Лечение стабильной стенокардии

Задачи:

I. Улучшение качества жизни –– уменьшение выраженности/устранение симптомов заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке (купирование болевого синдрома, предупреждение повторных приступов стенокардии).

II. Улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВСС) –– подавление прогрессирования АС-го процесса, стабилизация АСБ, профилактика тромбоза.

Методы:

1. Немедикаментозные (коррекция ФР ИБС)

2. Медикаментозные (лекарственные)

3. Хирургические

Немедикаментозные методы лечения и коррекция факторов риска ИБС:

Борьба с курением:

Курение явяется важным независимым фактором риска ССЗ – должно быть УСТРАНЕНО.

Пассивное курение повышает риск – должно быть УСТРАНЕНО.

 

Рекомендации по диете (ЕОК 2013)

• Количество насыщенные жирные кислоты должно составлять <10% от общего потребления энергии, за счет увеличения потребления полиненасыщенных жирных кислот.

• Транс-ненасыщенные жирные кислоты <1% от общего потребления энергии.

• <5 г соли в день.

• 30-45 г клетчатки в день, из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей.

• 200 г фруктов в день (2-3 порций).

• 200 г овощей в день (2-3 порций).

• Рыба, как минимум, 2 раза в неделю, за счет «жирной» рыбы (содержащей омега – 3 – полиненасыщенные жирные кислоты, за счет рыбы не из добавок)

• Потребление алкоголя ограничено 2 стаканами (20г алкоголя) в день для мужчин и 1 стаканом (10 г алкоголя) – для женщин

• У лиц с ИМТ>25 кг/м² – ограничение суточной калорийности

Рациональная физическая активность

• У пациентов, перенесших ИМ, чрескожное коронарное вмешательство, АКШ, а также с ХСН или стенокардией предпочтительны нагрузки умеренной интенсивности 3 и более раза в неделю по 30 мин.

• Пациенты с серьезными ССЗ не являющиеся кандидатами для реваскуляризации, можно предложить альтернативные способы уменьшающие симптомы и улучшающие прогноз.

Рекомендации по липидному обмену:

Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска.

Липндные параметры	В ПОПУЛЯЦИИ (низкий риск)	Пациенты с умеренным риском	Пациенты с высоким риском	Пациенты с очень высоким риском
охс	<5,5	<5,0	<4,5	<4,0
хс лнп	<3,5	<3.0	<2,5	<1,8
хс лвп	муж. >1,0	муж >1,0	муж >1,0	муж >1,0
	жен>1,2	жен >1,2	жен >1,2	жен >1,2
тг	<1,7	<1,7	<1,7	<1,7

 

 

Цель – достижение уровня ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль / л (70 мг / дл) (или снизить на 50%

от исходного уровня, когда не получается достигнуть целевых значений ХС ЛПНП).

Пациенты с ИБС относятся к группе очень высоким риском развития сердечнососудистых событий и назначить статины следует независимо от уровня ХС ЛПНП.

С гиполипидемической целью могут быть назначены (как альтернатива при не переносимости статинов или совместно с последними в некоторых случаях): фибраты, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, эзатимиб.

Лечение АГ:

САД должно быть снижено <140 мм рт. ст. (и ДАД <90 мм рт. ст.) у всех лиц, страдающих АГ (при сахарном диабете < 140/85 мм рт.ст.)

Лечение см. в теме лечение АГ.

Лечение сахарного диабета:

Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7,0% (53 ммоль / моль) в целом и, 6,5% -6,9% (48-52 ммоль / моль) на индивидуальной основе

Коррекция психосоциальных факторов:

При наличии клинически выраженных симптомов депрессии, тревоги и враждебности, необходимо использовать психотерапию, медикаментозную терапию или их сочетание.

 

Такой подход может уменьшить симптоматику и повысить качество жизни, хотя доказательства позитивного влияния данного подхода на снижение негативных СС исходов неубедительны.

Снижение веса пациента

Избыточный вес и ожирение связаны с повышенным риском смерти от ССЗ.

Снижение веса у людей с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется для достижения благоприятного эффекта на АД, дислипидемии и обмена глюкозы

Общая смертность является минимальной при ИМТ от 20 до 25 кг/м² (дальнейшее снижение веса не приводит к дополни тельному снижению риска ССЗ)

Принципы медикаментозного лечения стенокардии:

· нитровазодилататоры –– нитраты, сиднонимины;

· β-адреноблокаторы;

· антагонисты кальция;

· активаторы калиевых каналов (никорандил);

· миокаридиальные цитопротекторы;

· антитромбоцитарные препараты;

· гиполипидемические средства (статины);

· ингибиторы АПФ;

Современные нитропрепараты:

Препарат	Разовая доза (мг)	СД
I. производные тринитроглицерина Нитроглицерин Нитронг Нитрогранулонг	0,5 6,5 5,3	34,8 13,0–26,0 10,6–15,9
II. производные изосорбида динитрата Нитросорбид Изокет (кардикет) Изокет (кардикет)-ретард Изокет (кардикет)-120	40–60	20–40 40–80 60–120
III. производные изосорбида-5-мононитрата Оликард Моносан (монокапс) Моносан (монокапс)-ретард Моночинкве	20–40 40–50	40–80 40–50
Формы для парентерального введения
Нитроглицерин (1%–1,0) Изокет (0,1%–10,0)	С 5–15 мкг/мин (1–3 кап/мин) до 100–200 мкг/мин (20–40 кап/мин или 6–8–10 мг/час)
Мази и пластыри
Изокет 2% Нитродерм Депонит-5, 10	1 пласт. 1 пласт.	1–3 пласт. 1–3 пласт.
Буккальные формы
Тринитролонг Динитросорбилонг	1–2–4 20–40	3–4 20–80
Ингаляционная форма
Глицерола тринитрат Изокет-спрей	0,4 2,5	По потребности

 

Механизм действия нитровазодилататоров опосредован увеличением в эндотелии экзогенного NO, активацией гуанилатциклазы, повышением содержания цГМФ, уменьшением внутриклеточного кальция в ГМК. В результате происходит системная (преимущественно венозная) вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение венозного возврата к сердцу, уменьшение КДО, КДД и диастолического напряжения миокарда, улучшение кровотока в субэндокардиальных участках миокарда. NO также участвуют в регуляции процесса пристеночной агрегации тромбоцитов –– ингибирует процесс адгезии и агрегации тромбоцитов.

Побочные эффекты нитратов:

· головная боль распирающего характера, шум в ушах, гиперемия лица (вазодилатация мозговых вен с последующим венозным застоем),

· головокружение, слабость, тахикардия, тошнота, рвота,

· гипотония, коллапс,

· жжение слизистой при сублингвальном приеме,

· синдром отмены или «рикошета»,

· синдром раннего отрицательного последействия (эффект нулевого часа) на фоне прерывистой терапии,

· формирование толерантности при длительной непрерывной терапии за счет истощения нитратных рецепторов (SH-групп мембран клеток), а также в результате активации САС и РААС, возникающей в ответ на гемодинамические сдвиги, происходящие под действием нитратов,

Способы преодоления толерантности:

· прерывистый прием нитратов (метод ночного 10–12-часовго окна)!

· отмена нитратов на 3–5 дней с приемом в это время сиднониминов (молсидомин, корватон, сиднофарм) по 2–4–8 мг с кратностью 2–4 / 2–3 / 1–2 раза в сутки соответственно.

В отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование NO без участия SH-групп

· назначение 5 мл 5% унитиола в/м 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Противопоказания к применению нитратов:

· артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт.ст.)

· гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт.ст.)

· Шок

· Левожелудочковая недостаточность с низким КДД

· ИМ правого желудочка

· Тампонада сердца

· Церебральная ишемия

· Повышенная чувствительность к препарату

· Относительные противопоказания: повышенное внутричерепного давления, склонность к ортостатической гипотонии, ГКМП, выраженный стеноз устья аорты и/или митрального отверстия, закрытоугольная глаукома, тяжелая анемия.

Тактика лечения нитратами и молсидомином

А. Купирование приступа стенокардии:

См. приложение.

Б. Профилактика приступов стенокардии:

· У большинства больных со стенокардией I ФК и у части пациентов со стенокардией II ФК показан спорадический прием короткодействующих нитратов незадолго до предполагаемой физической нагрузки.

· У части больных со стенокардией напряжения II ФК возникает необходимость прерывистого асимметричного режима приема нитратов умеренно пролонгированного действия, назначаемых, в основном, в периоды наибольшей физической активности пациентов.

· При стенокардии III ФК необходим прерывистый прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься, соответственно, 3–4 раза и 1–2 раза в сутки.

· У больных IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день) или значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки), что позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всех суток.__

Характеристика b-блокаторов (ББ):

Международное/патентованное название	Средние ЭСД (мг)
Без вазодилатирующих свойств: неселективные пропранолол (обзидан) надолол β1-селективные атенолол (тенормин) бисопролол (конкор) бетаксолол метопролол (эгилок)	80–240 40–320   25–150 2,5–10 5–20 100–200
С вазодилатирующими свойствами: неселективные карведилол (дилатренд) пиндолол лабеталол (трандат) β1-селективные небиволол (небилет) ацебутолол (сектраль)	12,5–100 10–40 200–800   2,5–5 200–800

Антиангинальный эффект ББ обусловлен отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом. В результате снижается потребность миокарда в кислороде, возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, увеличивается продолжительность кровенаполнения венечных сосудов и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки.

Длительное применение ББ способствует снижению активности САС и РААС (снижение АД у больных с сопутствующей АГ, обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ).

Антиаритмический эффект ББ заключается в подавлении суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма, а также увеличении порога фибрилляции желудочков.

Критерии эффективности ББ:

· Уменьшение/устранение болевого синдрома,

· Снижение ЧСС (ЧСС покоя 55–60 уд/мин, нагрузки менее 90–100)

· Снижение АД

Противопоказания к применению ББ:

· синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 минуту);

· САД менее 90 мм. рт. ст.;

· нарушения проводимости (СА блокада, АВ блокада II–III степени, внутрижелудочковые блокады, СССУ);

· БА и бронхообструктивные заболевания легких;

· выраженная сердечная недостаточность;

· СД 1 типа,

· гиперлипидемия;

· премежающая хромота;

· синдром Рейно;

· психогенная депрессия

Тактика лечения ББ:

В целом ББ показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ. У больных хронической ИБС предпочтительно применение кардиоселективных ББ, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. У больных со склонностью к синусовой брадикардии возможно применение ББ с ВСА.

Неселективные ББ у некоторых больных ИБС и периферическим АС могут вызвать спазм коронарных артерий или ухудшение периферического кровообращения за счет реакций, опосредованных α1-адренорецепторами.

У больных ИБС с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим АС целесообразно применять ББ с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол и др.).

Антагонисты кальция (АК) условно подразделяют на:

ритмоучащающие (дигидропиридиновые) ­ нифедипин GITIS ­ амлодипин ­ фелодипин ­ исрадипин	Средняя ЭСД 40–80 5–10 5–10 5–10
ритмозамедляющие ­ верапамил SR ­ дилтиазем SR ­ дилтиазем PP	120–480 180–360

При ССН используются только препараты пролонгированного действия, используемые один раз в сутки.

Антиангинальный эффект дигидропиридиновых АК заключается в умеренной системной вазодилатации, в том числе венечных артерий. В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропный и хронотропный эффекты (угнетение автоматизма СУ), способность замедлять АВ-проводимость, что обуславливает снижении потребности миокарда в кислороде.

Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать при плохой переносимости нитратов. Недигидропиридиновые АК часто назначают в случаях, когда прием ББ противопоказан.

Побочные эффекты АК:

· периферическая вазодилатация (производные дигидропиридина);

· отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем);

· желудочно-кишечные расстройства (верапамил);

· развитие толерантности (нифедипин)

Тактика лечения АК:

АК могут использоваться при сочетании ССН с обструктивными заболеваниями легких, облитерирующим АС сосудов нижних конечностей, метаболическими нарушениями (ГЛП или СД), а также у лиц пожилого и старческого возраста.

Препараты группы верапамила целесообразно использовать при сочетании ССН и признаков гиперактивации САС (синусовая тахикардия) и/или наджелудочковых нарушениях ритма. Они противопоказаны при умеренной сердечной недостаточности, синусовой брадикардии и АВ-блокадах.

Препараты группы нифедипина пролонгированного действия целесообразно использовать при сочетании ССН с выраженной АГ, синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности. Они являются средством выбора при вазоспастической стенокардии Принцметала.

Короткодействующие препараты группы нифедипина для лечения больных стенокардией в настоящее время не используются в связи с возможным провоцированием рефлекторной тахикардии и приступов стенокардии.

иАПФ используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Применение показано больным стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ, а использование рамиприла или периндоприла целесообразно также и при стенокардии у лиц с сохраненной ФВ. Целевая доза периндоприла должна составлять –– 8 мг в сутки, рамиприла –– 10 мг в сутки.