Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.

Загальні положення.

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

· підвищена щільність кісток черепа;

· звуження швів і тім’ячків;

· різке зменшення або відсутність первородної змазки;

· зменшення підшкірно-жирового шару;

· зниження тургору шкіри;

· лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

· збільшення довжини нігтів;

· щільні хрящі вушних раковин і носу.

Характерні зміни посліду:

· ділянки петрифікатів і жирового переродження;

· збільшення маси;

· зменшення товщини;

· склеротичні та дистрофічні зміни;

· вогнища некрозу;

· тонка пуповина.

Діагностика.

2.1. У разі переношування вагітності спостерігаються:

· відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

· зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

· маловоддя;

· наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;

· виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

· дистрес плода;

· незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

2.2. Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

· маловоддя;

· відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

· відсутність збільшення динаміки росту плода;

· потоншення плаценти;

· ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Тактика ведення

3.1. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

 

3.2. У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

3.2.1. при задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.

3.2.2. за наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

3.3. Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

Оцінка ступеню „зрілості шийки матки” за Бішопом (В)

Параметри	Балі
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу	Зміщена до крижів	Між крижами і провідною віссю тазу	По вісі тазу
Довжина шийки матки (см)	> 2	1 - 2	1 та <
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм’якшена	М’яка
Відкриття зовнішнього вічка (см)	Закритий		> 2
Місце знаходження передлеглої частини плоду	Рухома над входом у малий таз	Притиснута до входу у малий таз	Притиснута або фіксована у вході у малий таз

Примітка: 0-2 бали – шийка “незріла”; 3-5 балів – “недостатньо зріла”; >6 балів – шийка “зріла”.

3.4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

3.4.1. медикаментозний

· простагландини Е 1 таЕ 2, які застосовуються за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

3.4.2. немедикаментозний

· ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервикальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2a з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

3.5.Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 42 тижні і більш;

- стан плода за біофізичним профілем 7 – 8 балів та більше;

- зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

- відповідність розмірів плода і тазу матері;

- відсутність плідного міхура (амніотомія).

3.6. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів

Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

3.7. Методи індукції пологів:

· Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

· Амніотомія;

· Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

3.7.1. Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

 

3.7.1.1. Рекомендації до проведення індукції пологів:

· починати слід з 6 до 8 години;

· амніотомія;

· оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

· ведення партограми з моменту проведення амніотомії;

· очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

· за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою.

3.7.1.2. Схема введення окситоцину:

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6–8 крапель/хв.(0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4–5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40–50 сек. Родопосилення проводитися зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

- дистоція шийки матки;

- дискоординована родова діяльність;

- гіпертонічна дисфункція матки;

- тетанічні скорочення.

Прелімінарний фізіологічний період характеризується нерегулярними, слабкими переймоподібними болями внизу живота та у попереку, які виникають на фоні нормального тонусу матки при зрілій шийці матки (шкала Бішопа). Тривалість фізіологічного прелімінарного періодускладає 6 – 8 год.

Оцінка ступеня „зрілості” шийки матки за Бішопом (В)

Параметри	Бали
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу	Зміщена до крижів	Між крижами і провідною віссю тазу	По вісі тазу
Довжина шийки матки (см)	≥ 2	1 - 2	1 ≤
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм’якшена	М’яка
Відкриття зовнішнього вічка (см)	Закритий		≥ 2
Місце знаходження передлеглої частини плода	Рухома над входом у малий таз	Притиснута до входу у малий таз	Притиснута або фіксована у вході у малий таз

Примітка: 0-2 бали – шийка “незріла”;

3-5 балів – шийка “недостатньо зріла”;

≥ 6 балів – шийка “зріла”.

Характеристика першого і другого періодів пологів (B)

Період пологів	Перші пологи	Повторні пологи
Перший період пологів
Латентна фаза (від початку регулярних переймів до розкриття шийки матки до 3-4 см)
Середня тривалість (год.)	6,4	4,8
Максимально допустима тривалість (год.)
Швидкість розкриття (см/год)	0,3	0,35
Частота переймів (за 10 хвилин)	Не менше двох
Тривалість переймів (сек.)	20 – 25
Активна фаза (розкриття шийки матки від 3-4 см до 10 см)
Середня тривалість (год.)	4,6	2,4
Максимально допустима тривалість (год.)	11,7	5,2
Мінімально допустима швидкість розкриття (см/год.)	1,0	1,0
Частота переймів (за 10 хвилин)	3 – 5 перейм
Тривалість переймів (сек.)	40 – 50
Другий період пологів
Максимально допустима тривалість (год.)

Удавані перейми (патологічний прелімінарний період)

Тривають більше 6 годин, можливо до 24 - 48 годин, характеризуються нерегулярними різної тривалості та інтенсивності переймоподібними болями унизу живота, в ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом чотирьох годин свідчить про хибні пологи.

Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити у слабкість пологової діяльності.

Лікування:

- седативні, заспокійливі засоби (діазепам до 30 мг на добу при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2% розчину промедолу); (С)

- за умови неефективності – однократне застосування токолітичної терапії β₂‑адреноміметиками (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно – 10 – 15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань. (А)

- підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину Е_2. (А)

Протипоказання до застосування β₂-адреноміметиків: (А)

- гіперчутливість;

- передчасне відшарування плаценти;

- маткова кровотеча;

- ендометрит;

-серцево-судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або порушеннями серцевого ритму;

- міокардит;

- вади мітрального клапану;

- стеноз аорти;

- тяжкі ураження печінки та нирок;

- гіпертиреоз;

- глаукома.

Побічна дія β₂-адреноміметиків: (А)

- біль голови;

- запаморочення;

- тремор;

- тахікардія;

- шлуночкова екстрасистолія;

- болі у серці, зниження АТ;

- гіпокаліемія, зниженя діурезу;

- набряки.

У новонародженого можливі гіпокаліємія та ацидоз.

У разі виникнення тахікардії у роділлі (> 100 уд/хв) показано введення верапамілу та препаратів калію.

Таблиця 1

Таблиця 2

Діагностика і лікування слабкості пологової діяльності при пологах у потиличному передлежанні плода відповідно фазам пологів ( В, С )

 

Характер пологової діяльності	Діагностичні критерії	Засоби лікування
Перші пологи	Повторні пологи
Латентна фаза
1.Збільшення тривалості (уповільнена латентна фаза)	> 8 годин	> 8годин	1. Амніотомія 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину або простагландину Е2. 3. Оцінка ефективності через 6 – 8 годин з переглядом за показаннями подальшої тактики ведення пологів: – визначення динаміки розкриття шийки матки і просування голівки кожних 2 години зовнішніми методами; – внутрішнє акушерське дослідження через 4 години. 4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 8 годин родопосилення окситоцином – розродження операцією кесарева розтину
Активна фаза
1.Уповільнення розкриття шийки матки   2.Уповільнення просування голівки плода відносно площини входу у малий таз	<1 см/год     Відповідно до партограми	<1 см/год     Відповідно до партограми	1. Амніотомія і спостереження протягом 2-х годин при активній поведінці роділлі 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину або простагландину F2a.   Кесарів розтин за умови клінічної невідповідності розмірів голівки та тазу
Збільшення тривалості періоду вигнання	>2 год.	>1 год.	1. Виключення клінічної невідповідності розмірів голівки і тазу. При клінічній невідповідності – розродження операцією кесарева розтину. 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину. 3. Залежно від місця розташування передлеглої голівки плода – вакуум-екстракція плода або накладання акушерських щипців.

Загальні положення.

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

· підвищена щільність кісток черепа;

· звуження швів і тім’ячків;

· різке зменшення або відсутність первородної змазки;

· зменшення підшкірно-жирового шару;

· зниження тургору шкіри;

· лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

· збільшення довжини нігтів;

· щільні хрящі вушних раковин і носу.

Характерні зміни посліду:

· ділянки петрифікатів і жирового переродження;

· збільшення маси;

· зменшення товщини;

· склеротичні та дистрофічні зміни;

· вогнища некрозу;

· тонка пуповина.

Діагностика.

2.1. У разі переношування вагітності спостерігаються:

· відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

· зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

· маловоддя;

· наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;

· виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

· дистрес плода;

· незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

2.2. Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

· маловоддя;

· відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

· відсутність збільшення динаміки росту плода;

· потоншення плаценти;

· ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Тактика ведення

3.1. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

 

3.2. У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

3.2.1. при задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.

3.2.2. за наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

3.3. Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

Оцінка ступеню „зрілості шийки матки” за Бішопом (В)

Параметри	Балі
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу	Зміщена до крижів	Між крижами і провідною віссю тазу	По вісі тазу
Довжина шийки матки (см)	> 2	1 - 2	1 та <
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм’якшена	М’яка
Відкриття зовнішнього вічка (см)	Закритий		> 2
Місце знаходження передлеглої частини плоду	Рухома над входом у малий таз	Притиснута до входу у малий таз	Притиснута або фіксована у вході у малий таз

Примітка: 0-2 бали – шийка “незріла”; 3-5 балів – “недостатньо зріла”; >6 балів – шийка “зріла”.

3.4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

3.4.1. медикаментозний

· простагландини Е 1 таЕ 2, які застосовуються за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

3.4.2. немедикаментозний

· ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервикальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2a з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

3.5.Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 42 тижні і більш;

- стан плода за біофізичним профілем 7 – 8 балів та більше;

- зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

- відповідність розмірів плода і тазу матері;

- відсутність плідного міхура (амніотомія).

3.6. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів

Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

3.7. Методи індукції пологів:

· Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

· Амніотомія;

· Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

3.7.1. Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

 

3.7.1.1. Рекомендації до проведення індукції пологів:

· починати слід з 6 до 8 години;

· амніотомія;

· оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

· ведення партограми з моменту проведення амніотомії;

· очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

· за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою.

3.7.1.2. Схема введення окситоцину:

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6–8 крапель/хв.(0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4–5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40–50 сек. Родопосилення проводитися зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації

3.8. Загальні зауваження

· Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною.

· Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми [А].

· Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.

· Наркотичні анальгетики не використовуються [A].

· Бажана підтримка членів родини [А].

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів [A].

3.9. Ведення ІІІ періоду пологів

З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення ІІІ періоду пологів згідно протоколу нормальних пологів Наказ МОЗ України №620 (А).

Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].

3.10. При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 та більше тижнів, не ефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.