Слепая кишка и червеобразный отросток

Илеоцекальный угол

Илеоцекальный угол формируется конечной частью подвздошной и слепой кишки. На этом стыке все слои тонкой кишки непрерывно переходят в толстую. Особенностью строения илеоцекального угла является наличие заслонки — клапана (valvula ileocecalis), представляющей конечную часть подвздошной кишки, вставленную на глубину 1—2 см в слепую. Это соединение чаще всего осуществляется в медиальной стенке, реже — в задней или передней стенке слепой кишки. От отверстия — ostium ileocecale в полости слепой кишки расходятся две складки (plicae superior et inferior), образованные слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечной оболочкой.
На стыке верхней и нижней складок отходят латеральная и медиальная уздечки (frenula mediale et laterale). Между складками формируется щелевидное отверстие высотой 1—3 см и шириной 3—4 см. Таким образом, две губы и две уздечки и составляют двустворчатый клапан (valvula ileocecalis). Свободное расположение складок не мешает прохождению пищевой кашицы в слепую кишку и препятствует возврату каловых масс из слепой кишки в подвздошную. Только в случаях непроходимости толстой кишки, когда развивается значительное давление и растяжение слепой кишки, возможна недостаточность клапана и выхождение каловых масс через зияющее отверстие в тонкую кишку.

Илеоцекальный угол кишечника. 1 — tenia libera; 2 — appendices epiploicae; 3 — plicae semilunares coli; 4 — labium superius valvae ileocecalis; 5 — labium inferius; 6 — ileum; 7 — mesoappendix; 8 — appendix vermiformis; 9 — ostium appendicis vermiformis; 10 — cecum; 11 — frenulum valvae ileocecalis; 12 — haustra coli.

 

В конечном отделе подвздошной кишки перед впадением ее в толстую за счет круговых мышечных волокон формируется сфинктер. Между сфинктером и valvula ileocecalis подвздошная кишка на протяжении 1,5—2 см имеет форму ампулы. Сфинктер подвздошной кишки регулирует поступление пищевой кашицы в слепую кишку. За сутки через клапан проходит около 4—5 кг пищевой кашицы. Из нее формируется до 200 г уплотненных каловых масс.
Связки подвздошной кишки. Подвздошная кишка подвешивается брыжейкой к задней брюшной стенке. Конечная часть подвздошной кишки лишена брыжейки, располагается за брюшиной и удерживается верхней и нижней подвздошно-слепокишечными связками (ligg. ileocecalia superius et inferius). Связки представляют собой двойные листки брюшины, которые направляются от кишки к задней брюшной стенке. Между подвздошной, слепой кишками и связками располагаются углубления (recessus ileocecales superior et inferior). Нижнее углубление всегда выражено лучше, чем верхнее.
У новорожденного тощая и подвздошная кишки коротки (длина 35—45 см), а к 3 годам увеличиваются в 7—8 раз; к 16 годам они достигают длины, как у взрослого человека. Заслонка при соединении подвздошной и слепой кишок у новорожденного не имеет складок, которые формируются только на первом году жизни.

Формы слепой кишки.

Варианты положения слепой кишки.

Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

Кровоснабжение толстой кишки.

Mesocolon transversum; 2 — v. mesenterica inferior; 3 — a. mesenterica inferior; 4 — a. colica sinistra; 5 — colon descendens; 6 — aa. et vv. sigmoideae; 7 — a. et v. iliaca communis; 8 — a. et v. rectalis superior; 9 — colon sigmoideum; 10 — appendix vermiformis; 11 — caecum; 12 — a. et v. ileocolica; 13 — colon ascendens; 14 — a. et v. colica dextra; 15 — a. et v. mesenterica superior; 16 — a. et v. colica media; 17 — colon transversum.

От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6—10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.

Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis, отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 407). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4—5 ветвей.

Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.

Colon transversum; 2 — надободочные узлы; 3 -— промежуточные узлы; 4 — околоободочные узлы; 5 — главные узлы по ходу a. mesentericae inferioris; 6 — colon descendens; 7 — colon sigmoideum; 8 — appendix vermiformis; 9 — caecum; 10 — илеоцекальные узлы; 11 — colon ascendens; 12 — главные узлы в корне mesocolon.

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 412). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 414).

Colon transversum; 2 — нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 3 —a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — colon descendens; 6 — нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 7 — colon sigmoideum; 8 — plexus mesentericus inferior; 9 — a. mesenterica inferior.

Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями, идущими из крестцового отдела пограничного симпатического ствола, а также ветвями симпатических сплетений, окружающих прямокишечные артерии. Кроме того, в иннервации прямой кишки принимают участие ветви, идущие из II, III, IV корешков крестцовых нервов.

 

Верхний срединный разрез; 2 — левый косой разрез, параллельный реберной дуге; 3 — левый параректальный разрез; 4 — средний срединный разрез; 5 — косой разрез в левой паховой области; 6 — нижний срединный разрез; 7 — разрез Волковича—Дьяконова—Мак Бурнея; 8 — разрез Винкельмана; 9 — разрез Леннандера; 10 — правый параректальный.разрез; 11 — правый косой разрез, параллельный реберной дуге.

Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича—Дьяконова—Мак Бурнея (McBurney), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman), Шеде (Schede) и др.

При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.

Разрез Винкельмана проводят поперечно на уровне linea biiliaca, частично рассекая переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. Мышцу при этом отводят кнутри.

Для подхода к нижнему отделу восходящей ободочной кишки лучше всего пользоваться косым разрезом в правой паховой области. Если необходимо обнажить весь правый отдел толстой кишки, то применяют правый параректальный разрез, проведенный от реберной дуги до linea biiliaca. Можно также воспользоваться боковым разрезом, проведенным от конца X ребра к точке, расположенной на границе средней и нижней трети расстояния между пупком и симфизом, описывая небольшую дугу, выпуклостью обращенную кнаружи (П. А. Куприянов).

Для обнажения правой или левой кривизны ободочной кишки производят косой разрез параллельно реберной дуге на соответствующей стороне или верхний срединный разрез. В зависимости от того, к какому отделу поперечной ободочной кишки необходимо подойти, применяют верхний срединный, правосторонний или левосторонний косой разрезы передней брюшной стенки. Нисходящую ободочную кишку обнажают левым параректальным или срединным разрезом. Для подхода к сигмовидной кишке применяют нижний срединный, а также косой разрез в левой паховой области.

Аппендэктомия — одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка.

Операцию обычно производят под местным обезболиванием. Наркоз применяют редко, причем главным образом у детей.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 417). Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис. 418). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (рис. 419). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (рис. 420). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

Илеоцекальный угол

Илеоцекальный угол формируется конечной частью подвздошной и слепой кишки. На этом стыке все слои тонкой кишки непрерывно переходят в толстую. Особенностью строения илеоцекального угла является наличие заслонки — клапана (valvula ileocecalis), представляющей конечную часть подвздошной кишки, вставленную на глубину 1—2 см в слепую. Это соединение чаще всего осуществляется в медиальной стенке, реже — в задней или передней стенке слепой кишки. От отверстия — ostium ileocecale в полости слепой кишки расходятся две складки (plicae superior et inferior), образованные слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечной оболочкой.
На стыке верхней и нижней складок отходят латеральная и медиальная уздечки (frenula mediale et laterale). Между складками формируется щелевидное отверстие высотой 1—3 см и шириной 3—4 см. Таким образом, две губы и две уздечки и составляют двустворчатый клапан (valvula ileocecalis). Свободное расположение складок не мешает прохождению пищевой кашицы в слепую кишку и препятствует возврату каловых масс из слепой кишки в подвздошную. Только в случаях непроходимости толстой кишки, когда развивается значительное давление и растяжение слепой кишки, возможна недостаточность клапана и выхождение каловых масс через зияющее отверстие в тонкую кишку.

Илеоцекальный угол кишечника. 1 — tenia libera; 2 — appendices epiploicae; 3 — plicae semilunares coli; 4 — labium superius valvae ileocecalis; 5 — labium inferius; 6 — ileum; 7 — mesoappendix; 8 — appendix vermiformis; 9 — ostium appendicis vermiformis; 10 — cecum; 11 — frenulum valvae ileocecalis; 12 — haustra coli.

 

В конечном отделе подвздошной кишки перед впадением ее в толстую за счет круговых мышечных волокон формируется сфинктер. Между сфинктером и valvula ileocecalis подвздошная кишка на протяжении 1,5—2 см имеет форму ампулы. Сфинктер подвздошной кишки регулирует поступление пищевой кашицы в слепую кишку. За сутки через клапан проходит около 4—5 кг пищевой кашицы. Из нее формируется до 200 г уплотненных каловых масс.
Связки подвздошной кишки. Подвздошная кишка подвешивается брыжейкой к задней брюшной стенке. Конечная часть подвздошной кишки лишена брыжейки, располагается за брюшиной и удерживается верхней и нижней подвздошно-слепокишечными связками (ligg. ileocecalia superius et inferius). Связки представляют собой двойные листки брюшины, которые направляются от кишки к задней брюшной стенке. Между подвздошной, слепой кишками и связками располагаются углубления (recessus ileocecales superior et inferior). Нижнее углубление всегда выражено лучше, чем верхнее.
У новорожденного тощая и подвздошная кишки коротки (длина 35—45 см), а к 3 годам увеличиваются в 7—8 раз; к 16 годам они достигают длины, как у взрослого человека. Заслонка при соединении подвздошной и слепой кишок у новорожденного не имеет складок, которые формируются только на первом году жизни.

СЛЕПАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5—6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Диаметр слепой кишки колеблется в пределах 3—11 см, в среднем от 6 до 7 см.

Форма. Наблюдаются различные формы слепой кишки: мешковидная, полусферическая, бухтообразная и коническая или воронкообразная (эмбриональная форма)

Формы слепой кишки.