Метаболические кардиопротекторы.

Наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин. Механизм действия триметазидина связан с подавлением β-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Действие триметазидина не связано с изменением каких-либо параметров гемодинамики, поэтому при его применении побочные явления встречаются крайне редко.

Триметазидин модифицированного высвобождения (МR) назначают в дозе 35 мг 2 раза в день (курсом 1–3 месяца) на любом этапе терапии стенокардии для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов. При постоянном лечении триметазидин MR улучшает фракцию выброса левого желудочка и переводит пациентов в более легкий функциональный класс СН.

Тиотриазолин –– обладаеткардиопротекторным, антиоксидантым, мембраностабилизирующим, противоишемическим, антиаритмическим действием. Применяют тиотриазолин по 4 мл 2,5% раствора внутримышечно или внутривенно утром и по 2 таблетки по 100 мг вечером в течение 10 дней; затем –– по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.

 

Антитромбоцитарные препараты.

Противотромботическое действие препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2, который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75–100 мг) АСК. Более высокие дозы препарата угнетают выработку простациклина и ведут к росту числа побочных эффектов.

Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда –– язвы ЖКТ, болезни системы крови, гиперчувствительность и др. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75–150 мг/сут не рекомендуется.

При непереносимости АСК, в том числе при развитии резистентности к ее действию, может использоваться клопидогрель, которыйявляется неконкурентными блокатором АДФ-рецепторов тромбоцитов, не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы.

Клопидогрель в комбинации с аспирином применяют только после коронарного стентирования, острого коронарного синдрома или ОИМ с подъемом ST в течение определенного срока (6–12 мес). Комбинированная терапия двумя препаратами при ССН не обоснована.

 

Статины

Механизм действия: подавляют активность 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), что ведет к блоку синтеза ХС на уровне АцКоА → мевалоновая кислота. По механизму обратной связи увеличивается синтез рецепторов к ЛПНП в печени и повышается захват ЛПНП из плазмы крови.

 

Препарат	Торговое название	Суточная доза
Полусинтетические: Ловастатин Правастатин Симвастатин Синтетические: Флувастатин Аторвастатин	Мевакор Липостат Зокор   Лескол Эптастатин	20–40–80 мг 20–40 мг 20–40 мг   20–40–80 мг 10–20 мг

 

Принимать статины нужно вечером (активный синтез ХС) во время еды.

При проведении гиполипидемической терапии определение уровня трансаминаз должно проводиться до начала лечения, затем через 8 недель от начала лечения или каждого увеличения дозы препарата и далее ежегодно, если уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ) менее 3 верхних границ нормы.

В случае повышения трансаминаз на фоне гиполипидемической терапии:

· менее 3 верхних границ нормы – продолжить лечение и повторить анализ через 4-6 недель

· 3 и более верхних границ нормы – снизить дозу статина и добавить ингибитор абсорбции холестерина (эзатимиб) или никотиновую кислоту, повторить анализ через 4-6 недель.

При проведении гиполипидемической терапии определение уровня КФК должно проводиться до начала лечения (КФК >5 верхних границ нормы - лечение статинами не может быть назначено).

Контроль КФК на фоне терапии не обязателен и требуется только при наличии симптомов миалгии.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2013).

Общие рекомендации:	Класс доказа тель ности	Уровень доказа тель ности
Оптимальное медикаментозное лечение должно включать, по крайней мере, один препарат для облегчения стенокардии/ишемии (антиангинальная/противоишемическая терапия) плюс препараты для предотвращения событий (ИМ, инсульт, операции реваскуляризации, смерть)	I	C
Рекомендуется обучение пациентов о данном заболевании, факторах риска и стратегия лечения.	I	C
Необходимо оценить ответ пациента на терапию после ее начала.	I	C
Облегчение стенокардии/ишемии:
Прием нитратов короткого действия	I	B
В качестве препаратов терапии первой линии рекомендуются бета – АБ, и /или блокаторы кальциевых каналов для контроля над симптомами заболевания и частоты сердечных сокращений.	I	A
В качестве препаратов терапии второй линии рекомендуются добавить нитратов длительного действия или ивабрадина или никорандил или ранолазина, в соответствии с ЧСС, АД и переносимостью.	IIa	B
В качестве препаратов терапии второй линии может быть рассмотрен триметазидин	IIb	B
Учитывая наличие сопутствующей патологии/переносимостью препарата препараты второй линии могут быть рассмотрены как препараты первой линии, у некоторых пациентов.	I	C
У бессимптомных пациентов с большими участками ишемии (> 10%) должны быть рассмотрено назначение бета-блокаторов.	IIa	C
У пациентов с вазоспастической стенокардией, следует рассмотреть назначение блокаторов кальциевых каналов и нитратов, назначение бета-блокаторов необходимо избегать.	IIa	B
Предотвращение событий:
Низкие дозы аспирина ежедневно рекомендуется всем пациентам с ССН.	I	A
Клопидогрель показан в качестве альтернативы в случае непереносимости аспирина.	I	B
Статины рекомендуются всем пациентам с ССН.	I	A
Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ (или БРА), при наличии других состояний (например, сердечная недостаточность, гипертония или сахарный диабет).	I	A

Рекомендации по антиангинальной терапии больных с синдромом Х (ЕОК, 2013).

Рекомендуется, чтобы все пациенты получали вторичную лекарственную профилактику включая аспирин и статины.

В качестве препаратов первой линии рекомендуются бета – блокаторы.

Антагонисты кальция рекомендуется, если при лечении B-блокаторами не удается добиться достаточного эффекта или если последние не переносятся.

Ингибиторы АПФ или никорандил могут быть рассмотрены у пациентов с рефрактерными симптомами.

Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ЕОК, 2013).

Всем пациентам с вазоспастической стенокардией должен быть достигнут оптимальный контроль над факторами СС риска, в частности путем отказа от курения и приемом аспирина.

Хроническое профилактическое лечение вазоспастической стенокардии в основном базируется на использование БКК. Средние дозы данных препаратов (240 -360 мг / сут верапамила или дилтиазема, 40-60 мг / сут нифедипин) обычно предотвращают спазм приблизительно у 90% больных.

Нитраты длительного действия могут быть добавлены у некоторых пациентов, для повышения эффективности лечения, прием данных препаратов должен быть запланированы на то время, в которое наиболее часто возникают ишемические эпизоды (в целях предотвращения толерантность к нитратам).

Назначение бета-блокаторов следует избегать, так как они могут вызвать спазм блокируя альфа - рецепторы и при отсутствии вазо –дилатирующего эффекта бета - рецепторов.

Примерно в 10% случаев, спазм коронарных артерий не поддается стандартной сосудорасширяющее терапия, хотя рефрактерность обычно ограничивается коротких периодов у большинства пациентов. Очень высокие дозы антагонистов кальция и нитратов обычно предотвращают эпизоды транзиторной ишемии в эти критические периоды. Очень редко у пациентов, у которых даже этого лечения недостаточно, могут быть полезны анти-адренергические препараты (гуанетидин или клонидин).

Чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента в месте спазма (даже в отсутствие значительного стеноза), а также химическая или хирургическая симпатэктомия, не рекомендуются.

Из-за высокой распространенности тихих эпизодов ишемии и возможной аритмии, 24-часовой ЭКГ-мониторинг может быть использован для проверки эффективности лечения.

Имплантация автоматического дефибриллятора кардиовертера, показана пациентам с ишемиейсвязанных угрожающих жизни тахиаритмиях или брадиаритмиях, соответственно, когда коронарный спазм плохо отвечает на медикаментозную терапию.