ИБС. Атеросклероз. Стенокардия.

ИБС. Атеросклероз. Стенокардия.

 

Учебно-методическая разработка для студентов

5 курс

медико-диагностический факультет

внутренние болезни, ВПТ и поликлиническая терапия

 

автор: д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

ассистент Рудько А.И.

ассистент Россолова В.В.

 

 

ГОМЕЛЬ, 2014 г.

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.

 

I. Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1900 году на долю ССЗ приходилось менее 10% смертельных исходов, то по данным ВОЗ в 2011 году эта цифра составила 21,8%. Ниже приведены данные 10 ведущих причин смертности в мире по данным и прогнозам ВОЗ.

2002г.	2011г.	2030г.
1. ИБС	1. ИБС	1. ИБС
2.Цереброваскулярные болезни	2. Цереброваскулярные болезни	2. Цереброваскулярные болезни
3.Инфекции нижних дыхательных путей	3.Инфекции нижних дыхательных путей	3. ВИЧ/СПИД
4.ВИЧ/СПИД	4.ХОБЛ	4. ХОБЛ
5.ХОБЛ	5. Кишечные инфекции	5. Инфекции нижних дыхательных путей
6.Недоношенность	6.ВИЧ/СПИД	6. Диабет
7. Кишечные инфекции	7.Рак легких, трахеи и бронхов	7. Рак легких, трахеи и бронхов
8.Туберкулез	8.Диабет	8. ДТП
9.Рак легких, трахеи и бронхов	9.ДТП	9. Туберкулез
10.ДТП	10.Недоношенность	10. Недоношенность

В Республике Беларусь, как во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), которые традиционно занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения. Так в 2012 году от БСК умерло 66 543 (52,6%) человек, в том числе трудоспособного возраста 8 780 (32,5%) человек.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество пациентов со стенокардией составляет 30 000 – 40 000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22 000 новых случаев стенокардии в год.

II. Цель занятия

Ознакомить студентов с причинами и дифференциальной диагностикой болевого синдрома в левой половине грудной клетки, методами лечения, тактикой ведения таких пациентов.

III. Задачи

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1) Эпидемиологию, факторы риска, патогенез атеросклероза, ИБС.

2) Классификацию ИБС, стенокардии

3) Основные клинические проявления атеросклероза в зависимости от локализации

4) План обследования и методы обследования пациента при подозрении на атеросклероз, стенокардию;

5) Осложнения атеросклероза;

6) Общие принципы лечения атеросклероза;

7) Принципы лечения стенокардии.

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование пациента;

2. Составлять рациональный план обследования пациента для установления стабильной и нестабильной стенокардии напряжения;

3. Интерпретировать полученные результаты лабораторных исследований (крови, мочи) и инструментальных методов диагностики (рентгенологических, ультразвуковых, электрокардиографии);

4. Формулировать диагноз заболевания согласно действующей классификации;

5. Назначать немедикаментозную и медикаментозную терапию пациенту с атеросклерозом, стабильной стенокардией, купировать приступ стенокардии.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Курация пациентов со стенокардией напряжения в стационаре.

2. Оформление истории болезни пациента.

3. Оказание неотложной помощи при нестабильной стенокардии.

 

III. Разделы, изученные ранее и необходимые

Категории риска.

Оценка категории риска важна для выработки оптимальной тактики ведения и наблюдения пациента, для использования эффективных немедикаментозных и медикаментозных методов в профилактике и лечении.

В соответствии с последними рекомендациями выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск.

Категория очень высокого риска:

• больные с ИБС и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами (коронарная ангиография, радионуклидные методы исследования, стресс-эхокардиография, дуплексное сканирование артерий);

• больныес СД 2 типа, либо больныес СД 1 типа и поражением органов-мишеней (микроальбуминурия);

• больныес ХПН и явлениями почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60мл/мин/1,73м²);

• 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.

Категория высокого риска:

• хотя бы один, выраженный ФР, например, уровень ОХС >8,0 ммоль/л, либо тяжелая АГ.

• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥5% и <10%.

Категория умеренного риска:

• 10-летний риск по шкале SCORE ≥1% и <5%.

Категория низкого риска:

• 10-летний риск по шкале SCORE <1%.

Клиническая картина.

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

o Внешние проявления:

· ксантелазмы на веках,

· липоидная дуга роговицы,

· туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у пациентов с семейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного обмена.

o Симптомы тромбоза, развивающегося на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах (ишемия и некроз соответствующих органов): сердца, мозга, конечностей, кишечника, почки.

o Симптомы хронической ишемии различных органов (при постепенном прогрессировании процесса без тромбоза):

· поражение сосудов сердца – стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда, кардиомегалия, сердечная недостаточность;

· поражение сосудов головного мозга – головокружение, шум в голове, ущущение звона в ушах, снижение памяти, сосудистая деменция;

· поражение сосудов нижних конечностей – слабость в ногах, ощущение ползания мурашек, ощущение зябкости, онемение в нижних конечностях;

Учитывая что атеросклероз – системное заболевание, у одного пациента могут выявляться симптомы поражения сразу нескольких органов.

Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена:

Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в крови. Наиболее частые из них: гиперхолистеринемия (ГХС), гипертриглицеридемия (ГТГ), высокая концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят не только количественный, но и качественный характер. Так, например, у пациентов с СД, а нередко и у лиц с ИБС, при нормальном значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они легче окисляются и мигрируют в субэндотелиальное пространство, инициируя образование атеросклеротических бляшек. Для оценки липидного профиля определяют

ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП.

Оптимальные значения липидных параметров у пациентов различных категорий риска представлены в таблице №2.

Таблица №2. Оптимальные значения липидных параметров (в ммоль/л) в зависимости от категории риска.

Липидные параметры	В популяции (низкий риск)	Пациенты с умеренным риском	Пациенты с высоким риском	Пациенты с очень высоким риском
ОХС	<5,5	<5,0	<4.5	<4,0
ХС ЛПНП*	<3,5	<3,0	<2,5	<1,8
ХС ЛПВП**	муж.>1.0	муж.>1.0	муж.>1.0	муж.>1.0
	жен.>1.2	жен.>1.2	жен.>1.2	жен.>1.2
ТГ	<1.7	<1.7	<1.7	<1.7

^*Уровень ХС ЛНП (в ммоль/л) рассчитывается по следующей формуле Фридвальда: ХС ЛНП= ОХС - (ХС ЛВП+ТГ/2,2). Это основной показатель для определения целевого уровня терапии. Формулой Фридвальда можно пользоваться если уровень ТГ < 4.0 ммоль/л.

^**Чем выше уровень ХС ЛВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза («отрицательный» фактор риска при значении 1.6 ммоль/л).

Инструментальная диагностика атеросклероза:

Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии.

Ультразвуковые технологии, являясь высокоинформативными и общедоступными, представляют врачу широкий спектр информации о ранних доклинических проявлениях атеросклероза артерий. Широкое распространение в научных исследованиях получили методы оценки структурно-функционального состояния артерий по параметрам вазорегулирующего аспекта дисфункции эндотелия и ригидности артериальной стенки. В клинической и научной практике наиболее востребованы методы определения толщины комплекса интима-медиа сонных артерии (ТИМ), выявления атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях и определения лодыжечного индекса давления (ЛИД).

Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью МСКТ основана на обнаружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках и количественной или полуколичественной оценке кальциноза

КТ-ангиография коронарных артерий. С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного вещества (КТ-ангиография) возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуализация коронарных артерий и их ветвей

Возможности МР-томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий. Для исследований сонных артерий применяют несколько методик МРТ. Основным методом выявления диагностики стенозов, окклюзий, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является МР-ангиография (МРА). Этот метод позволяет получать двух- и трехмерные ангиографические изменения сонных, вертребральных и мозговых артерий на большом протяжении, с высоким пространственным разрешением, без артефактов, присущих УЗИ.

 

Терапия дислипидемии:

Терапия ДЛП включает в себя немедикаментозные мероприятия по профилактике атеросклероза и назначение гиполипидемических препаратов. Основная цель этих воздействий — достижение оптимальных параметров липидного спектра пациента.

Немедикаментозная терапия:

Вес тела и физическая активность.

Так как избыточный вес, ожирение и абдоминальное ожирение способствуют развитию ДЛП, у таких пациентов следует уменьшить калорийность питания и увеличить расход энергии. Избыточный вес определяется при ИМТ> 25 <30 кг/м2 и ожирение при ИМТ> 30 кг/м2. Критериями абдоминального ожирения является окружность талии: у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см.

Для поддержания нормальной массы тела пациентам с ДЛП рекомендуются регулярные аэробные физические упражнениями умеренной интенсивности. Регулярная физическая активность ведет к снижению уровня ТГ и повышению уровня ХС ЛВП, что, в свою очередь, сопровождается снижением АД, уменьшением инсулинорезистентности, улучшением функции эндотелия. Рекомендуемый уровень физической активности 30-45 минут 3-4 раза в неделю на фоне ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Больным с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста. Физическая нагрузка также эффективна для коррекции метаболических нарушений и предотвращения

СД 2 типа.

Интенсивная физическая нагрузка (работа с отягощениями в спортзале) может спровоцировать миопатию у пациентов, принимающих статины.

Пищевые жиры

Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25 - 35% от общей калорийности. Для большинства людей такой широкий диапазон потребления жиров является приемлемым и зависит от индивидуальных особенностей. Количество насыщенных жиров в рационе у больных с ИБС не должно превышать 10%, а у пациентов с ГХС - 7% от общей калорийности. Более низкий уровень потребления животных жиров может привести к дефициту витамина Е, незаменимых ЖК, и к снижению уровня ХС ЛВП. Потребление ХС с пищей в идеале должно быть менее 200 мг в сутки.

Углеводы и пищевые волокна.

Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Потребление простых углеводов рекомендуется заменить сложными, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки).

Алкоголь и курение.

Алкоголь имеет выраженное влияние на уровень ТГ, поэтому пациентам с ГТГ следует максимально воздерживаться от употребления алкоголя. Умеренное потребление алкоголя показано при условии, что уровень ТГ не повышен. Однако больным с АГ, подагрой и ожирением употребление алкоголя следует строго ограничить.

Злоупотребление алкоголем может спровоцировать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, принимающих статины.

Отказ от курения ведет к повышению уровня ХС ЛВП и снижает риск ССЗ. Следует убедить больного прекратить курение. Простой алгоритм программы отвыкания от курения состоит из 4-х принципов:

• оценка степени привычки и готовности избавиться от нее;

• объяснение вредных последствий привычки;

• при необходимости назначение никотин заместительной терапии;

• длительный контроль, предполагающий регулярное врачебное наблюдение и

закрепление достигнутых результатов.

Биологически активные добавки и специальные продукты питания.

Разработан ряд пищевых продуктов и добавок, которые рекомендованы лицам с ДЛП. К ним относятся продукты, обогащенные фитостеролами - жидкие маргарины, йогурт. Суточная норма потребления таких добавок составляет 2 грамма.

Дополнительные рекомендации по диете, снижающей риск ССЗ.

Пища должна быть разнообразной, а калорийность - достаточной для поддержания оптимального веса тела.

Пищевой рацион должен включать в себя употребление свежих фруктов и овощей (5 порций в день). Два, три раза в неделю в рацион рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь) богатые омега-3 ПНЖК.

Потребление соли следует ограничить до 5 г в сутки за счет снижения потребления

готовых продуктов, содержащих соль. Это ограничение особенно важно для пациентов с АГ.

Инструментальные методы

1. ЭКГ. Специфические для ишемии миокарда признаки появляются только во время приступа стенокардии! –– это дислокация сегмента ST на 1 мм и более вниз/вверх от изолинии на расстоянии 0,08 секунд от точки j (ишемическая точка i), а также изменение полярности, амплитуды и формы зубца Т. ЭКГ нормализуется в течение 20 минут от начала приступа.

Горизонтальная или косонисходящая дислокация ST на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 секунд от точки j является достоверным критерием ИБС!

Неспецифическое смещение ST может наблюдаться при: аортальном стенозе, гипертрофии миокарда левого желудочка, аномалиях отхождения коронарных артерий и др.

2. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма на протяжении суток.

3. ЭКГ с нагрузочными тестами: физическими (ВЭМ, бег на тредмиле, ЧПЭС); фармакологическими(с добутамином, аденозином, эргоновином), комбинированными.

4. Эхокардиография (эхоКГ) выявляет связанные с ИБС морфологические изменения левого желудочка сердца (аневризмы, дефекты перегородки и др.), снижение его сократительной функции (по уменьшению ФВ, увеличению КДД и КСО), локальные нарушения сократимости миокарда в зонах ишемии, некроза и рубцов. С помощью эхоКГ определяют ряд форм патологии сердца, с которыми необходимо дифференцировать ИБС.

5. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью (84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Добутаминовая проба позволяет оценить резерв миокарда и дифференцировать гибернацию миокарда от оглушения с целью решения вопроса об инвазивном вмешательстве.

Критерии положительной пробы стресс-ЭхоКГ: снижение ФВ до 35% и менее, прирост ФВ при нагрузке менее 5%, нарушение локальной сократимости ЛЖ при низкой степени нагрузки или при ЧСС < 120 в мин.

6. Коронарография –– «золотой» стандарт в диагностике ИБС. Это инвазивный рентгенологический метод исследования коронарных и других артерий с помощью селективного контрастирования полостей сердца и крупных сосудов, который позволяет выявить наличие, локализацию, протяженность и степень сужения артерий, состояние коллатерального кровообращения.

В связи с относительной сложностью и небезопасностью метод используют преимущественно в кардиохирургических клиникахпри решении вопроса о показаниях и объеме оперативного вмешательства на сердце и крупных сосудах.

Для селективного контрастирования коронарных артерий, левых отделов сердца, аорты и ее ветвей обычно применяют ретроградную катетеризацию левого желудочка через системную артерию (бедренную или плечевую). Введение катетера контролируют с помощью рентгенотелеустановки.

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относят:

· Поражение ствола ЛКА.

· Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

· Сужение просвета венечных артерий на 70% и.

· Слабое развитие коллатерального кровообращения.

7. Мультиспиральная КТ коронарография –– неинвазивная коронарография, позволяет определить индекс коронарного кальция, который коррелирует с величиной коронарного АС, степенью его выраженности.

8. Радиоизотопные методы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Тl (таллием) –– метод визуализации сердечной мышцы, позволяющий выявлять локальные нарушения коронарного кровотока, основан на способности интактного миокарда накапливать радиофармпрепарт (РФП).

Стресс-сцинтиграфия позволяет дифференцировать ишемизированный, сохранивший жизнеспособность миокард, от рубцовой ткани. Появление «холодного очага» свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена как наличием преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Жизнеспособный ишемизированный миокард с течением времени все же медленно накапливает РФП, и на отсроченных сцинтиграммах, зарегистрированных через 3–4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает. Рубцовая ткань не может накапливать РФП, на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется.

При наличии гибернирующего («спящего») и/или оглушенного миокарда, при повторном исследовании через 3–4 ч после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы. При наличии рубцовой ткани «холодный очаг» продолжает фиксироваться даже через 24 ч от начала исследования.

Показания к проведению стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006):

Класс I

­ Полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм ЭКС, синдром WPW и другие отклонения ЭКГ, связанные с нарушением проводимости;

­ Депрессия сегмента ST > 1мм на ЭКГ покоя, в том числе, обусловленная гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (дигиталис);

­ Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости и невысокой вероятности коронарной болезни сердца;

Класс II а

­ Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации миокарда, в том числе у больных, которым проведена ангиография;

­ Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств;

­ Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди;

­ Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии;

­ Клиника стенокардии после перенесенной реваскуляризации для определения дальнейшей тактики;

­ Клиника стенокардии в сочетании с ишемической кардиомиопатией (ФВ <35%), для определения прироста миокардиального резерва.

9. Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) основана на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела

10. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) –– новый и высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя «поведение» основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.).

У больных ИБС метод ПЭТ позволяет неинвазивным способом изучать региональный миокардиальный кровоток, метаболизм глюкозы и жирных кислот, поглощение кислорода.

ПЭТ является незаменимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда. Так, например, когда нарушение локальной сократимости ЛЖ (гипокинезия, акинезия) обусловлено гибернирующим или оглушенным миокардом, сохранившим свою жизне­способность. При ПЭТ можно зарегистрировать метаболическую активность данного участка сердечной мышцы, тогда как при наличии рубца такая активность не выявляется.

11. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца, состояние крупных сосудов (аорты, легочной артерии, верхней полой вены), а также признаки левожелудочковой недостаточности.

 

Обязательные лабораторные обследования пациентов с ИБС:

­ общий анализ крови;

­ общий анализ мочи;

­ сахар крови;

­ липидограмма;

­ КФК-МВ, АСТ, ЛДГ;

Дополнительные лабораторные обследования пациентов с ИБС:

­ электролиты крови, мочевина, креатинин, глюкоза плазмы крови;

­ hsСРБ;

­ кардиоспецифические ферменты: тропонины Т и I;

­ коагулограмма (тромбоциты, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.).

 

Рекомендации по диете (ЕОК 2013)

• Количество насыщенные жирные кислоты должно составлять <10% от общего потребления энергии, за счет увеличения потребления полиненасыщенных жирных кислот.

• Транс-ненасыщенные жирные кислоты <1% от общего потребления энергии.

• <5 г соли в день.

• 30-45 г клетчатки в день, из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей.

• 200 г фруктов в день (2-3 порций).

• 200 г овощей в день (2-3 порций).

• Рыба, как минимум, 2 раза в неделю, за счет «жирной» рыбы (содержащей омега – 3 – полиненасыщенные жирные кислоты, за счет рыбы не из добавок)

• Потребление алкоголя ограничено 2 стаканами (20г алкоголя) в день для мужчин и 1 стаканом (10 г алкоголя) – для женщин

• У лиц с ИМТ>25 кг/м² – ограничение суточной калорийности

Снижение веса пациента

Избыточный вес и ожирение связаны с повышенным риском смерти от ССЗ.

Снижение веса у людей с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется для достижения благоприятного эффекта на АД, дислипидемии и обмена глюкозы

Общая смертность является минимальной при ИМТ от 20 до 25 кг/м² (дальнейшее снижение веса не приводит к дополни тельному снижению риска ССЗ)

Принципы медикаментозного лечения стенокардии:

· нитровазодилататоры –– нитраты, сиднонимины;

· β-адреноблокаторы;

· антагонисты кальция;

· активаторы калиевых каналов (никорандил);

· миокаридиальные цитопротекторы;

· антитромбоцитарные препараты;

· гиполипидемические средства (статины);

· ингибиторы АПФ;

Современные нитропрепараты:

Препарат	Разовая доза (мг)	СД
I. производные тринитроглицерина Нитроглицерин Нитронг Нитрогранулонг	0,5 6,5 5,3	34,8 13,0–26,0 10,6–15,9
II. производные изосорбида динитрата Нитросорбид Изокет (кардикет) Изокет (кардикет)-ретард Изокет (кардикет)-120	40–60	20–40 40–80 60–120
III. производные изосорбида-5-мононитрата Оликард Моносан (монокапс) Моносан (монокапс)-ретард Моночинкве	20–40 40–50	40–80 40–50
Формы для парентерального введения
Нитроглицерин (1%–1,0) Изокет (0,1%–10,0)	С 5–15 мкг/мин (1–3 кап/мин) до 100–200 мкг/мин (20–40 кап/мин или 6–8–10 мг/час)
Мази и пластыри
Изокет 2% Нитродерм Депонит-5, 10	1 пласт. 1 пласт.	1–3 пласт. 1–3 пласт.
Буккальные формы
Тринитролонг Динитросорбилонг	1–2–4 20–40	3–4 20–80
Ингаляционная форма
Глицерола тринитрат Изокет-спрей	0,4 2,5	По потребности

 

Механизм действия нитровазодилататоров опосредован увеличением в эндотелии экзогенного NO, активацией гуанилатциклазы, повышением содержания цГМФ, уменьшением внутриклеточного кальция в ГМК. В результате происходит системная (преимущественно венозная) вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение венозного возврата к сердцу, уменьшение КДО, КДД и диастолического напряжения миокарда, улучшение кровотока в субэндокардиальных участках миокарда. NO также участвуют в регуляции процесса пристеночной агрегации тромбоцитов –– ингибирует процесс адгезии и агрегации тромбоцитов.

Побочные эффекты нитратов:

· головная боль распирающего характера, шум в ушах, гиперемия лица (вазодилатация мозговых вен с последующим венозным застоем),

· головокружение, слабость, тахикардия, тошнота, рвота,

· гипотония, коллапс,

· жжение слизистой при сублингвальном приеме,

· синдром отмены или «рикошета»,

· синдром раннего отрицательного последействия (эффект нулевого часа) на фоне прерывистой терапии,

· формирование толерантности при длительной непрерывной терапии за счет истощения нитратных рецепторов (SH-групп мембран клеток), а также в результате активации САС и РААС, возникающей в ответ на гемодинамические сдвиги, происходящие под действием нитратов,

Способы преодоления толерантности:

· прерывистый прием нитратов (метод ночного 10–12-часовго окна)!

· отмена нитратов на 3–5 дней с приемом в это время сиднониминов (молсидомин, корватон, сиднофарм) по 2–4–8 мг с кратностью 2–4 / 2–3 / 1–2 раза в сутки соответственно.

В отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование NO без участия SH-групп

· назначение 5 мл 5% унитиола в/м 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Противопоказания к применению нитратов:

· артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт.ст.)

· гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт.ст.)

· Шок

· Левожелудочковая недостаточность с низким КДД

· ИМ правого желудочка

· Тампонада сердца

· Церебральная ишемия

· Повышенная чувствительность к препарату

· Относительные противопоказания: повышенное внутричерепного давления, склонность к ортостатической гипотонии, ГКМП, выраженный стеноз устья аорты и/или митрального отверстия, закрытоугольная глаукома, тяжелая анемия.

Тактика лечения нитратами и молсидомином

А. Купирование приступа стенокардии:

См. приложение.

Б. Профилактика приступов стенокардии:

· У большинства больных со стенокардией I ФК и у части пациентов со стенокардией II ФК показан спорадический прием короткодействующих нитратов незадолго до предполагаемой физической нагрузки.

· У части больных со стенокардией напряжения II ФК возникает необходимость прерывистого асимметричного режима приема нитратов умеренно пролонгированного действия, назначаемых, в основном, в периоды наибольшей физической активности пациентов.

· При стенокардии III ФК необходим прерывистый прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься, соответственно, 3–4 раза и 1–2 раза в сутки.

· У больных IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день) или значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки), что позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всех суток.__

Характеристика b-блокаторов (ББ):

Международное/патентованное название	Средние ЭСД (мг)
Без вазодилатирующих свойств: неселективные пропранолол (обзидан) надолол β1-селективные атенолол (тенормин) бисопролол (конкор) бетаксолол метопролол (эгилок)	80–240 40–320   25–150 2,5–10 5–20 100–200
С вазодилатирующими свойствами: неселективные карведилол (дилатренд) пиндолол лабеталол (трандат) β1-селективные небиволол (небилет) ацебутолол (сектраль)	12,5–100 10–40 200–800   2,5–5 200–800

Антиангинальный эффект ББ обусловлен отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом. В результате снижается потребность миокарда в кислороде, возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, увеличивается продолжительность кровенаполнения венечных сосудов и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки.

Длительное применение ББ способствует снижению активности САС и РААС (снижение АД у больных с сопутствующей АГ, обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ).

Антиаритмический эффект ББ заключается в подавлении суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма, а также увеличении порога фибрилляции желудочков.

Критерии эффективности ББ:

· Уменьшение/устранение болевого синдрома,

· Снижение ЧСС (ЧСС покоя 55–60 уд/мин, нагрузки менее 90–100)

· Снижение АД

Противопоказания к применению ББ:

· синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 минуту);

· САД менее 90 мм. рт. ст.;

· нарушения проводимости (СА блокада, АВ блокада II–III степени, внутрижелудочковые блокады, СССУ);

· БА и бронхообструктивные заболевания легких;

· выраженная сердечная недостаточность;

· СД 1 типа,

· гиперлипидемия;

· премежающая хромота;

· синдром Рейно;

· психогенная депрессия

Тактика лечения ББ:

В целом ББ показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ. У больных хронической ИБС предпочтительно применение кардиоселективных ББ, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. У больных со склонностью к синусовой брадикардии возможно применение ББ с ВСА.

Неселективные ББ у некоторых больных ИБС и периферическим АС могут вызвать спазм коронарных артерий или ухудшение периферического кровообращения за счет реакций, опосредованных α1-адренорецепторами.

У больных ИБС с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим АС целесообразно применять ББ с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол и др.).

Антагонисты кальция (АК) условно подразделяют на:

ритмоучащающие (дигидропиридиновые) ­ нифедипин GITIS ­ амлодипин ­ фелодипин ­ исрадипин	Средняя ЭСД 40–80 5–10 5–10 5–10
ритмозамедляющие ­ верапамил SR ­ дилтиазем SR ­ дилтиазем PP	120–480 180–360

При ССН используются только препараты пролонгированного действия, используемые один раз в сутки.

Антиангинальный эффект дигидропиридиновых АК заключается в умеренной системной вазодилатации, в том числе венечных артерий. В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропный и хронотропный эффекты (угнетение автоматизма СУ), способность замедлять АВ-проводимость, что обуславливает снижении потребности миокарда в кислороде.

Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать при плохой переносимости нитратов. Недигидропиридиновые АК часто назначают в случаях, когда прием ББ противопоказан.

Побочные эффекты АК:

· периферическая вазодилатация (производные дигидропиридина);

· отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем);

· желудочно-кишечные расстройства (верапамил);

· развитие толерантности (нифедипин)

Тактика лечения АК:

АК могут использоваться при сочетании ССН с обструктивными заболеваниями легких, облитерирующим АС сосудов нижних конечностей, метаболическими нарушениями (ГЛП или СД), а также у лиц пожилого и старческого возраста.

Препараты группы верапамила целесообразно использовать при сочетании ССН и признаков гиперактивации САС (синусовая тахикардия) и/или наджелудочковых нарушениях ритма. Они противопоказаны при умеренной сердечной недостаточности, синусовой брадикардии и АВ-блокадах.

Препараты группы нифедипина пролонгированного действия целесообразно использовать при сочетании ССН с выраженной АГ, синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности. Они являются средством выбора при вазоспастической стенокардии Принцметала.

Короткодействующие препараты группы нифедипина для лечения больных стенокардией в настоящее время не используются в связи с возможным провоцированием рефлекторной тахикардии и приступов стенокардии.

иАПФ используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Применение показано больным стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ, а использование рамиприла или периндоприла целесообразно также и при стенокардии у лиц с сохраненной ФВ. Целевая доза периндоприла должна составлять –– 8 мг в сутки, рамиприла –– 10 мг в сутки.

 

Статины

Механизм действия: подавляют активность 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), что ведет к блоку синтеза ХС на уровне АцКоА → мевалоновая кислота. По механизму обратной связи увеличивается синтез рецепторов к ЛПНП в печени и повышается захват ЛПНП из плазмы крови.

 

Препарат	Торговое название	Суточная доза
Полусинтетические: Ловастатин Правастатин Симвастатин Синтетические: Флувастатин Аторвастатин	Мевакор Липостат Зокор   Лескол Эптастатин	20–40–80 мг 20–40 мг 20–40 мг   20–40–80 мг 10–20 мг

 

Принимать статины нужно вечером (активный синтез ХС) во время еды.

При проведении гиполипидемической терапии определение уровня трансаминаз должно проводиться до начала лечения, затем через 8 недель от начала лечения или каждого увеличения дозы препарата и далее ежегодно, если уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ) менее 3 верхних границ нормы.

В случае повышения трансаминаз на фоне гиполипидемической терапии: