пороки развития плода, определить риск возможного наследования «семейного» заболевания, а так, же решить вопрос о дальнейшем пролангировании или прерывании беременности больным ребенком.

Пренатальная (дородовая) диагностика - это комплекс медицинских мероприятий, целью которых является обнаружение внутриутробной патологии развития плода. Пренатальная диагностика- дело добровольное, но отказ, а, соответственно, и возможные последствия, целиком и полностью ложатся на будущих родителей. Она позволяет обнаружить более 90% плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); 97% с синдром Эдвардса (трисомии 18), более 40% нарушений развития сердца и др.

Применение пренатальной диагностики.

В настоящее время в ряде стран уже доступна пренатальная диагностика эмбриона, развившегося в результате искусственного оплодотворения (при числе клеток около 10). Определяется наличие маркеров около 6000 наследственных заболеваний, после чего решается вопрос о целесообразности имплантации эмбриона в матку. Это позволяет иметь ребенка парам, ранее не рискующим из-за высокого риска наследственных заболеваний. С другой стороны, некоторые специалисты считают, что практика вмешательства в природное разнообразие генов несёт в себе скрытые риски.

 

Группа риска

Прежде чем решатся на дородовую диагностику без особых к тому показаний, родители должны помнить- она не безопасна для ребенка. Обычное беспокойство, свойственное всем будущим родителям, еще не повод идти на диагностику состояния плода. Однако она необходима беременным.

- Показания для пренатальной диагностики:

- Наличие в семье наследственных заболеваний;

- Возраст матери старше 37 лет;

- Носительство матерью гена Х- сцепленного рецессивного заболевания;

- Наличие в прошлом спонтанных абортов в ранние сроки беременности, мертворождение, дети с пороками развития, хромосомные патологии;

- Наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей;

- Гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при патологии с аутосомно- рецессивным типом наследования;

- Зона повышенного радиационного фона

- Методы пренатальной диагностики

- Анализ родословной родителей;

- Генетический анализ для родителей;

Инвазивные (хирургические, с внедрением в полость матки):

1. Биопсия хориона;

2. Плацентоцентез;

3. Амниоцентез;

4. Кордоцентез;

5. Неинвазивные;

6. Скрининг материнских сывороточных факторов;

7. УЗИ плода и плаценты;

8. Сортинг фетальных клеток.

В настоящее время применяются непрямые, когда объектом исследования является беременная женщина, и прямые, когда исследуется сам плод. Последние, могут быть инвазивными (оперативными) и неинвазивными.

Анализ родословной родителей

Собирается родословная будущих мамы и папы, в процессе сбора выясняется наличие в семье болезней у всех известных родственников, в т.ч. и дальних. Также уточняется не было ли бесплодия, выкидышей или рождения детей с пороками развития у данной семейной пары. Если в роду присутствует наследственное заболевание, врач- генетик определяет путь его передачи и процент вероятности его проявления у будущей крохи.

Генетический анализ родителей включает в себя исследование хромосомного набора у каждого будущего родителя. Метод оправдан тем, что зачастую у абсолютно здоровых людей могут встречаться хромосомные перестройки, которые никак себя не проявляют, но при наследовании их будущим ребенком могут вызвать аномалии развития.

Хорионбиопсия- это взятие ткани хориона (зародышевая оболочка). Проводится между 8-й и 10-й неделями. Ткань используется для цитогенетических и биохимических исследований, анализа ДНК. С помощью этого метода можно выявить все виды мутаций (генные, хромосомные и геномные).

Значительным преимуществом хорионбиопсии является то, что она может быть использована на ранних этапах развития плода. Т.е. если выявятся отклонения в развитии плода и родители решат прервать беременность, то аборт на 10-12 неделе менее опасен, чем на 18-20 неделе, когда становятся известны результаты амниоцентеза.

Плацентоцентез - получение образца ткани плаценты путем пункции матки через переднюю брюшную стенку. Ткань плаценты, в основном, имеет ту же генетическую структуру, что и плод, поэтому пригодна для проведения генетической диагностики. Основные клинические и технические аспекты проведения плацентоцентеза сходны с биопсией хориона.

Показания к плацентоцентезу:

1. Подозрение на наличие у плода хромосомных нарушений (возраст беременной старше 35 лет, ультразвуковые признаки- маркеры хромосомной патологии, изменения биохимического скрининга, носительство супругами сбалансированных хромосомных перестроек);

2. Рождение ранее ребенка с хромосомными заболеваниями (синдром Дауна и др.);

3. Рождение ранее ребенка с генными заболеваниями (муковисцидоз, фенилкетонурия и др.);

4. Семейная отягощенность по заболеваниям, сцепленным с полом- гемофилия, Х- сцепленной- умственной отсталости и др.;

5. Определение пола плода, ДНК- диагностика заболевания

Основное преимущество плацентоцентеза- короткое время получения результата, в среднем 2-3 дня. Данная манипуляция предпочтительна при высоком риске наличие у плода генетической патологии (генные заболевания, сцепленные с полом заболевания, выраженные изменения ультразвукового и биохимического скрининга), а также является методом выбора при маловодии.

Противопоказания для проведения плацентоцентеза:

I. Лихорадочное состояние женщины;

II. Обострение хронических заболеваний;

III. Кровянистые выделения из половых путей;

IV. Миоматозные узлы больших размеров с признаками нарушения питания;

V. Выраженная несостоятельность шейки матки;

VI. Инфекционные поражения кожи передней брюшной стенки;

VII. Анатомическая недоступность ткани плаценты;

VIII. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.

Амниоцентез- получение амниотической жидкости (жидкость вокруг зародыша) и клеток плода для анализа. Получение материала возможно на 16-й неделе беременности.

Основные (общие) показания для проведения амниоцентеза:

I. Возраст беременной более 35 лет;

II. Нарушение нормы уровней альфа- фетопротеина, хорионического гонадотропина и свободного эстриола в крови беременной;

III. Наличие нескольких серьёзных факторов рисков осложнения беременности

IV. Отдельные показания для проведения амниоцентеза:

V. Мертворождение, перинатальная смертность;

VI. Рождение предыдущего ребенка с хромосомными заболеваниями или с дисморфическими признаками;

VII. Хромосомный сбалансированный мозаицизм у родителей;

VIII. Синдром ломкой Х-хромосомы у ближайших родственников;

IX. Определение пола плода при риске наследственных Х- сцепленных заболеваний (гемофилия, иммунодефицит и др.);

X. Наследственные болезни обмена веществ;

XI. Воздействие тератогенных агентов на организм беременной в критические периоды развития плода;

XII. Задержка внутриутробного развития и дисморфия плода по данным УЗИ;

XIII. Риск внутриутробных инфекций (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз)

Осложения при этом методе исследования не превышают 1%.

Амниотическая жидкость используется для биохимических исследований, которые выявляют генные мутации. А клетка используется для анализа ДНК (выявляет генные мутации), цитогенетического анализа и выявления Х- и Y-хроматина (диагностирует геномные и хромосомные мутации).

Биохимические исследования амниотической жидкости могут дать ценную информацию, например, диагностика адреогенетального синдрома (нарушение синтеза гормонов корой надпочечников и работы системы гипаталамус- гипофиз- яичники) у эмбриона возможна на 8-й неделе.

Исследование спектра аминокислот амниотической жидкости позволяет выявить некоторые наследственные болезни обмена веществ у плода, таких как аргинин- янтарную ацидурию, цитруллинурию и др.

Исследование амниотической жидкости применяется для выявления хромосомных отклонений от нормы, определения активности ферментов.

Кордоцентез- взятие крови из пуповины. Материал используется для цитогенетических, молекулярно генетических и биохимических исследований. Проводится с 18-й по 22-ю неделю.

Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что берется кровь плода, и это имеет решающее значение для диагностики внутриутробных инфекций, например ВИЧ, краснухи, цитомегалии, парвовируса В19.

Однако показания для проведения этого исследования ограничены в связи с высоким риском осложнений, таких как внутриутробная гибель плода (6%), не донашивание беременности (9%).

Визикоцентез- прокол стенки мочевого пузыря плода для получения его мочи. Материал используется для исследования в случаях серьёзных заболеваний и пороков развития органов мочевой системы.

Фетоскопия- осмотр плода фиброоптическим эндоскопом, введенным в зародышевую оболочку через переднюю стенку матки. Метод позволяет осмотреть плод, пуповину, плаценту, произвести биопсию, но имеет очень ограниченное применение, т.к. сопровождается высоким риском прерывания беременности и технически сложна.

Современные технологии позволяют осуществлять биопсию кожи, мышц, печени плода. Материал используется для диагностики тяжелых наследственных заболеваний, например, генодерматозов, мышечных дисторофий, гликогенезов и др.

Риск прерывания беременности при применении методов пренатальной диагностики, нарушающих целостность состава тканей составляет 1-2%.

ЯМР – томография плода позволяет выявить структурные анамалии, не обнаруживаемые при УЗИ, например малые аномалии мозга, туберкулезный склероз, аномалии структуры почек и др.

Часто используют III метода исследования:

Уровень альфа- фенопротеина (особый эмбриональный белок), содержание хорионического гонадотропина (гормон вырабатываемый плацентой в период беременности) и свободного эстриола (женский половой гормон) в крови женщины во втором триместре беременности. Отклонение этих показателей от нормы служат индикаторами высокого риска для плода.

Содержание альфа- фенопротеина в биологических жидкостях повышено при множественных пороках развития плода, спинномозговой грыже, чрезмерном количестве спинномозговой жидкости в области черепа, отсутствии головного или спинного мозга, пороках развития желудочно- кишечного тракта, дефектах передней брюшной стенки, аномалиях почек, фетоплацентарной недостаточности (недостаточной работе плаценты), задержке развития плода, например, болезнь Дауна, или наличие у беременной сахарного диабета тип I.

В настоящее время исследования альфа- фетопротеина проводятся в первом триместре беременности одновременно с определением специфического для беременных белка А, что позволяет диагностировать болезнь Дауна и некоторые другие хромосомные аномалии у плода уже на 11-13-й неделях.

Хорионический гонадотропин (ХГ) определяется уже на 8-9й дни после зачатия. При исследовании крови женщины во втором триместре повышение уровня ХГ свидетельствует о задержке внутриутробного развития плода, высоком риске его гибели, отслойке плаценты, и о др. видах фетоплацентарной недостаточности (нарушение работы плаценты).

Содержание свободного экстриола в крови беременной повышается за счет усиления его синтеза плацентой из дегидроэпиандростерона, образуемого плодом. Поэтому его состояние отражает активную работу плаценты, и снижается при патологии плода и нарушение функций плаценты.

Ультрасонография, эхография - это использование ультразвука для получения изображения плода и его оболочек, состояние плаценты в сроки 10-14 недель, 22-24 недели, 32-34 недели.

На 5-й неделе беременности можно получить изображение оболочек эмбриона, к концу 6-й недели можно зарегистрировать его сердечную деятельность, а на 7-й неделе можно получить изображение и самого будущего ребенка.

В первые 2 мес. беременности УЗИ еще не позволяет выявить аномалии развития плода, но может определить его жизнеспособность. На 12-20 нед. Беременности уже возможна диагностика близнецовой беременности, локализации плаценты, отсутствие головного или спинного мозга, дефектов костной системы, закрытия невральной трубки, заращение естественных каналов желудочно- кишечного тракта.