Даниэль джейкобс, пауль дэвид дональд джордж мейер

ДАНИЭЛЬ ДЖЕЙКОБС, ПАУЛЬ ДЭВИД ДОНАЛЬД ДЖОРДЖ МЕЙЕР

СУПЕРВИЗОРСТВО

ТЕХНИКА И МЕТОДЫ КОРРЕКТИРУЮЩИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ

Руководство для преподавателей психодипамической психотерапии и психоанализа

Рекомендовано в качестве учебного пособия для дополнительного образования

Министерством образования Российской Федерации Б.С.К. Санкт-Петербург 1997

ПРЕДИСЛОВИЕ

"Вы не овладеете искусством психотерапии, читая книги, работая на компьютере, просматривая видеозаписи и перебирая бумаги; этому искусству вы должны научиться у других людей в процессе глубокого внутреннего общения с ними. Наставничество (или супервизорство) - анахронизм в современном мире, поскольку оно связано с традицией устной, сокровенной передачи знания". (Smith, 1990)

В процессе профессионального роста и развития психотерапевта или психоаналитика корректирующая консультация (супервизия) уступает по своему значению лишь непосредственно самой клинической консультации. Никакие другие аспекты психотерапевтического обучения не обеспечивают обучающегося столь доверительными, индивидуальными и продолжительными беседами с опытным наставником. Поскольку консультации с супервизором имеют решающее значение для развития психотерапевта как личности и профессионала, необходимо понять, что при этом происходит. Что помогает углубить супервизоре™ диалог? Что ограничивает возможности преподавателя и слушателя к откровенной беседе друг с другом?

Супервизоры нередко вынуждены сами искать ответы на эти важные вопросы. На официальном уровне подготовке супервизоров по-прежнему уделяется мало внимания. В учебных заведениях, в которых могли бы работать супервизоры, этому предмету посвящается сравнительно мало семинаров и лекций. На федеральном и местном уровне также существует совсем немного групп подготовки супервизоров. (Имеется в виду соответствующая ситуация в США.- Прим. рус. редактора.) Как следствие, совершенствуя свое умение лечить пациентов, супервизоры нередко уделяли меньше внимания тому, как научить других лечить пациентов. Несмотря на то что все действия обучающегося психотерапевта подвергаются скрупулезному анализу, педагогические способности супервизоров оцениваются редко. В результате сами консультанты оказываются в менее благоприятном положении, чем их студенты. Последние получают указания касательно тех проблем, с которыми им приходится сталкиваться в процессе профессиональной подготовки. Трудности, с которыми встречаются консультанты в процессе овладения искусством преподавания, обсуждаются сравнительно редко. Из-за этого упущения способности консультантов к повышению своей преподавательской квалификации обычно сомнению не подвергаются.

Супервизоры могут многое почерпнуть из книг и бесед с коллегами. В настоящее время появилось несколько книг, посвященных супервизорской практике, но большинство из них

ограничивается определенной областью: Валлерстайн (1981) и Дюваль (1987) -психоанализом, а Кадушин (1976) - социальной работой. Кроме того, большинство предыдущих публикаций (Fleming and Benedek, 1966; Robinson, 1936, 1949), при всей их полезности, особое внимание в профессиональном обучении уделяют модели "мастер -ученик", нередко чрезмерно напыщенной и авторитарной. В литературе обращается мало внимания на внутренние переживания консультанта и супервизуемого, равно как и на влияние таких переживаний на формирование корректирующих взаимоотношений.

Чтение литературы и беседы с коллегами позволяют прийти к заключению об отсутствии единства среди преподавателей даже одного учебного заведения относительно целей, перспектив и методов консультативной практики. Одни преподаватели уделяют главное внимание пациенту, другие предпочитают сосредоточиться на психотерапевте и его реакциях. Некоторые преподаватели поощряют использование аудио- и видеозаписи супервизии, другие призывают воспользоваться воспоминаниями и ассоциациями психотерапевта в неформальной обстановке. Одни преподаватели подробно анализируют работу своих студентов в письменном виде, другие этого не любят. Казалось бы, отсутствие единства среди консультантов приводит к возникновению разных подходов к супервизорской теории и практике, но это же отсутствие единства способствует неизбежной путанице и неправильному пониманию целей супервизии и способов ее проведения. Некоторые преподаватели стремятся преодолеть различия и противоречивость подходов, следуя примеру своих преподавателей и обучая точно так же, как обучали их. Несмотря на то что отождествление со своими учителями порой дает положительные результаты, оно не способствует появлению у преподавателей нового, творческого подхода к педагогическому процессу. Более того, такое отождествление сопряжено с риском воспроизведения неприятных или бесполезных аспектов супервизии (Nason, 1994).

Один из аспектов прежнего подхода к проведению супервизии, которым можно пренебречь, заключается, в отсутствии точной границы между обучением и терапией стажера. Отсутствие такой границы приводит к стремлению перенести такие терапевтические концепции, как сопротивление и защита, равно как и проблемы нарциссизма, из области психотерапии в область образования. Использование подобных психодинамических понятий и связанного с ними языка позволяет супервизорам прояснять сложности корректирующего процесса и находить общий язык в общении друг с другом касательно супервизуемых и процесса супервизии. Однако регулярное применение психодинамических понятий может привести к тому, что вместо анализа педагогической ситуации преподаватель начнет анализировать личность учащегося, что существенно ограничивает возможности супервизорского процесса. Стремление рассматривать супервизорские проблемы сквозь призму невротического конфликта (чаще представляемого как конфликт учащегося, а не преподавателя) может лишить преподавателей возможности рассматривать подобные сложности как проблемы преподавания и овладения знанием. Такой подход нередко мешает преподавателю достичь более глубокого понимания педагогического аспекта супервизии и не позволяет ему найти соответствующий подход к конкретной ситуации обучения.

Супервизия проходит в определенном социальном контексте, который может оказать глубокое влияние на течение самого супервизорского процесса. Зинберг (1986) отмечает:

"Задача проведения надежной и непротиворечивой психотерапии имеет не только гуманистическое, но и социально-политическое значение. Как только мы начнем рассматривать психотерапию и супервизию с этой точки зрения, то сразу же обнаружим здесь, как некогда отметил Георг Зиммель, "врожденную склонность к консерватизму, институцнонализации и... стрессу". Создание любой общественной организации имеет свои достоинства и недостатки, поощряет одни возможности и приглушает другие... В процессе обучения учащийся начинает понимать, что с исторической и современной точки зрения теоретические построения отражают конфликты в данной области, оказывают воздействие на

политику и институты и обладают образовательным потенциалом" (р. 3).

Изменчивый характер обучения в области психиатрии, психологии и социальной работы неизменно оказывает влияние на методы и цели супервизии. Тот факт, что в большинстве программ профессиональной подготовки стали меньше уделять внимания психодинамической психотерапии, заметно ограничивает возможности тех, кто хочет преподавать ее и стать специалистом в этой области. В "Супервизора" мы попытались рассмотреть теоретические основы для размышлений о преподавании психотерапии и психоанализа. Особое внимание здесь уделяется проблемам выбора преподавателем типов педагогического вмешательства. Мы описываем некоторые способы мышления, используемые психотерапевтами и психоаналитиками; рассматриваем методы внедрения и развития этих способов мышления. Разумеется, на способность учащегося к овладению своей профессией влияет его чувства к самому себе, к своему пациенту, к преподавателю и педагогическому процессу, в котором он участвует. Для определения оптимального способа преподавания преподаватель должен учитывать эти чувства. В книге рассматриваются проблемы эмоциональной близости и сдержанности в корректирующем взаимодействии и те испытания, которым подвергается чувство собственного достоинства преподавателя и учащегося в процессе проведения супервизии.

При обсуждении супервизорского процесса немало внимания уделяется преподаваемым психодинамическим и психоаналитическим теориям. Разумеется, дидактическое содержание супервизии имеет огромное значение, и тем не менее сосредоточение только на дидактическом содержании уводит в сторону от исследования методов преподавания этого содержания. Терапевтические теории и содержание супервизии могут меняться в зависимости от конкретной дисциплины, связанной с душевным состоянием, и конкретного преподавателя. Учитывая динамическое состояние наших знаний, они будут меняться и в дальнейшем, но сами психологические процессы, задействованные в обучении и преподавании сохранятся вне зависимости от теоретических построений. Нас интересует не столько теория, которую мы преподаем, сколько то, как мы ее преподаем. Мы сосредоточиваемся на тех способах мышления и установках, которые необходимо привить психотерапевту, независимо от того, какая именно теория ему преподавалась и сторонником какой теорий он уже стал.

Процесс супервизии вызывает у супервизуемого переживания своего "Я" и другого (т. е. пациента) в присутствии преподавателя. При проведении корректирующих супервизии рассматривается, какие аспекты взаимоотношений между терапевтом и пациентом запомнились практиканту, каким образом они пришли на память, смысл, придаваемый этим аспектам, а также способ обнаружения этого смысла. Углубление супервизорского процесса требует от студента развития способности описывать результаты своих наблюдений за пациентом, самим собой и своим руководителем, которые могут пролить свет на конфликты пациента и свои реакции на них. Руководитель помогает терапевту развить эту способность. Он стремится развить у студента наблюдательность не только по отношению к другим (прежде всего к пациенту, а также к преподавателю), но и по отношению к себе. Руководитель рекомендует студенту размышлять о значении и ценности, которые он придает таким наблюдениям. Преподаватель и учащийся встречают много препятствий на пути профессионального обучения. В одних случаях это отсутствие необходимой компетентности при проведении корректирующих супервизии, в других - обучению мешает ограниченная способность к размышлениям и переживаниям. Иногда таким препятствием становится чувство стыда по отношению к своим переживаниям и незнание того, как их обсуждать. Чувство безопасности имеет решающее значение для успешного проведения супервизии, и тем не менее в процессе обучения чувство собственного достоинства нередко ущемляется. Рассматриваются подходы, которые могут помочь практиканту чувствовать себя в безопасности и поэтому свободно выражать себя на консультациях.

Супервизия - это процесс, во время которого супервизор п супервпзуемый вместе узнают что-то новое - о пациенте, друг о друге, о себе. Конечно, в профессиональном статусе и компетентности преподавателя и студента имеются различия, благодаря которым они приобретают в процессе проведения супервизии разный опыт. Невозможно отрицать существование этих различий; иногда их необходимо открыто признать и обсудить. Мы подробно остановимся на том, когда и как необходимо проводить такого рода обсуждения.

Эта книга предназначена для преподавателей психотерапии и психоанализа. Поскольку основное внимание в ней уделяется не содержанию преподавания, а педагогическим процессам и корректирующим подходам, мы полагаем, что она будет полезна читателям с самой различной профессиональной специализацией и теоретической ориентацией. Несмотря на то что наш труд преследует преимущественно супервизорские задачи, мы считаем, что и практиканты могут использовать эту книгу в качестве руководства для своего образования.

Книга начинается с краткого очерка истории супервизора, в котором рассматриваются противоречивые представления, возникшие среди преподавателей, о том, как лучше преподавать, т. е. те представления, с которыми нам приходится бороться и по сей день. Затем рассматривается начальный этап супервизорского процесса, который нередко определяет общую атмосферу и способ общения. Исследуются различные подходы к начальному этапу. В третьей и четвертой главе рассматриваются способы мышления, которые, как мы считаем, практикант обязательно должен освоить. Мы обсуждаем значение этих способов мышления и приводим примеры их оптимального развития. Разумеется, обучение протекает в межличностном контексте, но в какой степени личным он должен быть? Какие опасности и блага таит в себе саморазоблачение для преподавателя и его подопечного? Эти вопросы рассматриваются в пятой главе. Умение распознавать аффекты, терпимо относиться к ним, а при необходимости и обсуждать их, имеет важное значение для квалифицированного терапевта. Подходы к решению этих проблем в супервизора - тема шестой главы. Оценив этап и способ обучения студента, тип формируемых им межличностных отношений и его способности анализировать аффекты супервизор осуществляет выбор корректирующего вмешательства. В седьмой главе характеризуются типы вмешательства и рассматриваются методы выбора среди них. Обучение нередко приводит к ущемлению сформировавшегося чувства собственного достоинства. В процессе лечения терапевт порой узнает о пациенте и о самом себе больше, чем собирался узнать. Он сталкивается со способами мышления и переживания (у своих пациентов и супервизоров), которые отличаются от его собственных. Такие ситуации воспринимаются как вызов чувству собственной самооценки. Для обеспечения максимальной эффективности своего вмешательства супервизор вынужден дозировать его в такой степени, чтобы постоянно поддерживать чувство профессионального и личного благополучия своего подопечного, когда он рекомендует ему расширить свои знания и эмоциональные переживания. Вопросы подобной дозировки и влияние на нее чувства самооценочного самого наставника составляют предмет исследования восьмой и девятой главы. Несмотря на наличие многочисленных публикаций, посвященных заключительному этапу лечения, завершение супервизии исследовалось редко. Роль супервизора в оказании помощи при формировании заключительного этапа может оказать глубокое влияние на опыт проведения супервизии в целом. Проблемы завершения супервизорского процесса и связанные с ним переживания, приятные и неприятные, рассматриваются в десятой главе. В "Супервизора" приводится много примеров из нашей практики преподавания и обучения. Кроме того, мы использовали в книге консультативный опыт тех преподавателей, с которыми нам доводилось встречаться на занятиях, а также на национальных и международных конференциях и семинарах по данному предмету.

Сложность проведения супервизии не позволяет нам дать окончательные ответы на многие вопросы, поставленные в этой книге. Поделившись своими мыслями и опытом, мы

надеемся помочь читателям лучше сформулировать собственное отношение к данному предмету. Совпадают ли наши взгляды и взгляды читателей, представляется нам менее существенным, чем пробуждение в читателях стремления добраться до сути супервизорского процесса и изложить свой подход к нему.

Супервизорский процесс таит в себе много неисследованного и неизвестного. Например, нам необходимо многое узнать о нем с точки зрения практиканта. Мы поддерживаем идею проведения специальных семинаров и дискуссий, в которых практиканты могли бы поделиться своими впечатлениями о процессе обучения. Более того, проведение регулярных исследований и дискуссий о целях и методологии супервизорского процесса должно стать неотъемлемой частью нашей профессиональной жизни и жизни учебных заведений, в которых мы преподаем. Эта книга - ступенька лестницы нашего совершенствования в качестве преподавателей. Мы надеемся, что, прочитав ее, преподаватели станут размышлять, читать, обсуждать и писать о своем опыте консультационной работы, а это оживит дискуссию о том, как сделать супервизорский процесс более осмысленным для преподавателя и учащегося.

Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 8

ВОПРОСЫ САМООЦЕНКИ СУПЕРВИЗИРУЕМОГО

Саморефлексия - существенный компонент процесса обучения психотерапевта. Супервизор с психодинамической ориентацией поощряет учащегося на осознание им своих реакций на пациентов. В то же время известно, что любое углубление самосознания терапевта нередко оказывает дестабилизирующее воздействие на его самооценку. (Robinson, 1936). Мелман (1974) описал регрессию, беспомощность и нарциссические проблемы, характерные для обучения и практики психотерапевта, ставящие под сомнение правильность самооценки учащегося. Причиной этого являются контакт с пациентами и сама ситуация обучения. Супервизор старается компенсировать данную опасность пониманием того, насколько она угрожает чувству собственного достоинства учащегося. В этой главе мы рассмотрим проблемы, связанные с чувством собственного достоинства, проанализировав виды их проявления в процессе супервизорских консультаций, а также способы решения таких проблем. В девятой главе мы рассмотрим значение роли супервизора и его самооценки, а также поговорим о том, как конфликты супервизора, связанные с самооценкой и потребностью сохранить власть над супервизируемым, усугубляют такие проблемы.

Опасности для самооценки

Сомнения в собственной значимости, равно как и нарциссизм, характерны для обучения в целом. В процессе психотерапевтической и психоаналитической практики обучение затрагивает личность практиканта и придает указанным проблемам весьма личностный характер. Когда плотник учится пользоваться новым инструментом или выполнять очередное задание, он может добиться успеха или нет, оказаться компетентным или некомпетентным. Овладение практическим навыком предполагает использование определенных психических и физических средств: понимание пространственных отношений, двигательные навыки, координация зрения и движений, сила и т. д. Наличие этих качеств может иметь для плотника огромное значение, но это не затрагивает всю его личность.

Терапевт для выполнения своей работы должен использовать весь потенциал своей личности: интеллектуальные способности, воображение, аффективные реакции, фантазию,

конфликты и т. д. В ситуации обучения это приводит к осознанию особенностей собственной личности. В супервизорской ситуации, как отмечает Орнстайн (1967), сознание рождается "ежедневно, ежечасно". Психотерапевт сталкивается не только с необходимостью применять свои знания, но и с необходимостью включать в аналитический процесс анализ всех черт своей личности, от "привычек" до глубинных влечений" (**. 454-455).

Кроме того, плотник быстро определяет, научился ли он пользоваться тем или иным инструментом, поскольку умелое применение инструмента приносит осязаемые результаты. Стандартные критерии и очевидные результаты облегчают самооценку. В случае терапевта-практиканта дело не всегда обстоит таким образом. Разумеется, существуют навыки, приобретаемые в процессе обучения (например, умение определять психическое состояние пациента), результаты применения которых можно оценить непосредственно. В психотерапии, однако, оценка результатов в большинстве случаев отличается неопределенностью, запаздывает, страдает умозрительностью. Более того, получение результатов зависит не только от терапевта, но и от пациента.

Чувство собственного достоинства поддерживается результатами деятельности, талантом, конструктивными переживаниями, равно как и рядом интрапсихических детерминант. Для начинающего терапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный терапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характерны своей неоднозначностью и неопределенностью, и достижение их зависит от личности пациента, а не от априорных целей, которые может поставить перед собой терапевт. Поэтому положительная самооценка в психотерапии не всегда связана с постановкой и достижением определенных целей.

Другой особенностью психотерапии, способной вызывать нарциссические травмы является то влияние, которое оказывают на терапевта переживания пациента. Стремление достигнуть единения - с помощью, хотя и временных, но необходимых идентификаций - с чувствами, страданиями, конфликтами и патологией пациента нередко приводит к потере терапевтом ощущения собственного равновесия и благополучия. Если пациент находится в подавленном, угнетенном или психотическом состоянии, терапевт переживает некоторые из этих состояний, как свои, что подвергает серьезному испытанию его чувство самооценки. "Многочасовые встречи с психотическими пациентами",- пишут Мальцбергер и Буйе (1969) - "оказывают гнетущее влияние на его (терапевта) защитные механизмы, и, наконец, наступает момент, когда его собственные сексуальные или агрессивные импульсы фактически прорываются к сознанию... Такая ситуация может привести к появлению у терапевта чувства вины и отторжения пациента" (р. 70).

Терапевту приходится терпеть унизительные замечания пациентов по поводу своей профессиональной компетентности, не прибегая к общепринятым методам самозащиты. Терапевт старается выдержать критику пациента и использовать ее для понимания пациента. В тех случаях, когда практикант не достигает успеха в своих попытках использовать в терапевтической ситуации интуицию или саморефлексию вместо контратаки или отступления, он воспринимает ситуацию как крушение его здорового нарциссизма. Чувство собственного достоинства сохраняется в течение всей жизни благодаря положительной оценке, которую дают человеку небезразличные для него люди. Способность строить отношения с теми, кто поддерживает в нас ощущение благополучия, необходима для сохранения способности к самооценке. Зависимость от проявлений уважения другими людьми чревата ранимостью, в случае негативного отношения, и беспокойством по поводу того, что данное лицо становится объектом оценки и анализа окружающих. При всей своей универсальности перенос приобретает особенно напряженный характер в супервизорской ситуации, поскольку учащийся регулярно встречается с опытным преподавателем и ведет с ним профессиональный диалог. Многие начинающие практиканты сообщают о чувстве

беспокойства, которое они испытывают, подвергаясь "анализу", "исследованию", "диагностированию" со стороны супервизоров, посвятивших большую часть своей жизни исследованию психики других лиц. Регулярные встречи со специалистом, который разбирается в людях, создают не только благоприятную атмосферу для учебы, но и опасность проявить сокровенные мысли и чувства. Супервизорская ситуация носит дружеский характер, однако четкие рамки отсутствуют в ней до тех пор, пока супервизор и практикант не достигнут согласия по этому поводу. Супервизор и практикант могут открыто обсуждать правила проведения супервизорского диалога, нередко оставляя их несформулированными. В результате это приводит к тому, что рамки диалога остаются неопределенными. Такая ситуация может вызвать у практиканта ощущение уязвимости, поскольку остается неясным, сохранит супервизор интерес к пациенту или заинтересуется переживаниями практиканта. Если произойдет последнее, тогда практиканта будет волновать вопрос, каким образом и в какой мере будет проявляться интерес супервизора? Сможет ли практикант ограничить сферу супервизорских расспросов, если испытает чувство дискомфорта? Опасность вмешательства в личную жизнь - еще одна особенность супервизии. Чувства и фантазии, в частности плотника,- его личное дело до тех пор, пока он успешно выполняет свою работу. В случае практиканта гарантии невмешательства в его личную жизнь отсутствуют.

Люди, стремящиеся посвятить свою жизнь исследованиям в области психотерапии, проявляют интерес к собственным переживаниям и пытаются осознать свои бессознательные конфликты и возможности. Они признают пригодность такого подхода для своей работы. У стажеров отсутствуют некоторые, необходимые в психотерапии механизмы защиты от самоуглубления, которые существуют у опытных специалистов. Например, в предпринимательской и судебной практике агрессивность, конкурентоспособность и стремление к власти реализуются во внешней реальности, отвлекая внимание таких людей от внутренних переживаний.

Если практиканты обладают защитными средствами, в ситуации психотерапевтического обучения допускается использование саморефлексии, обеспечивающей возможность преодоления чувств вины, беспокойства и стыда. В формировании самооценки учащегося играет значительную роль ряд "внутренних факторов: давление супер-эго, сравнение самооценки с образом идеального эго и интернализированные само- и объектные представления. Супервизоре™ процесс не предусматривает исследование этих особенностей психической деятельности практиканта, но супервизор обращает внимание на проявление данных факторов в клинической работе и на супервизиях и вправе осуществить свое вмешательство. Например, один практикант (первый год психиатрической практики) тщетно пытался выполнить требования, предъявляемые к специалисту, работающему на стационарном отделении с пациентами, страдающими психозами. Его беспокойство и повышенное чувство ответственности за страдания пациента (в том числе и те страдания, избавить от которых пациента не может никто) были вызваны, в частности, его отношениями с одним из членов семьи пациента, перед которым терапевт испытывал чувство вины, поскольку не мог оказать пациенту эффективную помощь. В процессе обсуждения семейной ситуации супервизор отметил, что отношение практиканта к пациенту, вероятно, вызвало у него чрезмерное чувство ответственности и вины, характерными для его работы с психотическими пациентами в целом. Учитывая такой подход практиканта к работе, супервизор счел нужным осуществить вмешательство для того, чтобы привести в норму чувство долга практиканта. Внутренние конфликты практиканта подробно не рассматривались, Практикант оценил деликатность супервизора и хорошо воспринял его замечание в первую очередь потому, что оно не сопровождалось анализом и оценкой. Супервизор стремился лишь успокоить и смягчить чрезмерные экспектации терапевта в отношении себя. Идеалы эго поощряют развитие, учебу и стремление к мастерству. Разрыв между эго-идеалом

индивида и его представлением о своей реальной самости и достигнутых результатах подвергает серьезному испытанию чувство самооценки. Как указывал еще Уильям Джеймс, уровень самоуважения равен успеху, поделенному на уровень притязаний (Modell, 1993, р. 34). Моделл придает особое значение мнению Фрейда о том, что "человек любит себя в той мере, в какой он успешно приближается к идеалу своего эго. В силу невозможности конечного достижения эго-идеала некоторые индивиды стремятся поддерживать чувство собственного достоинства путем идентификации с другой, идеализированной личностью" (р. 112). Иногда супервизируемый оказывается вдохновляемым супервизором на идентификацию с некоторыми способами мышления и поведения последнего, что может культивировать кризис самоуважения. Возникает болезненное понимание того, что подражать более опытному мастеру можно, а вот обойти стороной медленный, трудоемкий процесс развития своего мастерства нельзя. Способность терапевта вынести связанное с этим неизбежное разочарование в значительной степени влияет и на его самооценку.

Моделл (1993) отмечает: "В любви и учебе человек предоставляет свою самость в распоряжение другого. Но обучаясь подобному предоставлению, человек в действительности не включает полученные сведения в свою самость, а лишь подражает другой личности. Особенности самости человека должны проникнуть в приобретаемые знания, чтобы человек смог перевести их на свой язык. Только таким образом подобные знания смогут стать собственностью данного человека" (р. 118). Контакт самости с тем или иным знанием и с преподавателем связан с опасностью вмешательства в личную жизнь, устраняемой путем имитационной самоотдачи. Нарциссическое равновесие и способность к самоуважению тесно переплетены с самореперзентациями (Jacobson, 1964). Эгоистические и самокритические чувства сочетаются с объектными представлениями любящих и ценящих или враждебных и критических личностей. Степень интеграции этих чувств и представлений, достигнутая практикантом, оказывает влияние на его способность выдерживать критику пациентов, коллег и супервизоров, сохраняя устойчивую самооценку. Одна практикантка (второй год клинической практики) испытывала на супервизорах сессиях острое чувство дискомфорта, замешательства и неадекватности. В то же время супервизор, уважаемый пожилой мужчина, ей очень нравился, и она чувствовала, что многому научилась у него. Размышляя о характере их диалога, вызвавшего появление этих чувств, она признала, что, несмотря на отсутствие критики, супервизор вел себя очень сдержанно, подолгу оставаясь задумчивым и молчаливым, и не проявлял особого энтузиазма по поводу ее работы. Она поняла, что одним из факторов, вызвавших у нее замешательство, была неосведомленность о том, как супервизор ее оценивает. Такая ситуация вступила в резонанс с некоторыми чертами ее прежних отношений с отцом, который относился к ней нежно. Болезненное отношение отца к своей агрессивности блокировало внешние проявления порицания и раздражения. Сдержанная манера поведения супервизора способствовала возникновению переноса, отсутствие обратной связи при котором активизировало объектное представление о сдержанном, но критически настроенном отце.

Существует еще один фактор, влияющий на уровень самооценки, который связан с динамикой импульсов и аффектов, возникающих в процессе клинической работы. В частности, агрессивные, враждебные, и критические чувства непременно входят в процесс практического обучения психотерапевта. "Формирование навыков управления аффективными состояниями... сопровождается особенно выраженной стабилизацией самооценки и увеличением устойчивости в регулировании последней" -отмечает Мак (1983, р. 24). Напротив, ощущение непроизвольности импульсов и чувств приводит к понижению уровня положительной самооценки практиканта. Опытные терапевты понимают, что способность воспринимать разнообразные фантазии и побуждения может помогать в работе. Способность к самоуглублению во многом определяет профессиональную пригодность и самооценку. В случае неопытного терапевта, борьба с нежелательными побуждениями и

аффектами нередко приводит к противоположному результату, оставляя у практиканта чувство стыда и вины по поводу сексуальных чувств, враждебности, снисходительности, скуки, отвращения и т. п.

В своей работе практикант неизбежно сталкивается с ситуациями, представляющими собой серьезное испытание для его самооценки. В связи с этим важно учитывать роль супервизора, который может помочь преодолеть эти проблемы или, наоборот, их усугубить. Преувеличенно критическое отношение или снисходительность, болезненное любопытство или пассивное отношение супервизора к практиканту и его работе может повлиять на состояние ранимого практиканта. Стремясь сохранить свой авторитет и власть над практикантом, супервизор нередко поощряет у него угодливость или усугубляет разногласия, усиливая тем самым и беспокойство практиканта по поводу самооценки. Нередко супервизор не обращает внимание на потребность учащегося в одобрении, оставляя у него чувство неуверенности в своей компетентности и результатах работы.

Сохранить высокую самооценку практиканту помогает чувство принадлежности к группе. "Ощущение связи с кем-то или чем-то большим, чем ты сам, остается важным фактором поддержания высокой самооценки на протяжении всей жизни" (Mack, 1983. р. 18). В процессе обучения стремление к сопричастности удовлетворяется благодаря возможности стать членом большей группы, в частности, клиники, коллектива коллег, группы терапевтов, занятых проблемами лечения определенного заболевания и т. д. Существует много опасностей, угрожающих существованию этого источника самоуважения. Учащийся может бояться, что его участие в терапевтической программе может прерваться или он сомневается в своей способности стать терапевтом. Беспокойство угрожает его чувству принадлежности к группе. Доказательством тому служит следующий пример: аналитик-практикант решил оценить степень необходимости приема антидепрессанта для пациента, страдающего хронической дисфорией. Он полагал, что положение пациента не оставляет другого выбора. В процессе психоанализа, однако, проблема депрессии с учетом динамических факторов была расценена как средство защиты от беспокойства, а следовательно - как агрессивность, обращенная к самому себе. Практикант испытал незначительный дискомфорт в связи с необходимостью обсудить с супервизором вопрос о применении лекарства. Подобная утрата душевного равновесия носила мимолетный характер, однако беспокойство о том, что его приверженность аналитическому подходу может быть взята супервизором под вопрос, мешало обучению. А это в свою очередь привело к сомнению, придерживается ли он аналитической позиции, сомнению, которое поколебало его чувство профессиональной полноценности. Теоретические разногласия нередко сопровождаются вопросами, связанными с принадлежностью к определенной группе.

Стыд и откровенность

Терапевт не может говорить о своей работе, не обнаруживая свои личные чувства, например, при обсуждении реакции контрпереноса или эмоций, которые возникают у него во время обучения с пациентом. Практиканты отличаются друг от друга по степени нарциссической ранимости и стыдливости, а также по способу выражения чувства стыда и защиты от данного чувства. Кроме того, существуют различия в степени откровенности практикантов. Одни учащиеся бывают самоуверенными, а другие стыдливыми, но и те и другие могут чувствовать себя униженными и беспомощными. Способ преодоления подобных состояний оказывает влияние на уровень самооценки и процесс профессионального совершенствования практиканта.

Например, в начале психиатрической ординатуры перспектива индивидуальных супервизий вызвала беспокойство у доктора А. Она специализировалась в другой области