Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Дидактические средства для организации
самостоятельной работы студентов:
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ТЕМЫ: Синтез холестерина (ХС) происходит во всех клетках организма, но наиболее интенсивно - в гепатоцитах. ХС синтезируется из ацетил-КоэнзимаА (КоА), реакция катализируется ферментом 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-(ГМГ-КоА)-редуктазой, который является ключевым на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Липиды транспортируются в крови в составе сложных гидрофильных комплексов – липопротеинов. Основными липопротеинами, в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков, являются: ХМ, ЛОНП, ЛПП, ЛНП, ЛВП. Хиломикроны (ХМ) являются наиболее крупными и, вместе с тем, легкими липопротеиновыми частицами. ХМ осуществляют транспорт экзогенных липидов, преимущественно ТГ и, в меньшей степени, ХС к тканям. Ремнанты ХМ способны проникать путем эндоцитоза через эндотелий в артериальную стенку, где могут участвовать в образовании атеросклеротической бляшки. ЛОНП по структуре и составу сходны с ХМ, но синтезируются в печени. ЛОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и, в меньшей степени, из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется ГТГ. ЛОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛППП. ЛППП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛОНП. Повышенная концентрация в крови ЛПП проявляется ГХС и ГТГ. В норме часть ЛПП захватывается рецепторами печени, а часть гидролизуется и превращается в ЛНП. ЛПНП состоят в основном из эфиров ХС. Повышенное содержание в плазме ЛНП отчетливо связано с развитием атеросклероза в коронарных артериях. Однако, для того чтобы ЛНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего является процесс перекисного окисления ЛНП. Окисленные ЛНП изменяют свои свойства в двух направлениях: в первую очередь, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, во вторую - они становятся активными хемоатрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛНП и превращаются в пенистые клетки, т.е. клетки переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества - факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии. В результате усиливаются процессы проницаемости эндотелия, что ведет к росту атеросклеротической бляшки, и, в конечном итоге, к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием тромба. Именно ХС-ЛНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии.
ЛВП (их плотность находится в пределах 1,063-1,210 г/л) являются антиатерогенными липопротеиновыми частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. На основании нарушений в составе липопротеидов выделяют следующие виды гиперлипидемий (классификация по Фредриксону): Атеросклероз — заболевание сосудов, которое сопровождается их уплотнением и стенозированием просвета. Развитие атеросклероза ведет к образованию в интиме сосуда липидно-фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо ИМ, либо инсульта, либо острой ишемии нижних конечностей. Скрининг с целью выявления сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет. При проведении скрининга оценивается наличие факторов риска (ФР), основные из которых представлены в таблице №1. Таблица №1. Факторы риска развития атеросклероза. Факторы риска
* Риск развития ИБС в 2-4 раза выше при снижении СКФ<60мл/мин/1,73м2, в 4-10 раз - при СКФ 15-29мл/мин/1,73 м2, в 10-50 раз - при СКФ <15мл/мин/1,73м2 или при применении.
* * Пациентов с СКФ >60мл/мин/1,73м2 следует рассматривать как здоровых при отсутствии следующих заболеваний почек: персистирующая протеинурия и/или гематурия, микроальбуминурия у пациентов с СД, структурные заболевания почек, такие как поликистозная болезнь почек у взрослых или рефлюксная нефропатия. Далее следует провести оценку риска, которую рекомендуется проводить по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) (рис. №1). Шкала рассчитывает риск развития фатального сердечно-сосудистого события в процентах в течение ближайших 10 лет. Оценку риска по шкале SCORE не нужно проводить у лиц с подтвержденным ССЗ (например, ИМ, инсульт в анамнезе), с СД 2 типа или 1 типа с микроальбуминурией, с семейной гиперлипидемией, с тяжелой АГ, с ХПН. Такие больные автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и требуют интенсивной терапии, направленной на коррекцию ФР. Рис. №1. Шкала SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет. Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию и Белоруссию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС. Уровень ХС ЛВП не учитывается. Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать колонку, в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденной колонке следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и уровню ОХС данного пациента. Шкала SCORE позволяет оценить риск развития не только фатальных событий, но также определить общий риск развития ИБС и других ССЗ в течение 10 лет. Для этого нужно умножить полученный риск по шкале SCORE на 3 у мужчин и на 4 у женщин. Категории риска. Оценка категории риска важна для выработки оптимальной тактики ведения и наблюдения пациента, для использования эффективных немедикаментозных и медикаментозных методов в профилактике и лечении. В соответствии с последними рекомендациями выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск. Категория очень высокого риска: • больные с ИБС и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами (коронарная ангиография, радионуклидные методы исследования, стресс-эхокардиография, дуплексное сканирование артерий); • больныес СД 2 типа, либо больныес СД 1 типа и поражением органов-мишеней (микроальбуминурия); • больныес ХПН и явлениями почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60мл/мин/1,73м2); • 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.
Категория высокого риска: • хотя бы один, выраженный ФР, например, уровень ОХС >8,0 ммоль/л, либо тяжелая АГ. • 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥5% и <10%. Категория умеренного риска: • 10-летний риск по шкале SCORE ≥1% и <5%. Категория низкого риска: • 10-летний риск по шкале SCORE <1%. Клиническая картина. Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий. o Внешние проявления: · ксантелазмы на веках, · липоидная дуга роговицы, · туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у пациентов с семейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного обмена. o Симптомы тромбоза, развивающегося на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах (ишемия и некроз соответствующих органов): сердца, мозга, конечностей, кишечника, почки. o Симптомы хронической ишемии различных органов (при постепенном прогрессировании процесса без тромбоза): · поражение сосудов сердца – стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда, кардиомегалия, сердечная недостаточность; · поражение сосудов головного мозга – головокружение, шум в голове, ущущение звона в ушах, снижение памяти, сосудистая деменция; · поражение сосудов нижних конечностей – слабость в ногах, ощущение ползания мурашек, ощущение зябкости, онемение в нижних конечностях; Учитывая что атеросклероз – системное заболевание, у одного пациента могут выявляться симптомы поражения сразу нескольких органов. Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена: Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в крови. Наиболее частые из них: гиперхолистеринемия (ГХС), гипертриглицеридемия (ГТГ), высокая концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят не только количественный, но и качественный характер. Так, например, у пациентов с СД, а нередко и у лиц с ИБС, при нормальном значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они легче окисляются и мигрируют в субэндотелиальное пространство, инициируя образование атеросклеротических бляшек. Для оценки липидного профиля определяют ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. Оптимальные значения липидных параметров у пациентов различных категорий риска представлены в таблице №2.
Таблица №2. Оптимальные значения липидных параметров (в ммоль/л) в зависимости от категории риска.
*Уровень ХС ЛНП (в ммоль/л) рассчитывается по следующей формуле Фридвальда: ХС ЛНП= ОХС - (ХС ЛВП+ТГ/2,2). Это основной показатель для определения целевого уровня терапии. Формулой Фридвальда можно пользоваться если уровень ТГ < 4.0 ммоль/л. **Чем выше уровень ХС ЛВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза («отрицательный» фактор риска при значении 1.6 ммоль/л). Инструментальная диагностика атеросклероза: Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии. Ультразвуковые технологии, являясь высокоинформативными и общедоступными, представляют врачу широкий спектр информации о ранних доклинических проявлениях атеросклероза артерий. Широкое распространение в научных исследованиях получили методы оценки структурно-функционального состояния артерий по параметрам вазорегулирующего аспекта дисфункции эндотелия и ригидности артериальной стенки. В клинической и научной практике наиболее востребованы методы определения толщины комплекса интима-медиа сонных артерии (ТИМ), выявления атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях и определения лодыжечного индекса давления (ЛИД). Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью МСКТ основана на обнаружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках и количественной или полуколичественной оценке кальциноза КТ-ангиография коронарных артерий. С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного вещества (КТ-ангиография) возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуализация коронарных артерий и их ветвей Возможности МР-томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий. Для исследований сонных артерий применяют несколько методик МРТ. Основным методом выявления диагностики стенозов, окклюзий, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является МР-ангиография (МРА). Этот метод позволяет получать двух- и трехмерные ангиографические изменения сонных, вертребральных и мозговых артерий на большом протяжении, с высоким пространственным разрешением, без артефактов, присущих УЗИ.
Терапия дислипидемии: Терапия ДЛП включает в себя немедикаментозные мероприятия по профилактике атеросклероза и назначение гиполипидемических препаратов. Основная цель этих воздействий — достижение оптимальных параметров липидного спектра пациента.
Немедикаментозная терапия: Вес тела и физическая активность. Так как избыточный вес, ожирение и абдоминальное ожирение способствуют развитию ДЛП, у таких пациентов следует уменьшить калорийность питания и увеличить расход энергии. Избыточный вес определяется при ИМТ> 25 <30 кг/м2 и ожирение при ИМТ> 30 кг/м2. Критериями абдоминального ожирения является окружность талии: у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см. Для поддержания нормальной массы тела пациентам с ДЛП рекомендуются регулярные аэробные физические упражнениями умеренной интенсивности. Регулярная физическая активность ведет к снижению уровня ТГ и повышению уровня ХС ЛВП, что, в свою очередь, сопровождается снижением АД, уменьшением инсулинорезистентности, улучшением функции эндотелия. Рекомендуемый уровень физической активности 30-45 минут 3-4 раза в неделю на фоне ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Больным с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста. Физическая нагрузка также эффективна для коррекции метаболических нарушений и предотвращения СД 2 типа. Интенсивная физическая нагрузка (работа с отягощениями в спортзале) может спровоцировать миопатию у пациентов, принимающих статины. Пищевые жиры Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25 - 35% от общей калорийности. Для большинства людей такой широкий диапазон потребления жиров является приемлемым и зависит от индивидуальных особенностей. Количество насыщенных жиров в рационе у больных с ИБС не должно превышать 10%, а у пациентов с ГХС - 7% от общей калорийности. Более низкий уровень потребления животных жиров может привести к дефициту витамина Е, незаменимых ЖК, и к снижению уровня ХС ЛВП. Потребление ХС с пищей в идеале должно быть менее 200 мг в сутки. Углеводы и пищевые волокна. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Потребление простых углеводов рекомендуется заменить сложными, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Алкоголь и курение. Алкоголь имеет выраженное влияние на уровень ТГ, поэтому пациентам с ГТГ следует максимально воздерживаться от употребления алкоголя. Умеренное потребление алкоголя показано при условии, что уровень ТГ не повышен. Однако больным с АГ, подагрой и ожирением употребление алкоголя следует строго ограничить. Злоупотребление алкоголем может спровоцировать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, принимающих статины. Отказ от курения ведет к повышению уровня ХС ЛВП и снижает риск ССЗ. Следует убедить больного прекратить курение. Простой алгоритм программы отвыкания от курения состоит из 4-х принципов: • оценка степени привычки и готовности избавиться от нее; • объяснение вредных последствий привычки; • при необходимости назначение никотин заместительной терапии; • длительный контроль, предполагающий регулярное врачебное наблюдение и закрепление достигнутых результатов. Биологически активные добавки и специальные продукты питания. Разработан ряд пищевых продуктов и добавок, которые рекомендованы лицам с ДЛП. К ним относятся продукты, обогащенные фитостеролами - жидкие маргарины, йогурт. Суточная норма потребления таких добавок составляет 2 грамма. Дополнительные рекомендации по диете, снижающей риск ССЗ. Пища должна быть разнообразной, а калорийность - достаточной для поддержания оптимального веса тела. Пищевой рацион должен включать в себя употребление свежих фруктов и овощей (5 порций в день). Два, три раза в неделю в рацион рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь) богатые омега-3 ПНЖК. Потребление соли следует ограничить до 5 г в сутки за счет снижения потребления готовых продуктов, содержащих соль. Это ограничение особенно важно для пациентов с АГ.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; просмотров: 482; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.227.104.229 (0.111 с.) |