Ухоженный внешний вид, чистая и безупречная медицинская одежда.

Культурная информированность врача, включающая в себя, помимо всего прочего, представление об общезначимом образе врача в истории медицины и в русской культуре; понимание необходимости соответствия ему, выражающемуся в стремлении к постоянному расширению кругозора знаний, нравственному и профессиональному совершенствованию. Быть врачом — значит осознавать и нести серьезную ответственность перед своей совестью, пациентами и коллегами. Образ врача в русской культуре овеян славой бескорыстного служения людям как в условиях мира, так и войны — столь высок, что приближение к его воплощению должно стать целью и задачей каждого врача.

Грамотная речь с употреблением профессиональной медицинской терминологии, которая должна быть ясной, точной, понятной и доступной для разной целевой аудитории в широком диапазоне (от профессионального сообщества до общепринятой бытовой речи, зафиксированной нормами русского языка). Как и в любой медицинской специальности, в стоматологии часто можно слышать своеобразные вульгаризмы и сокращения медицинской терминологии. Причина этого нередкого явления заключается в том, что сложная терминологическая лексика утомляет слух пациента, внушая страх и непонимание. Поэтому врач, понимающий, о чем он говорит, стремиться «одомашнить» этот язык, переведя его в общедоступный посредством «жаргонизации» профессионального языка. Возможно, в некоторых исключительных случаях это необходимо и оправданно, дабы снять психологическое напряжение в общении врача и пациента. Однако совершенно недопустимо в повседневной клинической практике врача-стоматолога. Исковерканная и замусоренная таким образом речь далеко не красит ни врача, ни его специальность; у пациента может сложиться превратное впечатление о науке и деятельности, которые представляет врач, и вызвать устойчивое негативное отношение к институту медицины. Надо помнить, что русский язык, который воспели классики литературы, сам по себе ставит высокую планку перед врачами. Пациенты на приеме очень чувствительно относятся к языку и речи, поэтому врач, начинающий клиническую практику, должен поставить себе задачу — овладеть русским разговорным и профессиональным языком в интересах медицины как социального института, несущего определенную смысловую и духовную нагрузку в русском мире.

2. Профессиональный фактор:

Широкая эрудированность и глубокие познания в области выбранной специальности, интегральным показателем которых являются зрелость клинического мышления и высокие профессиональные мануальные навыки, а также знания в области психологии и коммуникации, необходимые для общения. Знания, полученные в период обучения в высшем учебном заведении по специальности «стоматология», являются для молодого врача только началом длинного пути самосовершенствования в профессии. Недостаточно хорошо изучить только свою узкоспециализированную дисциплину. Для того, чтобы действительно обрести не только специальность, но призвание, необходимо много и упорно трудиться, все время расширяя горизонты познания, накапливая знания как в стоматологии, так и по смежным специальностям в общеклинических науках. Пациент, приходя к врачу-стоматологу за консультацией и советом, порой забывает, что перед ним только врач стоматологической специализации, и он может и не иметь знаний в других разделах медицины, охотно расспрашивает врача по разным разделам медицины, ставя врача в неловкое положение. Если же врач хорошо эрудирован в других медицинских дисциплинах базового университетского курса, то это позволяет ему быстрее установить необходимый психологический контакт с пациентом, а пациенту проникнуться большим доверием к врачу. Доверие является главным ресурсом и ценностью в отношениях между врачом и пациентом.

Клиническое мышление развивается с появлением клинического опыта врача-стоматолога, заключается в обретении способности оценивать симптоматику заболевания и проводить правильную диагностику. Проводя анализ и синтез имеющегося знания и накопленного клинического опыта, врач выбирает адекватный план лечения с предотвращением вероятных осложнений и с перспективой благоприятного прогноза комплексного результата лечения.

В стоматологической практике большое значение имеет хорошее знание и владение врачебными манипуляциями. Первоначальное овладение мануальными навыками, которое проводится при обучении на фантомах в высшем учебном заведении, должно постоянно совершенствоваться и оставаться достаточно высоким впоследствии при реализации аналогичных манипуляций на клиническом приеме. Грамотное владение мануальными навыками воспринимается пациентами с большим удовлетворением, повышая доверие к врачу и положительный исход лечения.

Теоретическая подготовка является неизбежным фактором перед тем, как врач приступит к практической деятельности. Если не имеется соответствующей теоретической подготовки, тогда трудно стать хорошим практикующим врачом по специальности. Верно и обратное: практические навыки, накапливающиеся вместе с годами клинической работы у кресла, нуждаются в постоянном теоретическом осмыслении. Зрелость клинического мышления — это «золотая середина» между глубокой теоретической подготовкой врача и высокими профессиональными мануальными навыками.

3. Организационно-психологический фактор:

Психологическая адекватность врача, его настроенность на позитивное отношение во взаимоотношениях с пациентами включает в себя пунктуальность, точность и организованность в работе. К сожалению, пока сфера врачебной культуры недостаточно освещена в российской научной литературе. В каждом конкретном медицинском учреждении приняты свои особенные представления о том, какими должны быть этикет, форма одежды, характер общения, но не противоречащие, конечно, основному законодательству в Российской Федерации. Следует отметить, что пока сфера медицинского этикета все еще не имеет четкой нормативной базы.

Одной из важнейших сторон социально-культурного аспекта медицинской деонтологии является психология. Безусловно, профессиональному врачу необходимо освоить понятия, рассматриваемые в курсе медицинской психологии. Для врача-стоматолога крайне важно понимать, что, вступая в контакт с пациентом, он должен видеть перед собой не только объект, с которым он работает на клиническом приеме, проводя различные процедуры или манипуляции, но, прежде всего, человека в его индивидуальности. Зная основные классификации в психологии, врач должен мгновенно уметь обрисовать для себя психологический портрет обследуемого пациента, чтобы максимально адаптировать свое поведение, речь, жесты к моменту личного общения. Уметь точно различать психологическое и психическое здоровье от девиаций (отклонений). Необходимо учитывать специфику возраста в работе с разным контингентом пациентов: так, например, в ортопедической стоматологии преобладает лечение людей из группы среднего и пожилого возраста, тогда как дети обследуются и лечатся в детской стоматологии.

Каждый человек обладает индивидуальным набором психологических качеств, однако вместе с тем, можно выделить ряд устойчивых повторений, которые зафиксированы в соответствующих классификациях. Например, можно условно выделить экстравертов (в психической жизни которых преобладают внешние впечатления) и интровертов (живущих внутренним миром). До сих пор актуально деление людей согласно темпераменту, которое дал Гиппократ (холерик, флегматик, меланхолик, сангвиник). В последние два века наука психология получила бурное исследовательское развитие, значительно углубив традиционные воззрения. Эрнст Кречмер (1888 - 1964) предложил связывать тип личности с телосложением: астеники (хрупкие и высокие), пикники (тучные и малорослые), атлетики (с развитой мускулатурой), диспластики (непропорционального телосложения). В результате характерологических исследований автор выделил две разновидности душевно здоровых людей: циклотимики общительные, оптимистические, энергичные) и шизотимики (необщительные, сдержанные, чудаковатые).

 

Хара́ктер (от греч. xαρακτηρ — примета, отличительная черта, знак) — структура стойких, сравнительно постоянных психических свойств, определяющих особенности отношений и поведения личности.

Ли́чность (от лат. persona — лицо) — понятие, выработанное для отображения социальной природы человека.

Человек как личность рассматривается с точки зрения субъекта социокультурной жизни, определяя его как носителя индивидуального начала, самораскрывающегося в контексте социальных отношений, общения и предметной деятельности. Понятия «характер» и «личность» часто отождествляются в литературе, иногда различаются — в этом случае: к личности характер относится как генотип (совокупность генов организма, характеризующую данную особь, а не вид) к фенотипу (совокупность характеристик на основе генотипа, присущих индивиду на определенной стадии развития). В любом случае, в зрелом возрасте личностные особенности приобретают относительную устойчивость, однако сама личность изменяется в большей степени, чем характер, под влиянием окружающей среды. Здесь также выделяется вариант нормы и варианты акцентуации (от лат. accentus — ударение — крайний вариант нормы). Индивид, обладающий акцентуированными чертами, не теряет способности адаптироваться к окружающей действительности, однако в одних ситуациях он более уязвим, а в других, напротив, те же черты помогают ему.

Медицинская психология, предлагая различные классификации, опирается на объективные данные о психолого-психической картине здоровья пациента, используя стандартные методики и тесты, которых лишен врач-стоматолог на обычном клиническом приеме. Однако, следует помнить, что ятрогенные заболевания (вызванные деятельностью или словом врача) крайне часто встречаются в современной практике и являются источником конфликта между врачом и пациентом.

 

Ятрогения (от греч. Ἰατρός — врач + греч. γενεά — рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.

 

Поэтому молодому начинающему врачу настоятельно рекомендуется посвятить достаточное время для изучения медицинской психологии, которая является базовым знанием в постижении культуры врачебного приема, наряду с этикой (деонтологией) и медицинским правом.

Наконец врачу необходимо иметь основные представления в области коммуникации. Межличностная коммуникация — это стремительно развивающаяся современная сфера знаний. По образному выражению Вирджинии Сатир (1916 - 1988): «коммуникация для человеческих отношений — то же самое, что дыхание для жизни». Исторически из теории информации к нам пришло понимание коммуникации как процесса передачи и восприятия информации, кодирования и раскодирования. Чуть позднее в семиотической традиции (семиотика — наука о знаках) установилось представление о коммуникации как знаково-символьном отношении. С точки зрения социально-психологической традиции коммуникация представляется как социальное взаимодействие субъектов; с социально-культурной средой определяется как способ функционирования и воспроизводства культуры социума. Для практикующего врача важно овладеть знаниями и навыками позитивного взаимодействия врача с коллегами и пациентами. Для этого необходимо представлять что такое коммуникация, выделять её виды и знать модели коммуникации.

Традиционно принято описывать процесс коммуникации с точки зрения его структуры, выделяя главные составляющие:

1. участники коммуникации (врач-пациент, врач-персонал, врач-врач) — отправитель и получатель;

2. сообщение и его передача (кодирование и раскодирование);

3. обратная связь;

4. медиум и канал;

5. среда и шум.

Американский политолог Гарольд Лассуэлл (1902-1978), являющийся одним из «отцов-основателей» коммуникалогии, сформулировал лаконичную формулу коммуникации:

Кто говорит? Что? Кому? По какому каналу? С каким результатом?

Придерживаясь ее, врач должен научиться удерживать в своем сознании эти вопросы и в беседе с пациентом поддерживать обратную связь, проверяя свою профессиональную компетентность о донесении и усвоении важной информации пациентом. Обратной связью (feedback) принято называть реагирование одного из партнеров в ответ на действия другого, позволяющее понять, как было воспринято сообщение. Врач должен установить такую психологическую связь с пациентом, которая позволит преодолеть естественный шум и сконцентрировать внимание пациента на информационной составляющей о его здоровье и добиться адекватного понимания через обратную связь.

Установление коммуникации между врачом и пациентом — важнейшая часть в успехе лечения. По отношению к Я врача, входящий на прием пациент выступает как Другой, который может стать Близким, а может превратиться в Чужого. Характер отношений будет зависеть от установленных точек соприкосновения врача и пациента. К ним можно отнести прежде всего речь плюс все те компоненты этикета, которые прочитываются пациентом невербально.

Различают вербальную (опосредованную через речь) и невербальную (опосредованную через знак или символ) коммуникации. Выделяют 3 модели вербальной коммуникации:

1. Коммуникация как акция (линейная или каузальная). Действующая по принципу причинно-следственной связи как однонаправленный процесс: я передал (причина) — ты воспринял (следствие). Очевидно, что в отсутствии обратной связи нет доказательств, что пациент действительно понял то, что ему сообщалось. Данная коммуникация очень распространена у врачей с недостаточным опытом общения: «я вам сказал что и как нужно, а если вы не поняли — это ваши проблемы».

2. Коммуникация как интеракция (обратная связь). Представляет собой двусторонний процесс (воздействие и реагирование) и расширение предыдущей модели, не сводя пациента только к пассивному восприятию информации, но предполагая в нём активного участника коммуникации. Ассоциируется с метафорой пинг-понга: удар — ответный удар.

3. Коммуникация как трансакция. Еще большее усложнение коммуникации, акцентируя ее динамичность. Подчеркивается двусторонняя одновременная активность обоих участников, подвижность, взаимопереходность ролей отправителя и получателя, говорящего и слушающего. Метафорой данной модели коммуникации может явиться танец, в котором обоим партнерам необходимо чувствовать и уметь настраивать друг друга на разговор.

При любой из выстроенных моделей между врачом и пациентом, необходимо понимать, что коммуникация есть не просто обмен информацией, но отношения, выстраиваемые вокруг обмена информацией.

Говоря кратко о невербальной коммуникации стоит еще раз напомнить о ключевом отличии ее от вербальной. Данная коммуникация опосредована через знак (это сигнал, который имеет непосредственное отношение к тому, что он обозначает) или символ (это сигнал, который заменяет что-либо другое). Знак не носит исключительно коммуникативный характер, а может выражать поведенческую, физиологическую реакцию или личный стиль, например, в одежде или произношении. Результат употребления символа — результат социальной договоренности, он направлен на цель и носит непосредственно коммуникативный характер. Вербальная и невербальная коммуникация — это две стороны одного процесса. Невербальная коммуникация делает акцент на аффективно-эмоциональных феноменах в общении людей. В ее сферу попадают такие проявления эмоций как мимика лица, взгляд, позы, жесты, ориентация тела и дистанция в процессе разговора. Помимо этого изучается интонационные составляющие голоса (ритм, мелодика речи, скорость, громкость, паузы). Проявление эмоций контролируют два центра мозга: лимбическая система и гипоталамус, они управляют спонтанными и базовыми эмоциями (влияет наследственность) и высшие центры коры головного мозга, отвечающие за появление интенциональных эмоций (приобретенные формы).

Особенное значение в практике врача-стоматолога приобретает знание о пространственной дистанции в процессе разговора. Так, J.A.Hall (1987) предложил выделять четыре зоны или дистанции:

1. Интимная зона (от 0 до 45 см) характерна для доверительных отношений. Это зона невидимых границ, которая допускает наибольшую близость к телу другого человека. Именно в данной зоне проходит непосредственное стоматологическое лечение, поэтому важно установление действительно доверительных отношений, чтобы естественным образом смогла осуществиться коммуникация на столь близкой дистанции.

2. Личная зона (от 45 см до 1,2 м) — начинается там, где заканчивается интимная зона и не превышает пределы вытянутой руки. Личная зона регулирует социальное взаимодействие между знакомыми людьми (друзья, коллеги, родственники). Вторжение в личное пространство без согласия человека, разрушает представление о личности другого. Так, в переполненном автобусе мы перестаем воспринимать другого человека в качестве личности и начинаем относится к нему как к помехе или механическому препятствию.

3. Социальная дистанция (от 1,2 м до 3,65 м) принята в рабочих и любых формальных отношениях. Зона формальных переговоров, где не ведутся ни интимные, ни доверительные отношения. Как правило, участников такого взаимодействия разделяют некоторые объекты (стол, кафедра). К таким пространствам относится регистратура.

4. Общественная дистанция (свыше 3,65 м) разделяет оратора и аудиторию, учителя и класс. Не предполагает взаимный обмен между говорящим и слушающим.

В повседневной практике врача-стоматолога необходимо таким образом разграничить обозначенные зоны в помещениях стоматологической клиники, чтобы в каждой из них учитывались все достоинства и недостатки, чтобы создать оптимальные условия для возникновения доверительных отношений с пациентом. Ибо доверие пациента — главный символический капитал любого врача.

Таким образом, объем и методы психотерапевтического воздействия врачом-стоматологом зависит от личностных особенностей пациента, возраста, пола, наличия психических и соматических расстройств, реакции пациента на заболевание и его лечение. Психологическая коррекция реакции больных на лечение заболеваний жевательно-речевого аппарата является важнейшей задачей в практике врача-стоматолога.

Деонтологические понятия, рассмотренные нами в трех аспектах: философском (этико-деонтологическом), правовом (нормативно-юридическом) и социокультурном (этикет, психология, коммуникация) являются осевыми в понимании того, каким должен быть врач на всем протяжении своего жизненного пути в профессии: от момента поступления в высшее учебное медицинское заведение, через постижение теоретических знаний и овладение практическими навыками, к освоению выбранной специальности и последующему постдипломному самосовершенствованию из года в год.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

 

 

1. Что такое сострадание и как оно представлено в культурах прошлого?

 

2. Что понимается под милосердием?

 

3. Как мораль и нравственность соотносятся в этике?

 

4. Что такое медицинская этика и деонтология? В чем различие между ними?

 

5. Дайте определение понятия «долг». Раскройте его содержание на примере этики И. Канта.

 

6. Каков вклад отечественных врачей в проблематику медицинской этики и деонтологии?

 

7. Какие существуют исторические и современные модели моральный медицины?

 

8. Назовите несколько деклараций и кодексов, которые определяют этические нормы поведения врача, принятые на международном уровне.

 

9. Назовите этические принципы, составляющие основу базовых деонтологических документов.

 

10. Перечислите основные правовые документы, регулирующие медицинскую деятельность врача?

 

11. Из каких компонентов складывается социально-культурный аспект деонтологии?

 

12. Перечислите необходимые компоненты культуры врачебного приема в практической деятельности врача-стоматолога.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Биоэтика: проблемы и перспективы. Под ред. А.П. Огурцова, М., 1992.

2. Введение в биоэтику / Отв. ред. Б.Г.Юдин. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 384 с.

3. Гиппократ. Этика и общая медицина / Пер. с древнегреческого В.И. Руднева; Под. ред С. Ю. Трохачева. – СПб.: Азбука, 2001. – 45-46 с.

4. Деонтология в медицине: В 2 т. / Под. ред. Б.В. Петровского. – М.: Медицина, 1988.

5. Медицинская этика и деонтология в стоматологии: пособие для студентов стоматологического факультета / [Т.М. Алехова и др.: науч. ред. В.Н. Трезубов]: ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, каф. ортопедич. стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии, каф. хирургической стоматологии и ЧЛХ, каф. терапевтической стоматологии. – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2013. — 26 с.

6. Миронов Д.А. С верой в человека (этико-антропологические воззрения русских физиологов второй половины XIX века). – СПб.: Издательство СЗТУ, 2011. – 187 с.

7. Методы обследования в стоматологии: метод. рекомендации для студентов 2 курса стоматол. фак., врачей стоматологов общей практики / Санкт-Петербургского гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова, каф. пропедевтики стомат. заболеваний. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2012. – Ч.1 / сост. М.Ф. Сухарев [и др.]; ред. М.Ф. Сухарев. – 29 с.

8. Научное обоснование алгоритма подготовки больных к протезированию полости рта / И.Н. Антонова (и др.) // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. – 2015. – Том 22, № 2. – С. 68-70.

9. Саперов В.Н. Медицинская этика: Учебное пособие для студентов. – М.: Издательство БИНОМ, 2014. – 232 с.

10. Соловьев Э.Ю. Категорический императив нравственности и права. – М.: Прогресс-Традиция, 2005. – 416 с.

11. Силуанова И.В. Избранные. О призвании врача. – М.: Издательство ООО «Форма Т», 2008. – 256 с.

12. Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под. ред В.Н. Уранова. М.: Паимс, 1995.

13. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. – 3-е изд., испр и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 416 с.: ил.

14. Фролов И.Т., Юдин Б.Г. Этика науки: Проблемы и дискуссии. М., 1986.

15. Этика: Энциклопедический словарь / Под. ред. Р.Г. Апресяна и А.А. Гусейнова. – М.: Гардарики, 2001. – 671 с.

16. Этика, право и менеджмент в стоматологии: монография / [Л.Ю. Орехова и др.]: под. ред. Л.Ю. Ореховой. – СПб.: Человек, 2015. – 120 с.