Методы хирургического лечения ИБС.

· Коронарная ангиопластика (КАП) –– совокупность лечебных чрескожных рентгеноэндоваскулярных вмешательств, проводимых на пораженных КА. Наиболее часто выполняемыми процедурами являются эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование КА. Другие разновидности (прямая внутрипросветная коронарная атеректомия, лазерная ангиопластика) в настоящее время имеют достаточно ограниченные показания.

Сущность процедуры КАП заключается в механическом расширении стенозированного участка КА путем раздувания специального баллончика, введенного с зондом в артерию. Когда баллончик оказывается на уровне стеноза, его несколько раз раздувают под давлением в несколько атмосфер и оставляют в надутом состоянии около 20–30 сек. Критерий успешной КАП –– увеличение диаметра стенозированного участка не менее чем на 20% и устранение стенокардии.

Первичный эффект (достижение желательной дилатации КА) отмечается в 85–90% случаев, однако в течение ближайших 6–12 месяцев после проведения ангиопластики у 30–40% больных развиваются рестенозы. Для того чтобы уменьшить количество рестенозов осуществляют стентирование — имплантацию в КА, подвергшуюся дилатации, специальных проволочных каркасов–стентов (металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы). Стенты уменьшают частоту реокклюзий и рестенозов КА на 20–30%.

· Аорто(маммаро)-коронарное шунтирование (АКШ) позволяет обеспечить поток крови в обход имеющих критическое поражение сегментов КА с помощью собственных артерий или вен. Шунтированию подлежат магистральные КА и их крупные ветви первого порядка.

Положительный эффект операции АКШ наблюдается в 80–90% случаев. При использовании венозных трансплантатов в течение 5 лет окклюзия анастомозов развивается в 20% случаев; через 10 лет их количество достигает 41%. Применение артериальных трансплантатов обеспечивает сохранение проходимости анастомозов в течение 10 лет у 90% оперированных больных.

· Непрямая реваскуляризация миокарда (наложение анастомоза между аортой и коронарной веной)

· Лазерная туннелизация миокарда –– с помощью лазера в миокарде производят многочисленные тунели, по которым течет кровь к ишемизированным участкам (при мультифокальном АС и диффузном поражении КА)

Наиболее общими показаниями к проведению реваскуляризации являются ангиографические и клинически признаки, указывающие на высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти:

1. трехсосудистое поражение КА;

2. 2-х и 3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;

3. поражение ствола ЛКА;

4. ФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).

Выбор между КАП и АКШ до сих пор является предметом дискуссий. При решении вопроса о выборе метода реваскуляризации (КАП или АКШ) следует также принимать во внимание индивидуальное решение пациента, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Полагают, что при одно-двухсосудистом стенозе проксимальных участков КА (за исключением поражения ствола ЛКА) и удовлетворительной функции ЛЖ целесообразно проведение КАП. Эта же процедура является предпочтительной у лиц пожилого возраста и при наличии противопоказаний к расширенному оперативному вмешательству на сердце. При многососудистом стенозировании КА или поражении ствола ЛКА, сочетающихся со снижением ФВ ЛЖ и/или наличием сахарного диабета, более показана операция АКШ.

 

Примеры формулировки диагнозов:

1. ИБС: стенокардия покоя (МКБ – 10: I20), функциональный класс (ФК) IV. Атеросклеротический кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, HIIA ст. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия (МКБ – 10: I10), II стадия, риск 4.

2. ИБС: стенокардия напряжения и покоя (МКБ – 10: I20.8), ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, HIIБ ст. Атеросклероз сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия I ст. Синдром каротидного синуса.

3. ИБС: нестабильная стенокардия (МКБ – 10: I20.0), постинфарктная (2004г.), вариантная типа Принцметала. Постинфарктный (2005) и атеросклеротический кардиосклероз с синдромом слабости синусового узла (МКБ – 10: I49.5), атеросклероз коронарных артерий, HIIA ст. Атеросклероз аорты со стенозом устья.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ:

Купирование приступа стенокардии:

· ограничить движения и, по возможности, устранить факторы, вызвавшие приступ;

· нитроглицерин сублингвально по 1 таб (0,5 мг) каждые 3–5 минут (не более 3 таб.) либо 5–10 капель Вотчала (1% рр нитроглицерина на спирту со спиртовым раствором ментола) на таблетке валидола под язык; возможно оральное применение дозируемых аэрозолей нитроглицерина и изосорбида динитрата –– нитроглицерин-спрей (2 дозы –– 0,4 мг), изокет-спрей (2 дозы –– 2,5 мг). При плохой переносимости нитратов назначают молсидомин сублингвально по 2 мг.