Ответные реакции супервизируемого на ситуации, угрожающие положительной

Самооценке

Стремясь преодолеть нарцистические опасности, терапевт использует в процессе обучения все средства защиты: вытеснение, интеллектуализацию, экстернализацию, отвержение, искажение, избегание и т. д. Чувства стыда и несостоятельности преодолеваются с помощью компенсаторных переживаний собственного могущества; мучительное чувство беспомощности можно преодолеть, прибегнув к фантазиям по поводу безграничной власти над своими пациентами. Практикант начинает полагаться на свои еще не вполне зрелые силы, пренебрегая мнением своих преподавателей и фантазируя об отсутствующем мастерстве.

Неприятие психотерапии в целом нередко отражает скрытое ощущение несостоятельности. Терапевт (второй год практики в больнице с учебным центром) приступила к амбулаторной терапии. С некоторым раздражением она рассказала о пациенте, который обругал ее за обсуждение неоплаченного медицинского счета. Терапевт заявила супервизору, что не понимает, зачем пациенту рассказывать о своей жизни и чувствах постороннему человеку (терапевту). Она сказала, что если пациенты будут и впредь относиться к ней подобным образом, то она оставит психотерапию. Супервизор применил дидактический метод, объяснив, что терапевтам приходится сносить самые различные оскорбления от пациентов, в этом и заключается специфика психотерапии. Он сказал, что учебный процесс предусматривает ознакомление с приемами реагирования на такие ситуации. Супервизор дал конкретную рекомендацию по поводу того, как необходимо ответить данному пациенту. Тогда терапевт сказала: "Мне не нравится заниматься тем, что я не могу выполнять правильно". Таким образом, она сформулировала чувство несостоятельности, бывшее причиной ее высокомерного отношения к данной сфере деятельности.

К сожалению, самооценка терапевта весьма тесно связана с улучшением состояния пациента. Успешное оказание помощи пациентам должно, разумеется, влиять и на профессиональную самооценку. Однако, опытный терапевт (или аналитик) знает, что на исход лечения пациента оказывают влияние многие, независящие от него факторы. Одна из задач практиканта состоит в том, чтобы понять и принять подобный факт. Многие терапевты считают, что плохое состояние пациента отражает их некомпетентность (иногда это действительно так). В таких случаях лечение пациентов оказывается личным делом терапевта. Кризис усуглубляется, когда терапевт осознает, что его сострадание к пациенту было вызвано личными мотивами и нарциссическими амбициями. Для терапевта важно задаваться вопросом, какое значение имеет для него данный пациент, какие привязанности, нарциссические инвестиции заместили проработку собственных конфликтов или инсценировали собственные нерешенные вопросы, оказавшиеся ставкой в лечении данного

пациента?

Терапевту также необходимо проанализировать роль нарциссических факторов в клинической работе и супервизорам процессе. Иногда терапевту приходится защищать собственное самоуважение от множества вышеупомянутых опасностей. Нарциссические элементы могут присутствовать в лечении пациента, в учебном процессе и интеллектуальной деятельности.

Иногда для сохранения высокой самооценки терапевту необходимо, чтобы состояние пациента улучшилось. Порой он мечтает о том, чтобы сам пациент взял на себя ответственность за ход лечения. Опытный терапевт лечил одного человека, который изначально был направлен на лечение по поводу семейных проблем,- пьянство матери доводило его до исступления. В течение двух лет психотерапии пациент активно реагировал на семейные конфликты, но почти не проявлял интереса к более глубокому анализу своих переживаний. Он производил впечатление заторможенного, хотя и одержимого человека, который упорно, успешно, но безрадостно трудился всю свою жизнь, не умея при этом отдыхать и наслаждаться. Он оценивал себя достаточно низко и воспринимал жизнь как ряд обязательств, которые он покорно выполнял, подавляя чувство негодования. Его раздражение проявлялось в виде гнева по отношению к матери, которую он воспринимал как главную причину специфики своего жизневосприятия и поведения. По мере обретения спокойствия пациент стал размышлять о своих отношениях с родственниками, и терапевт решил помочь ему разобраться в своих переживаниях. Признавая значимость данных проблем, в особенности низкой самооценки, неудовлетворенности и беспокойства о том, что он, как и его мать, плохой родитель, пациент скептически относился к возможности изменить что-либо в лучшую сторону. Он утратил ориентацию в терапевтическом процессе и подумывал о прекращении терапии. В то же время он не скрывал своих детских ощущений и однажды с известной долей драматизма и трогательности признался в том, что и теперь иногда чувствует себя маленьким мальчиком.

Терапевту пациент нравился, и он надеялся, что с помощью лечения удастся снять заторможенность и помочь пациенту почувствовать себя свободнее. Стойкость защитных реакций пациента приводила терапевта в отчаяние, и он старался придать его безропотной покорности эго-дистонический (неприемлемый для личности) характер. На том этапе, когда пациент обдумывал возможность прекращения лечения, терапевт обратился к супервизору за консультацией.

Перед супервизором стоял вопрос, можно ли "превратить" этого человека в пациента, который продолжит лечение и проявит интерес к исследованию своих психологических проблем? Выслушав сообщение о ходе лечения, супервизор понял, что перспектива углубления терапии пугала пациента. Супервизор высказал предположение, что постепенное смягчение его жестких, хотя и удовлетворительно функционирующих механизмов защиты может привести пациента к переоценке своего брака и работы. Вероятно, сейчас он слишком напуган, чтобы осуществить такую переоценку. Кроме того, пациент, возможно, опасался, что потеря контроля над своим гневом может повредить отношениям, от которых он зависел. Мог ли он рисковать всем этим? Супервизор считал, что раз уж после двух лет терапии пациент не пошел на углубление анализа, значит терапевту не следует убеждать его делать это сейчас.

Терапевт испытал разочарование, его терапевтический энтузиазм пошел на спад, но тем не менее он признал справедливость замечаний супервизора. При этом напряжение было снято, и прекратилась конфронтация терапевта с пациентом, вызванная тем, что терапевт настаивал на углублении анализа, а пациент уклонялся от этого. Конфронтацию сменила терпимость к защитным реакциям пациента от беспокойства и терапевт поставил перед собой более скромные терапевтические цели. Замкнутость терапевта на своем видении пациента поставила под угрозу эмпатию с

пациентом, понимание его защитных реакций и пассивности. Стремление помочь пациенту сочеталось с личной заинтересованностью терапевта в исходе его лечения, которая опережала готовность пациента к таким изменениям. Спад энтузиазма и ориентацию на более ограниченную цель терапевт воспринял как терапевтическую неудачу. Супервизор помог терапевту сосредоточиться на рассмотрении тех особенностей пациента, которые вызвали такую ситуацию, и сопоставить эти особенности со своим мнением о том, что безвыходное положение свидетельствует о его терапевтической несостоятельности. Нарцистическая заинтересованность терапевта была перенацелена с его собственного представления о лечении пациента на более глубокое понимание динамики, защитных реакций и возможностей пациента.

В качестве альтернативного подхода супервизор мог бы использовать исследования фрустрации, связанной с контрпереносом терапевта, а также проанализировать роль нетерпения в работе с пациентом. Что же именно позволил бы обнаружить данный подход в упрямстве пациента и его пассивном сопротивлении к углублению терапии? В раздражении терапевта, если бы в процессе супервизии данная реакция была сопоставлена с отношением терапевта к заторможенным людям вообще или рассмотрена в контексте заторможенности самого терапевта? Не слишком ли терапевт идентифицировал себя с пациентом и не предъявлял ли он к нему те же требования, которые предъявлял к своему развитию? Такое исследование позволило бы терапевту углубить свое понимание роли пациента в его восприятии и определить степень взаимодействия между представлениями о собственной личности и пациенте. Однако этот подход подразумевал вероятность вмешательства в личную жизнь терапевта, что могло привести его в известное замешательство.

Терапевтический энтузиазм нередко помогает в клинической работе и учебе. Он может совпадать с ощущением собственного всемогущества, которое компенсирует чувство беспомощности и несостоятельности. "Потребность врача-ординатора реализовать нарциссически ориентированное, идеальное представление о себе может оказаться силой, способствующей или препятствующей профессиональному росту",- утверждают Мальцбергер и Буйе (1969, р. 69). Ощущение собственного всемогущества нередко проявляется в виде нереальных представлений о своей способности изменить и вылечить пациента и недооценке защитных структур пациента. Стремление к всемогуществу может служить источником значительной фрустрации и нетерпимости и трансформироваться в ощущение беспомощности, опустошенности и разочарования. Супервизор способен распознать эти изменения ощущений и помочь терапевту вынести эти болезненные переживания. При этом он помогает практиканту выработать реалистическое представление о своей ограниченной рамками реальности профессиональной состоятельности.

Однажды на супервизорскую консультацию пришел встревоженный доктор С. Он занимался на ординатуре первый год и уже проработал шесть месяцев. Недавно он взялся за лечение пациента, лежавшего на стационарном Отделении, с целью продолжения терапии в амбулаторных условиях. Доктор С. отнесся к лечению с энтузиазмом, пациент ему понравился, и он считал, что сможет ему помочь. Пациент был в возрасте старше двадцати лет. В связи с банкротством его фирмы и семейным конфликтом у него появилась депрессия и суицидные стремления, в результате чего в течение нескольких месяцев он был трижды госпитализирован. При последнем поступлении пациента в больницу группа врачей стационарного отделения настаивала на том, чтобы пациенту был назначен другой терапевт, а доктор С. (который работал в этом отделении), выполнял функции наблюдающего терапевта. Доктор С. не согласился с этим планом, поскольку он противоречил его намерению самостоятельно лечить пациента, но вынужден был уступить. Чувство обиды обострилось, когда при приближении срока выписки пациента терапевт стационарного отделения (психиатр из социальной службы) договорился о проведении нескольких консультаций для пациента после его выписки из больницы. Доктор С. испытывал тревогу и

раздражение, поскольку по этому поводу с ним никто не посоветовался.

При обсуждении данной ситуации на супервизии доктор С. выразил намерение и уверенность в том, что он может вылечить пациента. Все, что вступало в противоречие с этой целью, воспринималось им с тревогой. Повторная госпитализация пациента после начала амбулаторного лечения стала испытанием для его самооценки. Он стал сомневаться в своей способности вылечить пациента, хотя до этого считал, что сумеет помочь ему. Групповой метод интенсивной терапии в стационарном отделении поставил под сомнение его позицию, а назначение последующих консультаций подействовало на него угнетающе. Доктор С. испытал разочарование и крайнее волнение в связи с тем, что пациент не сумел взять себя в руки, подобно самому доктору С, который смог разрешить личные конфликты, связанные с терапией.

У супервизора было несколько вариантов реагирования на это сообщение. Он мог обратиться к рассмотрению проблемы переноса пациента на доктора С. и поставить вопрос о влиянии переноса на вышеупомянутые события. Не вызвали ли отчаяние пациента и его потребность в "избавителе" у доктора С. ощущение, что он должен прийти на помощь? Супервизор мог обратиться к этому вопросу, применив дидактический метод и рассмотрев динамику и патологию пациента. Супервизор мог непосредственно рассмотреть чувства доктора С, сосредоточившись на вопросах: почему он считает важным вести лечение данного пациента самостоятельно и какое значение для него имели последующие посещения пациента вместе с работником (психиатром) социальной службы. Супервизор чувствовал, что самой важной проблемой были собственные муки доктора С, и поэтому счел необходимым помочь ему в преодолении тягостных переживаний и поспособствовать в том, чтобы взглянуть на клиническую ситуацию с другой точки зрения. Супервизор вспомнил случай из своей частной практики, когда один из его первых пациентов был госпитализирован через несколько недель после того, как он приступил к практике, причем этот пациент был помещен именно в то отделение больницы, в котором он сам недавно проходил практику. Супервизор рассказал о том смятении, которое он испытал, решив, что этот факт обнаружил его профессиональную некомпетентность. Размышляя об этом случае со сдержанностью и юмором, супервизор надеялся дать понять терапевту, что ему не следует принимать эту проблему так близко к сердцу.

Стремление доктора С. самостоятельно вести лечение пациента было рассмотрено с дидактических позиций. Супервизор объяснил, что для ухода за подобными пациентами нередко требуется несколько человек. Хотя стремление самостоятельно вести лечение и является естественным, тем не менее реализовать его часто бывает невозможно. Предположив, что пациент нуждается в помощи, которую врач-ординатор не в состоянии оказать один, супервизор, однако, поддержал мысль о том, что ординатор должен выполнять роль главного врача. В действительности супервизор попытался показать терапевту, что к таким обидам не следует относиться столь болезненно. Ординатор почувствовал некоторое облегчение - он получил подтверждение своей значимости и взглянул на ситуацию со стороны. Возможно, он воспринял высказывания супервизора и как "разрешение" отменить чрезмерные требования к себе и отказаться от единоличной ответственности за данного пациента. Снизилась и его потребность вести борьбу с работниками стационара по поводу планов ухода за больным.

Терапевтический энтузиазм порой приводит к возникновению конфликта между нарциссическими иллюзиями ("Я могу вылечить этого пациента, потому что я установил с ним контакт, я понимаю его, у меня есть мотивация") и тем фактом, что наряду с мастерством терапевта в лечении пациента задействовано множество других факторов. Ощущение угрозы со стороны других врачей ("Кто же в действительности лечит пациента?") связано с нарцистическими чувствами. Чрезмерная идентификация может помешать правильному восприятию возможностей пациента и самой терапии. На супервизиях можно

рассматривать эти проблемы и помогать новичку преодолевать беспокойство, фрустра-цию, разочарование и раздражение, связанные с работой. Самооценку можно сохранить, осмысляя желания. В вышеупомянутом случае супервизорские вмешательства были ориентированы на личные реакции доктора С: аффекты, дух соперничества, сильное желание вылечить пациента, фрустрация и нарцистическая обида. В то же время супервизорские вмешательства носили не исследовательский, а поддерживающий и нормализующий характер. Супервизор не стремился подробно исследовать сведения личного характера. Супервизор мог бы подробно остановиться на раздражении и фрустрации, предоставив доктору С. возможность углубить свое понимание аффектов, вызванных клинической работой, и соотнести свои реакции с динамикой пациента. При проведении личной психотерапии понадобилось бы исследовать природу раздражения и фрустрации ординатора и факторы его жизни, определявшие формирование нарцистической ранимости. В отличие от психотерапии педагогическая ориентация супервизорского процесса иногда помогает смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить терапевту.

Следует упомянуть еще несколько видов реакций на действия, угрожающие самооценке. К ним относятся: уклонение от проявлений сокровенных мыслей и чувств на супервизорских консультациях; защитная агрессивность по отношению к пациентам, супервизорам, коллегам; дух соперничества как компенсация ощущения несостоятельности; депрессивные проявления (Pollak, 1982). Если одни реакции и защитные проявления по отношению к депешам, угрожающим самооценке, можно рассмотреть на супервизиях, то другие-нет.

Опасности, которым подвержена самооценка практиканта в процессе учебы и клинической работы, различные способы, с помощью которых практиканты преодолевают эти опасности и острое чувство стыда и беспокойства, нередко возникающие в процессе проведения супервизий,- все это требует от супервизора ответных действий. Супервизор обязан, распознавать такие проблемы и реагировать на них. В девятой главе мы подробно рассмотрим роль супервизора в решении вопросов самооценки.

Глава 9