Самооценка и роль супервизора

Каждая супервизоре^ пара стремится к глубокому взаимопониманию (которое нередко дестабилизирует самооценку пациента, терапевта или супервизора) и старается поддерживать высокую самооценку каждого участника супервизорского диалога. Влияние супервизора на этот процесс может оказаться благотворным или пагубным как для супервизируемого, так и супервизий в целом.

«Во-первых, не навреди"

На супервизорских консультациях как супервизор, так и терапевт сталкиваются с необходимостью поддерживать собственную самооценку. Если супервизор имеет достаточно целостное представление о себе и устойчивые защитные реакции, его нарциссические потребности не мешают учебе и развитию практиканта. Тем не менее неразрешенные нарциссические проблемы супервизора, особенно тенденция поддерживать высокую самооценку за счет практиканта, нередко лишают учебные задачи ясных очертаний и обостряют проблемы сохранения положительной самооценки учащегося.

Как отмечает Флеминг, в случае супервизора и практиканта "ситуации незащищенности и экзаминирования стимулируют проявление... нарциссических эксгибиционистских форм беспокойства и защитных реакций" (эта цитата приведена в работе Wallerstein, 1981, р. 120). Эти защитные реакции и беспокойство проявляются по-

разному. Шлезингер (1981), например, отмечает свое "желание "отдать"", вероятно, отчасти коренящееся в неуверенности: действительно ли я могу многое дать, чтобы оправдать свое существование в качестве преподавателя психоанализа. "Давание" также содержит в себе ощущение стремления быть "богатым поставщиком", оказаться способным "снабдить необходимым" практиканта, который обратился ко мне за помощью, ошеломить практиканта тем, как много я, супервизор, могу предложить ему, внушить ему благоговение... Наряду с защитными реакциями эти потребности обеспечивать, держать в подчинении, производить впечатление, поощрять и обескураживать безусловно оказывают влияние на процесс преподавания, формируют ситуацию обучения и тем самым определяют характер сотрудничества в учебном процессе" (р. 290).

Шлезингер разъясняет, каким образом вызванное множеством факторов стремление "давать" учащемуся нередко включает в себя искреннее желание помочь наряду со стремлением вызвать у молодежи чувства благоговения и зависти, а также потребность одержать победу над этим стремлением. Авторитарное положение достигается путем принуждения учащегося к признанию правильности мнений супервизора. Доминирование осуществляется и более тонкими методами, например, супервизор может открыто патронировать продвижение практиканта по службе. Благодаря такому покровительству практикант оказывается в долгу перед супервизором.

Поддержание высокой самооценки путем доминирования имеет много граней. Поведение супервизора может стать властным, когда его заинтересованность в применении определенного подхода к лечению оказывается личной. Описывая свой опыт участия в супервизорских консультациях, Шеврин (1981) упоминает о таком супервизорам подходе: "На начальном этапе супервизорская тактика должна была поощрять молчание, целесообразную помощь, практически оставляя без внимания интерпретативную работу. В этом отношении придавалось особое значение старой, ошибочной (по мнению Гилла и Муслина) точке зрения на роль интерпретации на начальном этапе анализа. На супервизорских консультациях редко обсуждались различные специальные методы, и подходы к осмыслению материала. Не учитывалось то обстоятельство, что на данном этапе лечения сообщения пациента могут быть просто неясными и трудными для понимания. Фактически признавался только один подход к обсуждению и пониманию данных; любая неясность рассматривалась как непонимание. Разумеется, в расчет никогда не брались исследовательские проблемы - вопросы, которые нуждались в дальнейшем теоретическом или специальном разъяснении. На супервизорских консультациях этот подход укреплял практиканта в убеждении, что он должен выяснить желание супервизора и попытаться его выполнить" (р. 267).

В чем же заключается личная заинтересованность супервизора? Супервизор может быть заинтересован в решении интеллектуальных и аффективных проблем, поскольку при этом - среди прочего - он ощущает, что хорошо выполнил свою работу. Шлезингер полагает, что взаимоотношения с практикантами могут оказаться в центре внимания супервизора, когда он стремится вызвать у последних чувство восхищения. Быть может, он слишком заинтересован в профессиональном росте практиканта, рассматривая это как показатель своей профессиональной компетентности? Возможно, он заинтересован в улучшении состояния пациентов, полагая, что терапевтические успехи подтверждают профессиональную состоятельность практиканта, а следовательно и супервизора? У супервизора могут быть проблемы, связанные с соперничеством, и он может ощущать угрозу со стороны талантливого практиканта, склонного ставить под сомнение формулировки и мнение супервизора. Не занимает ли супервизор покровительственную, женоненавистническую, авторитарную или садистскую позиции? Не способствует ли супервизорская ситуация реализации таких склонностей? Способен ли супервизор терпимо

относиться к возрастающей компетентности и независимости практиканта, не ощущая в этом угрозы себе, а следовательно, не испытывая потребности утверждать свое превосходство? Дюваль (1987), например, полагает, что супервизор должен служить образцом для подражания, в частности для идентификации, но не настаивает и даже не ожидает, что практикант будет придерживаться только этого образца. Он отмечает, что "независимость и решение практиканта не принимать его предложения порой причиняют супервизору нарцистическую обиду, в то время, как последний должен терпимо относиться к подобной реакции ради поддержания независимости практиканта" (pp. 477-478). Не превышает ли супервизор свои полномочия, запугивая практикантов, чтобы добиться благосклонности или сексуальных отношений? Все эти особенности личной заинтересованности супервизора влияют на учебный процесс и в некоторых случаях оказывают деструктивное воздействие на практиканта.

Роли участников супервизорского процесса строго распределены. Один участник обращается за помощью к другому. Преподаватель и учащийся отличаются по опыту и компетентности. Нередко супервизор должен оценивать работу терапевта. Сохранение высокой самооценки в присутствии более авторитетного и компетентного специалиста -серьезная проблема супервизорского процесса. Для того чтобы диалог носил искренний характер, необходимо учитывать значение полномочий и использования таких полномочий. Притворство и защитные реакции могут погубить супервизорские отношения, когда подчеркивается роль супервизора, а уязвимость учащегося недооценивается. Речь идет не столько о неизбежном доминировании, санкционированном самими рамками учебной ситуации, сколько о нюансах манипулирования таким доминированием.

В тех случаях, когда супервизируемый осознает свою подчиненность супервизору, подчас остается неясным, в какой мере каждый участник супервизии способствует возникновению такой ситуации. Описывая свой опыт супервизорской работы с Дювалем, Дик (1987) сообщает, что на начальном этапе она почувствовала, что от нее ожидают преданности своему супервизору. "Если бы у меня были иные привязанности и идентификации, например, если бы я учитывала иные, отличные от "классической теории" подходы, этого бы не потерпела" (р. 459). Хотя она и винила себя за такие чувства, приписывая их невротическому переносу на своего супервизора, тем не менее ни она, ни Дюваль не рассматривали вопрос, в какой мере он (Дюваль) способствовал возникновению этих чувств и в какой мере он (Дюваль) мог бы помочь ей справиться с этими чувствами. В своей книге Дик не останавливается подробно на роли, которую играли в возникновении такой ситуации различия в статусе и половой принадлежности (например, в случае когда неопытная практикантка проходит практику у известного пожилого аналитика). Дик описывает то, как она защищалась от "ощущения уязвимости и смущения" в ответ на предстоявшую возможность публикации материалов ее супервизии. Она воображала, что публикация поможет Дювалю оправиться после серьезной болезни (р. 448). Иными словами, Дик считала, что издательский проект реализуется ради самого Дюваля, а она своей преданностью помогает ему. С точки зрения половых различий эту ситуацию можно рассматривать как пример мужского доминирования и мазохистской рационализированной женской покорности, хотя мы и не располагаем достаточной информацией для утверждения, что дело обстояло именно так.

Благотворное воздействие супервизора

Неразрешенные конфликты супервизора, его нарцистические потребности и нецелесообразное использование своего статуса могут задержать развитие процесса обучения и снизить самооценку практиканта. В то же время супервизор способен помочь учащемуся в

решении проблем, связанных с самооценкой. Мы начали восьмую главу, указав на существование проблемы неизбежного конфликта между любознательностью и стремлением супервизируемого углубить понимание, с одной стороны, и нарцистической ранимостью последнего, с другой. В данном разделе мы рассмотрим то, каким образом супервизор может более адекватно реагировать на такие проявления в смысле поиска благотворного равновесия между искренним стремлением к психотерапевтической истине и поддержанием положительной самооценки у супервизируемого. Супервизор может по-разному узнавать о ранимости своего учащегося. Один терапевт, например, изложил свои рабочие материалы, проявляя при этом беспокойство и тревогу. Его мимика и интонации свидетельствовали о том, что он постоянно сомневается в правильности своего понимания, выбранной методики и способности помочь пациентам. Супервизор не мог не обратить на это внимания. Другой практикант проявлял высокомерие, был самоуверен и безапелляционен. То, что скрывалось за таким поведением стало понятно только тогда, когда практикант объяснил своему супервизору, что на протяжении многих лет он стремился преодолеть глубокое чувство неуверенности в себе. За "воинственной" позицией по отношению к пациентам и супервизору нередко скрывается мучительное чувство несостоятельности. Разумеется, эти примеры еще не дают оснований полагать, что супервизор должен интерпретировать поведение практиканта с целью выявить лежащие в его основе нарцистические проблемы. Напротив, последние свидетельствуют о том, что супервизор должен быть готов к встрече с ними в самых разных проявлениях. Наблюдение за тем, каким образом учащиеся решают нарцистические проблемы в процессе обучения и каким образом применяемые ими методы решения этих проблем помогают или мешают учащимся адекватно воспринимать учебный процесс - одна из особенностей оценки учебного процесса.

Среди супервизорских задач важной является поддержка атмосферы доверия в процессе обучения. Супервизия должна позволять практиканту открыто размышлять, высказывать предположения, задавать любые вопросы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания, в той мере, в какой практикант считает нужным, не испытывая страх перед критикой, унижением или шантажом. В рамках обучения учащийся должен иметь возможность выражать инстинктивные реакции на пациентов, обсуждать проблему контрпереноса, высказывать свои сомнения и делиться своими ассоциациями и догадками. Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения очевидного содержания, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизий, который отличается от терапевтического контекста, и адекватно реагировать на откровенные сообщения. Возможность появления у супервизируемого чувства стыда возрастает, когда непонятно, откровенен ли он или нет или когда практикант считает себя вправе не сообщать сведения личного характера. Практикант может отклонить любые попытки выяснения чего-либо приватного. Тем не менее, перенос, беспокойство и авторитет супервизора нередко заставляют практиканта, выполняя какое-либо мнимое или реальное требование, сообщать о сокровенных мыслях и чувствах.

Супервизор может оказать значительную поддержку практиканту, используя разнообразные подходы. Мальцбергер и Буйе (1969) описывают применяемые в супервизий методы поддержки, обеспечения и поощрения. Методы поддержки помогают терапевту вести терапевтический процесс, обеспечивают ему возможность обсуждать свои впечатления от пациентов. Обеспечение как метод предусматривает проведение прямого разговора с терапевтом, который помогает ему эффективно работать с пациентами, знакомит с опытом супервизора. Методы поощрения подразумевают уважительное отношение к деятельности практиканта со стороны супервизора и стимулирование самостоятельной работы стажера. Описывая проведение супервизорских консультаций работников социальной сферы, Розенблатт и Майер (1975) упоминают различные "предосудительные" супервизорские методы, в том числе и методы, не обеспечивающие поощрение". Самооценку практиканта

можно поддерживать путем проявления эмпатического интереса к его опыту терапевтической практики, признания его компетентности и одаренности, выражения похвалы и восхищения его достижениями, поощрения его стремления к профессиональному мастерству, особенно в моменты сомнений и разочарований. Наряду с этим предусматривается поощрение защитных реакций учащегося. Контекст обучения способствует созданию познавательных и дидактических средств, обеспечивающих интеллектуальную защиту, которая помогает практиканту адаптироваться к собственным аффектам или состояниям тревоги (беспокойства).

Дополнительной поддерживающей функцией образовательного контекста супервизии является нормализация переживаний учащегося. Начинающие терапевты нередко замечают, что их реакции на пациентов (гнев, отчаяние, страх, половое возбуждение, беспомощность, отвращение, любовь и т. д.) отражают их личностные черты и выявляют их влечения, ценности, противоречия, неврозы и негативные качества. Умение супервизора обсуждать такие реакции, вспоминать в этой связи аналогичные реакции, имевшие место в собственной практике, компенсирует психический дискомфорт терапевта. При неправильном или чересчур длительном применении этот подход может помешать терапевту анализировать значение своих реакций и контрпереносов.

Создание атмосферы доверия в процессе обучения включает в себя оказание помощи практиканту в выработке терпимого отношения к аффектам, чувствам неуверенности и беспомощности. Ординатор, проходивший практику на психиатрическом амбулаторном отделении, проводил лечение женщины, которая, как и ее супруг, стремилась преодолеть суицидные стремления. Ее супруг работал в исследовательской лаборатории и принес домой ампулу цианистого калия на тот случай, если он решит совершить самоубийство. Но для того чтобы избежать "немотивированного" самоубийства, он передал ампулу на "хранение" жене, хотя знал и о ее суицидных тенденциях. Женщину охватила паника, она, в свою очередь, принесла ампулу "для хранения" своему терапевту. Ее чрезвычайно тревожили собственные суицидные побуждения. Кроме того, ее смутили намерения мужа, проявившиеся в его действиях. Почувствовав опасность реализации суицидных побуждений, терапевт решил срочно обсудить ситуацию с кем-нибудь еще, получить совет и избавиться от смертоносного химического препарата. Он быстро отыскал супервизора, обрисовал ситуацию, определил необходимые действия для обеспечения безопасности пациентки и решил передать цианид в больничную аптеку. Супервизор помог ординатору составить план клинических действий, оказал помощь в корректировании дальнейших действий и в какой-то мере успокоил его. Более того, невозмутимость супервизора (которую необходимо проявлять в таких чрезвычайных обстоятельствах) успокоила ординатора, который сумел вернуться к рассмотрению кризисного положения пациентки.

Супервизор мог бы вместе с ординатором рассмотреть вопрос: почему ситуация вызвала у него столь сильное беспокойство? Беспокойство ординатора, возможно, свидетельствовало о его неуверенности в своих силах, которую лучше всего исследовать при проведении личной терапии или анализа. Возможно также, что беспокойство ординатора свидетельствовало о чрезмерной идентификации с пациенткой, которая затруднила принятие окончательного решения по поводу дальнейших клинических действий. Обсуждение чувств помогло бы ординатору понять свои реакции, хотя у него и могло возникнуть впечатление, что его критикуют за слишком острое реагирование. Наряду с этим супервизор мог бы рассмотреть значение действий пациентки. Возможно, она передавала ординатору не только цианид (и свой страх), но и пыталась сообщить об убийстве, которое вероятно бессознательно "планировал" ее муж. Возможно, похожие чувства испытывала и она по отношению к мужу или терапевту. В данном случае супервизор ощутил остроту беспокойства ординатора и необходимость в принятии оперативного решения. Он остановил свой выбор на дидактическом вмешательстве, которое привело к быстрому принятию решения, устранило

беспокойство ординатора и способствовало составлению реального плана действий. Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает учащемуся справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования и побуждения взглянуть на свой опыт по-иному. Действительно, основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по новому. Проблемы пациента, возможности терапевта, требования к терапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления терапевта о пациенте, о себе и терапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от терапии. Этот процесс осуществляется по двум направлениям: познавательном и аффективном. Возможности решать клинический нарцистический кризис показаны на следующем примере.

Доктор Е. второй год проходил практику на психиатрическом стационарном отделении и приступил к работе с мистером 3., которому было 33 года. Мистер 3. был помещен на стационарное отделение в связи с обострением депрессии и побуждений к убийству (своего амбулаторного терапевта и других лиц) и самоубийству. Мистер 3. страдал от низкой самооценки, болезненного ощущения греховности и затянувшейся борьбы с чувствами гнева и беспокойства. Кризис выявился после достижения профессионального успеха. Мистер 3. был привлекателен и энергичен, но страдал от изолированности и внутренних противоречий. Влияние матери унижало его, отец относился к нему равнодушно. На стационарном отделении мистер 3. вступал в конфликты с медработниками, желая, чтобы они не ограничивали свободу его передвижений и относился к ним недоверчиво.

Кризис возник, когда случай мистера 3. стал предметом обсуждения на учебной консультации, но мистер 3. отказался в ней участвовать. Группа лечащих врачей решила провести консультацию без его участия. Мистер 3. возражал против этого, настаивал на отмене консультации, угрожая судебным преследованием. Доктор Е. испугался и не знал, как поступить. Он сознавал, что консультация оскорбляла мистера 3. Доктор Е. полагал, что проведение консультации поставит под угрозу возможность сотрудничества с пациентом и может ускорить вспышку агрессии или привести к бегству пациента. Он признавал, что пациент ощущает свое бессилие, хочет взять все в свои руки и не желает обнаруживать собственные сокровенные чувства. С другой стороны, приступы гнева, которым был подвержен мистер 3., пугали терапевта и других врачей, поэтому необходимо было как-то противостоять таким проявлениям. Доктор Е. опасался, что отмена консультации приведет к сохранению существующего положения, таящего в себе две опасности. Во-первых, пациент расценит отмену консультации как признание его способности вызывать у окружающих чувство ужаса. Во-вторых, доктор Е. осознает, что он слабый, некомпетентный терапевт. Если дать отпор пациенту, тогда мистер 3. почувствует, что его сдерживают в проявлении чувств и существует лицо, контролирующее ситуацию. Если позволить приступам гнева мистера 3. определять ход событий, тогда будет упущена возможность исследовать ключевую проблему, а сама терапия даст сбой. Доктор Е. не хотел вызвать гнев пациента, но считал, что должен выдержать его ярость ради дальнейшего психического развития пациента и сохранения уважения к себе. Положение осложнялось тем, что группа лечащих врачей настаивала на проведении консультации.

В такой обстановке доктор Е. обратился к своему супервизору за помощью. Супервизор посоветовал ему отменить консультацию, поскольку пациент испытывал тревогу и беспокойство в связи с тем, что его контролируют и унижают. Он отметил, что со временем появится множество других возможностей для решения возникших проблем. Доктор Е. почувствовал огромное облегчение и договорился с главврачом об отмене консультации.

Тогда мистер 3. стал с удвоенной энергией вступать в конфликты с медперсоналом, предоставив тем самым возможность рассмотреть эти проблемы. Кроме того, он узнал много нового о природе своего гнева. Он гордился тем, что узнал о новых возможностях разрешения конфликтов и особенно радовался сообщению об отмене консультации из-за его страданий, а не из-за угроз. Мистер 3. и доктор Е. узнали нечто новое о разрешении конфликтов и рассмотрели происшествие с новой точки зрения.

Супервизор не был непосредственным участником событий. Он помог ординатору дистанцироваться от ситуации, изменить перспективу ее рассмотрения и найти способ решения конфликта, который позволил пациенту сохранить ощущение независимости, а терапевту - чувство собственного достоинства. Супервизор позволил ему снизить уровень требований супер-эго, не роняя при этом своего достоинства. В конфликте между ординатором и лечащими врачами супервизор стал союзником и защитником ординатора. Когда доктор Е. бился над решением проблем своей профессиональной компетентности, его переживания, по-видимому, в определенной мере усилились из-за проекции противоречивых чувств, испытываемых мистером 3. Супервизор помог ординатору рассмотреть эту ситуацию как информацию о пациенте, и тем самым углубить клиническое понимание и поддержать самооценку. Для пациента решался вопрос о его способности продолжать лечение. Ординатор очень остро воспринимал данный конфликт. Супервизорское вмешательство помогло реально взглянуть на проблему. Супервизор сказал: "Этот день такой же, как и многие другие. Жизнь продолжается, лечение продолжается, конфликты пациента сохраняются. Появятся другие возможности для их разрешения".

Одна из особенностей участия супервизора в сохранении самооценки терапевта состоит в умении помочь последнему дистанцироваться от непосредственных клинических проблем и разобраться, какие же проблемы исходят от пациента, а какие от терапевта. Супервизия помогает сформировать терпимое отношение к ограниченности возможностей практиканта и осуществить переоценку дисфункциональных способов защиты от чувства стыда.

Основным элементом этого является модель, которую дает супервизор для преодоления тех форм беспокойства, которые остаются у терапевта невыявленными и непреодоленными. Супервизор предлагает себя в качестве объекта идентификации, который помогает компенсировать нарцистический дисбаланс в процессе обучения. В вышеупомянутом случае супервизор моделировал адаптацию к требованию пациента, которая не означала ни личную, ни терапевтическую неудачу. Каким бы безысходным ни казалось терапевту положение, всегда существует выход. Возможно, этот выход не единственный, но, тем не менее, он является попыткой сделать все возможное.

Моделирование и достижение новой перспективы предполагают осуществление переориентации нарцистической заинтересованности. Для доктора Е. имело большое значение: сможет ли он быть "сильным" и дать отпор пациенту. Супервизорское вмешательство позволило переориентировать нарцистическую заинтересованность терапевта на ощущение того, что его самооценка зависит от способности понять поведение пациента и работать для достижения терапевтического результата. В более общем виде вопрос формулируется следующим образом: на чем базируется нарцистическая заинтересованность терапевта и на что ее можно переориентировать? Вместо ощущения того, что достоинство личности зависит от "победы", источником удовлетворенности и высокой самооценки становится умение понять, почему идет "сражение". Вместо того чтобы гордиться тем, что терапевт никогда не ведет себя глупо (на терапевтических или супервизорских сессиях), он признает ограниченность своего подхода и находит утешение в умении посмеяться над собой. Вместо того чтобы думать о том, что никогда не следует сердиться на пациентов, терапевт чувствует себя способным анализировать и использовать чувство раздражения для понимания проблем пациентов. Нарцистическая компенсация нередко включает в себя

появление ощущения честности, отваги и знания своих сильных и слабых сторон, поскольку в процессе психотерапевтического обучения ценится рефлективное мышление. Такая оценка компенсирует чувства замешательства и стыда вызванные откровенностью. Самым важным, однако, представляется то, что заинтересованнось терапевта необходимо переориентировать с успеха в лечении на умение понимать пациента и с максимальной добросовестностью выполнять терапевтическую работу независимо от результатов лечения пациента. Мы подчеркивали важность супервизорах вмешательств, поддерживающих высокую самооценку практиканта (создание атмосферы доверия в учебном процессе, непосредственное поощрение и признание, использование новых подходов, переориентация нарцистической заинтересованности), хотя очевидно, что в личной и профессиональной самооценке практикантов большую роль играет достижение мастерства и преодоление проблем в своей работе. Безусловно, супервизорские вмешательства, которые помогают практиканту повысить свой профессиональный уровень, повышают самооценку, даже если это и не входит в сознательные намерения супервизора. Передавая определенный объем знаний, помогая овладевать искусством психотерапии и обеспечивая учащегося необходимыми средствами, супервизор помогает практиканту совершенствовать свое профессиональное мастерство и формировать свою профессиональную индивидуальность. Этот процесс включает в себя оказание терапевту помощи в преодолении конфликтов. Если при проведении психотерапии практиканту мешают торможения, неразрешенные конфликты или дезорганизующие аффекты, приобретение способности преодолевать эти проблемы позволит ему повысить компетентность и самооценку. Хотя супервизорские консультации и не предусматривают проведение терапии практиканта, тем не менее они помогают практиканту разрешать внутренние конфликты по мере их возникновения в клинической работе. Супервизор имеет возможность разъяснять сущность конфликтов, торможения и проблем контрпереноса, которые влияют на ход терапии, и способствовать изменению отношения терапевта к пациентам (Laster and Robertson, 1993). Наряду с вмешательствами, обеспечивающими прямую поддержку, супервизор нередко применяет другие виды вмешательств, поощряющие практиканта эффективно выполнять свою работу, исследовать свои аффекты и чувства пациентов, по новому вести себя в терапевтической ситуации, идти на риск и быть готовым к неопределенностям и болевым переживаниям. Благодаря этому терапевт совершенствует профессиональное мастерство и повышает самооценку.

Когда на супервизиях возникает необходимость решить проблему самооценки, появляется противоречие между образовательными требованиями и нарцистической ранимостью, неизбежно сопровождающей такое обучение. Разумеется, все терапевты знают об этой непременной особенности психотерапии, ведь медицина способна причинять боль и страдания пациентам. Для того чтобы понять себя, признать наличие внутренних конфликтов и улучшить свое состояние, пациент должен научиться выходить из зоны комфорта и безопасности для того, чтобы получить возможность изменить себя. Хотя супервизия и отличается от психотерапии, тем не менее в супервизорской ситуации терапевту также приходится прямо смотреть в глаза неприятным чувствам неуверенности, аффективным реакциям и характерным формам восприимчивости. Каждая супервизия имплицитно вырабатывает динамическое равновесие между необходимой нарцистической неуравновешенностью учебного процесса и поддерживающей высокой самооценкой терапевта (и супервизора). Какое равновесие при этом достигается и каким образом оно достигается? - Ответ на этот вопрос и определяет процесс обучения. Многие авторы (Imber, 1993; Lester and Robertson, 1993) выступили в защиту применения разъяснений и рассудительных интерпретаций как способа привлечения внимания практиканта к особенностям своего собственного терапевтического поведения. Лоунер (1989), например, отводит центральную роль контр-идентификации, применяемой терапевтами, когда терапевтический процесс заходит в тупик. При этом он упоминает бессознательную

динамику,- терапевт нередко осуществляет идентификацию с защитными реакциями пациента, ограничивая тем самым терапевтический процесс. Он утверждает, что эта идентификация нередко присутствует в супервизорском процессе. Для решения терапевтических проблем супервизор должен разъяснять и анализировать идентификации такого рода. Ценность подобного подхода состоит в прямом рассмотрении проблем контрпереноса, мешающих терапевту лечить пациента. Данный подход, однако, способствует усилению беспокойства терапевта и подвергает испытанию его самооценку. Компенсирует ли педагогический успех то испытание, которому подвергаются нарцистические чувства практиканта? Это зависит от сотрудничества участников супервизии и степени доверия, которое определяет данный супервизоре™ процесс. Ощущение незащищенности, стыда и тревоги может мешать терапевту применять даже самые точные интерпретации.

Хотя мы и выступаем за супервизорское поощрение практиканта, тем не менее злоупотребление этим может привести к тому, что терапевт упустит шанс углубить понимание своих проблем и проблем пациентов. Если терапевт допускает ошибку в лечении, а супервизор, стремясь защитить чувство собственного достоинства терапевта, не обсуждает эту ошибку или обсуждает настолько деликатно, что терапевт не понимает, о чем идет речь, тогда терапевт упускает возможность учиться на своих ошибках. Если терапевт вступает в контрпереное, испытывает сильные чувства и плохо понимает пациента, тогда "деликатное" поведение супервизора укрепит самооценку учащегося, но во вред обучению. Орнстайн (1968) указывает на ограниченность преувеличенно поощрительного подхода: "Преподаватель нередко... занимает поощрительную выжидательную позицию, предоставляя практиканту возможность учиться на опыте. Это объясняется тем, что первоначальное беспокойство мешает обучению и поэтому преподавать практически невозможно, пока не утихнет беспокойство" (р. 302). По мнению Орнстайна, поддерживающая пассивность супервизора может пагубно отразиться на обучении, в котором главная роль отводится "процессу открытия, создания метода, с помощью которого достигается уверенность в правильности своего подхода" (р. 305).

В супервизии, обсуждавшейся в седьмой главе, миссис Л., аспирантка, испытывала страх перед внешними (ограбление, изнасилование, гнев отца) и внутренними опасностями (ее собственный гнев и возможность потерять контроль над своими чувствами). В процессе лечения доктору П. не удавалось распознать проблемы пациентки, в частности, из-за ее аффективной дистанцированное™. Супервизор доктора П. применил сократический метод, чтобы помочь ей перейти от поощрения к исследованию. Мы вернемся к данному примеру для того, чтобы рассмотреть, каким образом супервизор поспособствовал тому, чтобы практикантка расширила свой терапевтический подход, сочетая учебные задачи с внимательным отношением к собственной самооценке.

Отец миссис Л. был несостоявшимся ученым, требовавшим от домочадцев покоя и тишины, необходимой ему для работы. Ее мать нередко впадала в депрессию, и в детские годы миссис Л. была домохозяйкой. Миссис Л. называла этот период "время синего халата". Миссис Л. плохо питалась в детстве, мечтала стать известной. У нее были проблемы в области интимных отношений. Кроме того, она боялась приступов ярости и страдала ипохондрией. Доктор П. отмечала в сообщениях пациентки "неопределенность" и поэтому не могла составить ясное представление о личности пациентки и выбрать направление для терапии.

Доктор П. хотела применить психодинамическую терапию, но испытывала беспокойство в связи с недостатком опыта. Супервизор считал ее сердечным, заботливым ординатором, имевшим склонность к утешению пациентки. Если пациентка жаловалась на поведение членов семьи, терапевт подтверждала ее слова, не пытаясь выяснить, почему посещение родных оказалось неприятным для нее, чего ожидала от родных пациентка, какие фантазии и чувства связывала она с их посещением. Супервизор заметил, что, стараясь оказать пациентке поддержку, доктор П. опасалась говорить пациентке о том, что могло

усилить ее беспокойство или раздражение. Миссис Л. предостерегла ее от этого, упомянув о своем предыдущем терапевте, который не нравился ей из-за попыток интерпретировать ее сообщения.

Супервизор понял, что с точки зрения обучения задача доктора П. состояла в том, чтобы выйти за пределы утешения и поддержки и глубже понять свою пациентку. Однажды, миссис Л. сказала, что она, вероятно, относится к тому типу людей, которые "грабят почтовые отделения с ружьем в руках". Доктор П. ответила, что миссис Л. должна позвонить ей, если почувствует потребность причинить боль себе или другому лицу. Супервизор понял, что миссис Л. пыталась сообщить о своем аффективном состоянии, хотя в данный момент не было риска агрессивного поведения или самоубийства. Поэтому он сделал предположение, что реакция доктора П. не позволила основательно исследовать, что стремилась передать миссис Л. с помощью этого яркого образа.

В другом случае миссис Л. описала чувство гнева, которое она испытывала по отношению к своей матери. Она хотела сообщить матери об этом чувстве. Доктор П. встревожилась, полагая, что такой поступок лишит пациентку родительской поддержки, и хотела предостеречь ее. Супервизор сказал доктору П., что такое предостережение будет означать поощрение одного из аспектов амбивалентности миссис Л. (желания быть "хорошей девочкой", которая ходит по дому на цыпочках, чтобы не вызывать недовольство отца). Другой аспект амбивалентности составляли ее стремление выразить свои чувства и боязнь потерять контроль. Супервизор выдвинул предположение, что миссис Л. ищет возможность выразить свои чувства на терапевтической консультации, и доктору П. необходимо быть готовой к проявлениям гнева своей пациентки, а также позволить пациентке самой решать, что сообщать своей семье. Доктор П. ответила, что гнев пациентки вызывал у нее чувство дискомфорта. Супервизор понял, что предпочтение, которое доктор П. отдавала методу поощрения, связано с чувством дискомфорта возникавшим как реакция на гнев миссис Л. Доктор П. пыталась контролировать ситуацию в ущерб углублению понимания.