Інша класифікація дистракторів

Класифікація дистракторів, що застосовуються в черепно-лицевій області:

· Зовнішні

· Внутрішні:

Підшкірні

Внутрішньоротові:

Надслизові (міжзубні);

Підслизові (надкісткові, внутрішньокісткові);

· Гібридні.

Планування операції передбачає про­ведення та аналіз телерентгенограм. ортопантомограм, результатів комп’ю­терної томографії. Проводиться діагностика стереолітографічних моде­лей, а також діагностичних моделей в анатомічному артикуляторі та фотоаналіз. Обов’язковою є ортодонтична підготовка пацієнта - функціональна корекція прикусу. Планується локалі­зація остеотомії, вектор переміщення кістки для отримання оптимального функціонального оклюзійногота ест­ес­тичного результату. Прогнозоване кін­цеве положення транспортованого сегменту визначає положення дистракційного апарату на кістці.

Основні фактори успіху операції:

· збереження кровопостачання тран­спортованого сегмента

· правильне позиціювання апарата

· забезпечення достатнього крово­постачання слизової оболонки над фрагментом

· жорсткість фіксації

· ступінь пошкодження кісткового мозку, окістя, судинно-нервового пучка

· розрахунок віддалі, на яку переміщається кістка

· швидкість дистракції.

Розмір, функціональність та метод фіксації дистракційного апарата ма­ють важливе значення при виборі пристрою індивідуально для кожного пацієнта. Звичайно, ідеальною є міні­атюрна конструкція, що фіксується підм’язово або підшкірно, спричиняє мінімальний дискомфорт, а після її видалення не залишається рубців на обличчі. У конструкції апаратів враховується положення рухомого акти­ватора та гнучких пластин для пра­вильної адаптації до поверхні кістки та фіксації за допомогою монокортикальних гвинтів. Використання зо­внішніх дистракційних апаратів є прерогативою за наявності певних анатомічних умов (наприклад, у ді­тей), для виконання мультивекторних корекцій, переміщення великих кіст­кових сегментів.

З клінічної точки зору, основними відмінностями між внутрішнім та зо­внішнім дистракційними пристроями є вибір операційного доступу (інва- зійність) та післяопераційний конт­роль вектору дистракції. Внутрішній дистрактор фіксується безпосеред­ньо на кістці під м’якими тканинами за допомогою якірних пластин з обох боків від лінії остеотомії, а че­рез шкіру виступає лише невеликий активатор для динамічної дистракції.

Після завершення періоду дистрак­ції апарат усувають, тобто необхідне повторне операційне втручання. Зо­внішні пристрої розташовані над по­верхнею шкіри та фіксуються за до­помогою штифтів, що проходять че­рез шкіру до кістки. Такі дистракто- ри видаляють амбулаторно, усуваю­чи штифти.

Залежно від обраного плану лікуван­ня, зовнішні дистракційні апарати ви­користовують для багато- та одновекторної дистракції, переміщення кістки.

Багатовекторні зовнішньоротові дистрактори використовують для видовження і/або переміщення кістки, а також як кісткові стабілізатори у пацієнтів з патологією розвитку щелеп та кісток лицевого скелета, дефектами травматичного генезу, де необхідна поступова кісткова дистракція у трансверзальному, ангулярному та лі­нійному напрямках. Такий пристрій оптимальний для лікування будь-яких форм гіпоплазій нижньої та окремих форм верхньої щелепи, вроджених і набутих деформацій середньої ділян­ки обличчя, які часто спричиняють об­струкції дихальних шляхів та погір­шення якості життя пацієнта. Деякі багатовекторні дистракційні апарати можуть бути модифіковані в одновекторні. Пристрої виготовляють із титану, титаново-алюмінієво-ванадієвого сплаву або сталі і зазвичай комплектують окремо для правого та лівого боку.

Багатовекторний дистракційний апа­рат дає змогу проводити незалежне видовження тіла та гілок нижньої ще­лепи. Оскільки дистракційний меха­нізм розташований ззовні (безпосе­редньо над шкірою), корегування руху кісткових сегментів у трьох напрямках та встановлення вектора дистракції можна розпочинати в ранньому після­операційному періоді.

Зовнішні дистракційні апарати дозволяють чітко та контрольовано переміщувати кістки обличчя у пацієнтів з протипоказаннями до встановлення внутрішніх накісткових апаратів. Перш за все це пацієнти молодшої ві­кової групи з незавершеною осифікацією скелетних кісток та змінним при­кусом. Процес фіксації та видалення зовнішніх дистракторів є порівняно легким та швидким.

Після процедури встановлення дистракційного пристрою пацієнт отри­мує рекомендації щодо гігієнічного догляду за порожниною рота, анти­септичної обробки зовнішніх штифт з (для зовнішніх пристроїв) та ретельного догляду за внутрішньоротовими елементами. Призначається дієта з рідкої та м’якої їжі в перші дні після операції з поступовим, залежно від ступеня стабільності кісткового з'єд­нання, переходом до звичайного хар­чування. Окрім того, необхідна само­стійна динамічна активація пацієнтом дистракційного пристрою відповідно до рекомендованого фахівцями гра­фіку активацій (0,5-1,0 мм на добу, залежно від віку) з ретельним записом протоколу дистракції у щоденнику. Обов’язковий рентгенологічний конт­роль (телерентгенограма або ортопантомограма) проводиться через 7, 14, 30 та 60 днів після операції.

Отже, різноманіття дистракційних пристроїв (нижньо- та верхньощелеп­них, внутрішньо- та зовнішньоротових, одно- та багатовекторних) дозво­ляє проводити широкий спектр рекон­структивних втручань на кістках обличчя за наявності зубо-щелепно-лицевих деформацій, створюючи альтернативу радикальним хірургічним операціям та методу кісткової аугментації.

На відміну від використання ксеногенного чи алогенного кістковопластичного матеріалу, дистракційний остеогенез передбачає використання при дистракціїмісцевої кістки, обсяг якої збільшується дистракційним апаратом після сегментарної остеотомії, що забезпечує значне переміщення кістки з мінімальними ускладненнями.

В даний час фірмою «КОНМЕТ» виготовляються різні види компресійно-дистракційних пристроїв для середньої зони обличчя, для збільшення розмірів верхньої і нижньої щелепи.

Показаннями до застосування компресійно-дистракційного остеосинтезу були:

· недорозвинення гілки і/або тіла нижньої щелепи

· дефект гілки і/або тіла нижньої щелепи

· верхня ретрогнатія

· недорозвинення і деформація середньої зони обличчя

Необхідно відзначити, що вік пацієнта не є протипоказанням до застосування даного методу.

Для збільшення розмірів нижньої щелепи використовується п’ять видів пристроїв з титану:

· горизонтальне внутрішньоротове накісткове КДУ (6 моделей)

· внутрішньоротове КДУ для гілки нижньої щелепи (2 моделі)

· вертикальне внутрішньоротове накісткове КДУ для підйому альвеолярного гребеня (6 моделей)

· зовнішнє стрижньове КДУ для нижньої щелепи (2 моделі)

· КДУ зовнішньої фіксації для нижньої щелепи бінапрямне (6 моделей)

Періоди лікування:

1. Установка дистрактора (остеотомія).

2. Латентний.

3. Дистракційний.

4. Консолідації.

5. Ремоделювання.

Фази установки модульного надкісткового дистрактору:

1. Формування лоскуту

2. Моделювання базової плати з визначенням вектора дистракції та її фіксація

3. Вертикальні розрізи кістки.

4. Моделювання та фіксація транспортної плати.

5. Зняття дистракційного гвинта.

6. Горизонтальний розріз кістки.

7. Фіксація дистракційного гвинта.

8. Пробна тракція.

9. Максимальне зближення фрагментів.

10. Ушивання рани.

Переваги дистракції:

· не використовується донорська область для забору кістки;

· можливість отримання достатньої висоти кістки (збільшити висоту гребеня на 15 мм і більше);

· збільшення м'яких тканин;

· процедура досить прогнозована;

· час аугментації 3-4 міс;

· час повної реабілітації 7-8 міс;

· йде утворення повноцінної кістки;

· загоєння рани гладке;

· ризик інфікування рани в післяопераційному періоді надзвичайно низький (не вимагає застосування антибіотика);

· показники виживання імплантатів і успіх імплантації – високий.

 

Розширення альвеолярного гребеня і негайна імплантація: спрощена техніка

У беззубому альвеолярному відростку відбуваються процеси ремоделювання і резорбції, що позначаються на зміні його контуру. Ці зміни конфігурації альвеолярного гребеня відображені в класифікації Cawood & Howell 1988. Атрофія гребеня по висоті, ширині чи кісткові дефекти можуть обмежувати встановлення ендосальних імплантатів. Проблему можна вирішити проведенням аугментації з/без застосування технік направленої регенерації кістки. Рівень виживання імплантатів, встановлених в аугментовані ділянки, де застосовувалась техніка направленої регенерації кістки, коливається в межах 79–100%. Рівень успішності через 1 рік функціонального навантаження для більшості становить 90% (Hammerle et al. 2002).

Альвеолярні гребені з лезоподібною морфологією чи дефектами, об’єм яких не вдається відновити, часто потребують проведення процедури локального збільшення. В таких випадках альвеолярний гребінь можна збільшити за рахунок розщеплення (splitting) (Engelke et al. 1997) або розширення (spreading) (Nentwig1996; Renneret al. 1996) кістки і досягнути таким чином ширини, достатньої для препарування імплантаційного ложа. Альтернативним методом досягнення необхідного об’єму кістки перед встановленням імплантатів є дистракційний остеогенез (Chin & Toth 1996). Техніка розроблена для вертикального переміщення кістки з метою відновлення адекватної висоти в гребенях з достатньою товщиною (Block et al. 1998; Hidding etal. 2001). Метою цього перспективного клінічного дослідження було визначити, чи горизонтальне розширення за допомогою модифікованих кісткових мікрогвинтів можна використовувати як доцільну техніку для утворення достатньої ширини твердих тканин у лезоподібних гребенях, а також чи новоутворені тканини забезпечать стабільну остеоінтеграцію дентальних імплантатів відповідно до критеріїв Albrektsson et al. (1986).

Клінічний випадок 1

До дослідження були залучені пацієнти з включеними дефектами зубного ряду, протяжність яких становила 1–2 зуби. Критеріями відбору були хороша гігієна порожнини рота, відсутність місцевого запалення чи захворювання слизової оболонки, наявність висоти кістки, достатньої для встановлення мінімум 10 ммтитанового гвинтового імплантату. Втручання проводилось під місцевою анестезією. Зі сторони присінка проводили вертикальні та горизонтальний розрізи і відгортали слизово-окісний клапоть, повністю оголюючи вестибулярну кортикальну пластину. З чутливими анатомічними структурами поводились з особливою обережністю. Після застосування пілотного свердла, препарування ложа імплантату продовжували модифікованими мікрогвинтовими остеотомами. Повільне розширення ділянки було можливе за рахунок постійної дії остеотомів різного розміру, а також їх конічної форми. При роботі з кісткою 2 класу(більший ступінь опору під час препарування чи встановлення остеотома) остеотом залишали всередині та призначали 1 хвилину на розширення гребеня.Те ж саме повторювали відносно остеотома більшого розміру. Встановлювали та усували остеотоми, використовуючи хірургічний мікромотор або динамометричний ключ. Клапоть мобілізували та ушивали рану. Через 7–10 днів знімали шви. Другий хірургічний етап проводили через 6 місяців.

У всіх пацієнтів, яким застосовували мікрогвинтові остеотоми, вдалось уникнути зламу вестибулярної та піднебінної кортикальної стінок як під час хірургічного етапу, так і під час встановлення імплантатів. Більше того, ні вестиблярно, ні піднебінно, ні апікально не відбулось жодних перфорацій чи утворення дегісценцій. У всіх пацієнтів перебіг загоювання без ексцесів. Під час етапу встановлення чотирьох імплантатів діаметром 4,1 у трьох пацієнтів, у яких ширина альвеолярного гребеня не перевищувала 3,75мм, відбулися невеликі злами кістки. Злами охоплювали корональні частини вестибулярної кортикальної пластинки. Зламані фрагменти не видаляли, а покривали подрібненою автогенною кісткою і резорбуючою мембраною.

Перебіг загоєння в цих трьох пацієнтів без особливостей. Після завершення періоду загоєння, встановлені імплантати були визнані придатними для ортопедичної реабілітації. Період спостереження тривав від 6 до 16 місяців і в середньому становив 12 місяців для досліджуваних імплантатів (час вираховували з дня встановлення). Впродовж перших 16 місяців даного перспективного дослідження, що триває, всі встановлені імплантати відповідали визначеним критеріям успіху (Buser etal. 1990). Висновки ґрунтувалися на даних клінічних і рентгенологічних обстежень. Якщо врахувати вищезазначені критерії успіху імплантації, то рівень успішності для даних імплантатів становив 100%.

Дуже високий відсоток успіху даної техніки слід вважати попереднім результатом, оскільки період спостереження залишається дуже коротким. Однак, невелика кількість ускладнень і хороші результати подальших клінічних і рентгенологічних обстежень дають можливість вважати нову техніку розщеплення гребеня з одночасним встановленням імплантатів багатообіцяючим методом лікування для окремих випадків на верхній щелепі, де товщина кістки є недостатньою.

Застосування методу дистракційного остеогенезу для
дисталізації іклів у практиці лікаря – ортодонта

У 1998 році Liou і Huang вперше заявили про використання цієї методики при швидкій дисталізації іклів у людей під час ортодонтичного лікування з видаленням премолярів. У даному дослідженні вони досягли дисталізації іклів в середньому на 6,5 мм і назвали цю методику «назубною дистракцією». В останні роки через зростання популярності мозольної дистракції, були впроваджені різні пристрої для подовження верхньої і нижньої щелепи.

Метод дистракційного остеогенезу є процесом формування кістки між поверхнями кісткових сегментів, поступово розділених за допомогою додаткової тяги. Перед початком ортодонтичного лікування проводиться видалення перших премолярів і вертикальна остеотомія навколо коренів іклів. Відразу після цих хірургічних процедур виготовляється індивідуальний назубний дистрактор, що фіксується у порожнині рота паралельно оклюзійній площини зубного ряду і згодом активується два - три рази на день.
Поворот гвинта дистрактора на 360° продукує 0,5 мм дистального переміщення ікла. Перші постійні моляри і другі премоляри використовуються в якості опори при дисталізації іклів.

Традиційно, дистальне переміщення іклів в ході ортодонтичного лікування виникає внаслідок процесів резорбції і аппозиції, під впливом помірної тривалої механічної сили, відбувається зі швидкістю 1-1,5 мм в місяць і триває в середньому 6-7 місяців. Метод дистракційного остеогенезу дозволяє переміщати ікла на місце видалених премолярів зі швидкістю 0,625 мм на день в середньому від 3 до 10 тижнів, без втрати анкоражу опорних зубів або з мінімальним мезіальним зміщенням опори до 0,56 мм.

Основні переваги методу дистракційного остеогенезу при дисталізації іклів мають два аспекти: по-перше, ікла переміщуються дистальна дуже швидко, що зменшує загальний термін лікування в середньому до 50 %, і по-друге, даний метод запобігає небажаному мезіальному зсуву опорних зубів, тим самим досягається максимальний анкораж опори, весь проміжок після екстракції зуба використовується для ретракції іклів.

Потенційний ризик використання цього методу включає травму кореня зуба під час остеотомії, резорбцію кореня або анкілоз зуба під час його швидкого переміщення. Крім того, ця техніка може бути використана тільки при ортодонтичному лікуванні дорослих пацієнтів, вона потребує хірургічного втручання, яке не може бути прийняте усіма пацієнтами. Також використання спеціальних дистракційних пристроїв для ретракції іклів потребує додаткових матеріальних витрат від пацієнта, відповідно підвищується ціна на ортодонтичне лікування. Ці пристрої громіздкі, можуть призвести до небажаних наслідків для опорних зубів і гіперплазії тканин пародонту в процесі лікування, навіть, якщо вони супроводжувалися кортікотомією. Крім того, довгострокові наслідки проведення цього методу невідомі і потребують подальшого гістологічного дослідження.