Дистракційні та компресійні методи лікування дефектів і деформацій щелеп.

Методи кісткової пластики. Кісткову пластику проводять різними методами, використовуючи традиційні операції на щелепах. Після аналізу дефекту кістки, уточнення плану лікування визначають послідовність реконструкції кістки, величину трансплантата і метод його фіксації, а також вибирають матеріал для усунення дефекту кістки.

Розрізняють: 1) кісткову пластику з фіксацією трансплантаційного матеріалу "внакладку"; 2) кісткову пластику з фіксацією трансплантаційного матеріалу всередину кістки. Кісткова пластика всередину кістки передбачає виконання вертикальної і горизонтальної остеотомії щелепи з транспозицією її фрагментів і заповненням просторів, що утворилися, біоматеріалом або остеотомії з надломом стінки кістки, її частковою транспозицією і заповненням простору, що утворився, біоматеріалом.

Кісткова пластика з фіксацією трансплантата "внакладку". Проводять підготовку ділянки кости щелепи. При розтині м'яких тканин важливо передбачити достатність їх для закриття трансплантата, хороше їх кровопостачання. Необхідно, щоб ложе і потім трансплантат були надійно ізольовані від порожнини рота. Кісткове ложе слід підготувати до адаптації трансплантата як по величині, так і формою. При пластиці альвеолярних відростків щелеп для збільшення висоти трансплантат укладають по альвеолярній дузі. Для збільшення тіла нижньої щелепи трансплантат поміщають на її підставу. У разі використання гребеня клубової кістки трансплантат-накладка може бути розщеплений.

Кісткова пластика з фіксацією трансплантата усередині кістки. Методика приміщення трансплантата всередину кістці відрізняється від такої при її крізному дефекті. Втручання проводять з распилом, розщеплюванням материнської кістки щелеп і приміщенням трансплантата всередину кістки. Також повинні бути достатньо м'яких тканин для закриття трансплантата. При підготовці ложа для фіксації трансплантата залишається кісткова стружка, яку слід укласти в місцях з'єднання пересадженої тканини і фрагмента щелепи. Можна помістити гранульовані форми біоматеріалу всередину кістки — субантрально.

Горизонтальна і вертикальна остеотомія щелепи з транспозицією її фрагментів і заповненням простору, що утворився, біоматеріалом. Остеотомію проводять по загальноприйнятих методиках. Збільшення як висоти, так і ширини кістки щелеп можна добитися горизонтальним або вертикальним распилом кістки і переміщенням верхніх і нижніх або зовнішніх і внутрішніх сегментів. Простори, що виникають при цьому, заповнюють біоматеріалом. Слід враховувати особливості будови альвеолярного відростка верхньої щелепи і альвеолярної частини нижньої щелепи. Велику проблему при такій пластиці представляють достатність м'яких тканин для глухого зашивання рани і хороше кровопостачання її для сприятливого загоєння. Також важлива підготовка кістки материнського ложа до сприйняття пластичного матеріалу. Всі ці чинники визначають оптимальне ремоделювання кістки. Фіксація здійснюється кістковими швами дротом, пластинами і гвинтами, але краще використовувати традиційні шини, каппы, що формують пов'язки або навколишній шов з модифікованим для кожної клінічної ситуації зубним протезом. Частіше проводять вертикальну остеотомію на верхній і нижній щелепах з транспозицією фрагментів кістки і заповненням простору, що утворився, біоматеріалом. Використовують набір Ваlai.

Остеотомія з надломом стінки кістки, її частковою транспозицією і заповненням простору, що утворився, біоматеріалом. Вертикальний розпив або розщеплювання кістки із збереженням інтимного зв'язку одного із стінок з окістям дає можливість провести часткову транспозицію і заповнення простору, що утворився, біоматеріалом. Це дозволяє збільшити ширину кістки. Труднощі при виконанні операції можуть бути пов'язані з браком м'яких тканин для закриття введеного всередину кістки біоматеріалу.

Загальні правила пластики щелеп і зубної імплантації. При виконанні пластики аутокостью, алогенними, ксеногенними і синтетичними матеріалами для зубної імплантації необхідно дотримувати наступні правила.

1. Підготовка материнського ложа для сприйняття матеріалу, що трансплантується: декортикація поверхні кістки, перфорування кортикальной пластинки.

2. Щільне прилягання матеріалу, що трансплантується, до материнської кістки.

3. Фіксація матеріалу, що трансплантується, гвинтами, пластинами і гвинтами, імплантатами, металевим дротом, мембранами з гвинтами, м'якими тканинами.

4. Використання стимуляторів зростання кістки — морфогенетичного протеїну, плазми крові, збагаченої тромбоцитами, остеобластных кліток, поліпептидів.

5. Підготовка м'яких тканин для глухого зашивання рани, а також виконання пластики м'яких тканин.

6. Кісткову пластику можна проводити одночасно із зубною імплантацією за умови, якщо половина тіла конструкції по вертикалі або горизонталі знаходитиметься в материнській кістці. У інших випадках кісткову пластику виконують як предимплатационную операцію, а через 4—8 мес здійснюють зубну імплантацію.

7. При кістковій пластиці повинні бути запрограмовані розміри кістки, що реконструюється, з погляду майбутніх оклюзійних взаємин і оптимального планування ортопедичного лікування.

Кісткові аутотрансплантаты використовують в зубній имплантологии на базі основних методів кістково-реконструктивної хірургії щелепно-лицьової області.

У останнє десятиліття найсприятливішим для того, що приживляє трансплантаційним матеріалом вважають аутогенну кістку, оскільки вона містить життєздатніостеобласты і кісткові стволові клітини. Завдяки сумісності тканин при використанні таких трансплантатів виключається негативна дія чужорідних антигенних протеїнів. Головна перевага аутогенної кістки полягає в тому, що вона не викликає імунної реакції. При зубній імплантації почали використовувати кісткові аутотрансплантаты з симфізу, ретромолярної області, гілки нижньої щелепи, горба верхньої щелепи, зведення черепа, а також гребеня клубової кістки, ребра, великою і малою гомілкових кісток.

Перші дослідження по аутотрансплантації кістки при зубній імплантації провели В. Terry і соавт., U. Breine і P. Branemark, Р. Воупе і R. James, R. Fonseca і соавт., Е.Keller і соавт., R. Listrom і J. Symington. Отримані ними результати експериментів і клінічних досліджень були обнадійливими.

Кістково-реконструктивні втручання при зубній імплантації не є самоціллю. Вони сприяють створенню сприятливих умов для подальшої імплантації шляхом повного заміщення дефекту кістки. Необхідно, щоб кістковий трансплантат по структурі співпадав зі своїм ложем або був близький до нього і мав всі елементи, що забезпечують повну кісткову інтеграцію. Для успіху імплантації незалежно від термінів трансплантації втрата форми і об'єму реконструйованої кістки повинна бути мінімальною.

Методики нарощування і реконструкції кости щелепі дозволяють визначати місце встановлення імплантатів в залежності не тільки і не стільки від кількості або анатомії наявної кістки, скільки від ідеального положення остаточного протеза. Це особливо очевидно при імплантації на передніх ділянках верхньої щелепи, де адекватний контур губ для такого протезування можна створювати шляхом нарощування кістки пластичними матеріалами.

Операцію формування трансплантата з гребеня клубової кістки виконують під загальним знеболенням. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять над гребенем клубової кістки. Оголивши гребінь, розтинають окістя і распатором відшаровують її кнаружи і кнутри відповідно довжині і величині майбутньої резекції кістки. За допомогою фрез і пил апарату "Medicon" з охолоджуванням випилюють трансплантат. Кістку в області виниклого дефекту згладжують і рану ушивають повністю.

Для формування кісткового трансплантата використовують большеберцовую, малогомілкову і променеву кістці. Найбільш ефективне узяття трансплантата з передньої поверхні великої і малої гомілкової кістки.

Для пластики використовують фрагмент цілісного або розщепленого ребра. Операцію узяття ребра також виконують під наркозом. Розріз шкіри і підшкірної клітковини роблять по ходу ребра, частіше VII, VIII або IX, і завдовжки на 1—2 см більше, ніж потрібна довжина трансплантата. По поверхні ребра розтинають окістя і зрушують його вгору і вниз, звільнивши ребро від м'яких тканин. При узятті цілого ребра відокремлюють окістя з внутрішньої сторони ребровим распатором і випилюють або відсікають кістковими кусачками трансплантат з обох кінців. Якщо беруть тільки зовнішню пластинку ребра, то, оголивши передню поверхню, проводять распилы по верхньому і нижньому краях і за допомогою остеотома розщеплюють ребро до губчастого шару. Желобоватим долотом відокремлюють зовнішню пластинку ребра, згладжують гострі краї кістки і рану зашивають наглухо.

Залежно від кількості необхідної аутокости її можна узяти з ділянки ретромолярної області і переднього краю гілки нижньої щелепи. Розріз проводять по зовнішній стороні крыловидно-нижнечелюстной складки, латеральнее ретромолярної ямки і вниз до перехідної складки відповідно другому моляру. Відшаровують слизисту оболонку і окістя і методом випилювання за допомогою бормашини формують трансплантат з ретромолярної ямки із зовнішньою кортикальной пластинкою тіла нижньої щелепи або ці кісткові тканини з ділянкою краю гілки нижньої щелепи. При відділенні трансплантата користуються також долотом і молотком. Поставивши долото перпендикулярно, легкими ударами молотка відокремлюють кортикальную пластинку. Більш виражений ефект наголошується в тому випадку, якщо у відокремленого трансплантата є також шар губчастої речовини. Кісткову рану після відділення трансплантата заповнюють кістковою тирсою, біоматеріалом. М'які тканини зашивають наглухо.

Узяття трансплантата з симфізу проводять шляхом оголення кістки трапецієвидним або напівкруглим розрізом м'яких тканин на межі прикріплених і вільних ясен завдовжки 5—7 см відповідно центральним зубам.

Распатором відшаровують вниз окістя, оголяють передню поверхню симфізу і позначають потрібний розмір трансплантата. По цих межах кулястим бором роблять декілька отворів в кортикальном шарі кістки.

За допомогою фиссурных борів заглиблюють отвори і сполучають їх між собою. Широким долотом відповідно бічному розміру трансплантата, обережно постукуючи молотком, відокремлюють єдиним блоком кортикальную пластинку кістки з невеликим шаром губчастої речовини. Кісткову рану, що утворилася, заповнюють кістковою тирсою, біоматеріалом. Слизово-окістний клапоть укладають на місце і фіксують глухими швами. При дослідженні блоків з симфізу в них виявлена не тільки кортикальное речовина кістки, але і шар губчастої речовини.

З горба верхньої щелепи трансплантат беруть у вигляді клиноподібного фрагмента кортикально-губчатого речовини. При цьому слід орієнтуватися на дані про величину кістки в цій області, отримані при рентгенографії і комп'ютерній томографії, а також враховувати близькість її до латеральної стінки верхньощелепної пазухи.

При формуванні кісткового трансплантата в області горба роблять угло-образной форми розріз через альвеолярну дугу або по гингивальному краю в області другого, третього моляров верхньої щелепи вгору до зведення переддня рота. Відкидають слизово-окістний клапоть. По альвеолярній дузі роблять декілька отворів в кортикальном речовині кістки і, з'єднавши їх, утворюють неглибокий тунель. Медіальний в стінці кістки роблять 2—3 отвори і, поставивши долото в жолобок, по альвеолярній дузі обережним постукуванням молотка відокремлюють трансплантат. Згладжують краї кісткової рани, укладають слизово-окістний клапоть на місце і фіксують його глухими швами.

Рідше застосовують трансплантат із зведення черепа. Кістку беруть, роблячи півмісяцевої форми розріз тканини на вибраній ділянці волосистої частини голови. Розтини м'яких тканин і окістя повинні перекривати межі кісткового трансплантата. Шкіру, м'язи і фасцію відкидають єдиним клаптем. Отсепаровав тканини, розтинають окістя і, відшарувавши її, намічають межі трансплантата. У кортикальном речовині кістці роблять орієнтування, а потім сполучні отвори. Кістку завжди свердлять із зовнішнім охолоджуванням. Потім за допомогою долота беруть кортикальную пластинку кістки. У кісткову рану може бути укладені кісткова тирса. Окістя укладають на місце і фіксують погружными швами. М'які тканини зашивають пошарово.

Для того, що приживляє аутокостного трансплантата велике значення має щільність його контакту із сприймаючим кістковим ложем і окістям. У цьому процесі важливу роль грають ендостальні клітки, менш значну — клітини кісткового мозку, на які, як встановили М. Urist і соавт., доводиться тільки 11 % остеогенезуаутотрансплантата.

У 1937 р. G. Axhausen висунув теорію про дві фази кісткового генезу при аутотрансплантації кістки. У першій фазі протягом декількох тижнів пересаджені кліткипролиферируют, утворюючи остеоїдну тканину. Друга фаза починається на 2-му тижні і виражається в розвитку судинних реакцій і диференціації кліток. В результаті цього клітини сполучної тканини, що утворилися, стимулюють появу остеобластов і побудова нової кістки. Ці процеси відбуваються паралельно резорбції і ремоделюванню кістки, і, як відзначав R. Marx, це органний запрограмований процес.

При зубній імплантації застосовують трансплантати з кортикального або губчастої речовини кістки і комбіновані — кортикально-губчатые. Кортікальниє трансплантатами є фрагменти кортикального речовини ребра, краєвого відділу гребеня клубової кістки, симфізу і тіла або гілки нижньої щелепи, зведення черепа. Губчасті трансплантати складаються з губчастої речовини кістки і кровотворного кісткового мозку. Завдяки концентрації остеогенних кліток вони володіють високими потенційними можливостями. Їх можна брати з гребеня клубової кістки і горба верхньої щелепи. Кортикально-губчатые трансплантати містять як кортикальное, так і губчаста речовина. Їх формують з гребеня клубової кістки і розщепленого або цілісного фрагмента ребра, рідше — з щелеп.

Результати експериментального вивчення аутокостных матеріалів свідчать, що губчаста речовина кістки з кістковим мозком менш ефективно в порівнянні з кортикально-губчатыми трансплантатами, оскільки розсмоктування і васкуляризація останніх відбуваються швидше. В той же час в обох матеріалах є жовтий кістковий мозок і жирова тканина, що не завжди сприятливо для майбутнього ремоделювання кістки.

Кортикально-губчатые блоки легко моделюються до потрібної ділянки кістки. При узятті таких трансплантатів слід мати на увазі, що в перший рік кістка атрофується до 2 мм по вертикалі, а потім — по 0,1 мм щорічно. Це особливо важливо враховувати в тому випадку, якщо трансплантацію проводять одночасно з імплантацією.

Живлення аутотрансплантаты отримують від кістки і окістя материнського ложа. У кортикальных трансплантатах кровопостачання відновлюється набагато повільніше, ніж в губчастих. Крім того, реконструкція кортикальных трансплантатів може привести до освіти в контактній зоні ложа ділянок фіброзної тканини, яка тривалий час не ремоделируется, створюючи потенційну загрозу як для нових кісткових утворень, так і для встановленого імплантата.

Найважливішою умовою для успішного проведення комбінованої пластики аутогенним трансплантатом з одночасною постановкою імплантата є достатність м'яких тканин для закриття як трансплантата, так і імплантата. При надлишку слизистої оболонки окістя на поверхні залишкової кістки завжди щільно сращена з нею і прикрити нею трансплантат неможливо. Окрім цього, окремі дрібні блоки і подрібнену кістку важко фіксувати і для створення альвеолярного гребеня потрібної висоти і ширини потрібні формуючі пристрої.

Проте загальновизнано, що кісткові трансплантати (так звана кісткова щебінка) мають більш виражені остеогенні властивості. Якщо застосовують цілісні трансплантати, то в їх кортикальном шарі роблять отвори, щоб забезпечити якнайкращий контакт з навколишніми тканинами, головним чином з окістям. Саме по цих міркуваннях розщеплений трансплантат ділять на блоки, а для фіксації і додання ним потрібної форми використовують гвинти, титанову сітку, навколишні шви, що формують каппы.

Пластика кістковими аутотрансплантатами з щелеп і зведення черепа. Для

реконструкції невеликих дефектів альвеолярного відростка верхньої щелепи і альвеолярної частини нижньої щелепи найдоцільніше брати кісткові аутотрансплантаты з щелеп і зведення черепа. Пластику ауто-трансплантатами з щелеп проводять в області альвеолярної дуги при її звуженні або недостатній висоті для імплантації. Результат операції повинен відповідати наступним критеріям: ширина альвеолярної дуги повинна бути не менше 4,5 мм, висота — не менше 8 мм. Частіше проводять пластику аутокостью "внакладку".

Якнайкращі властивості має кортикально-губчатый аутогенний трансплантат, наприклад з горба верхньої щелепи, оскільки трансплантати з ретромолярної ямки, симфізу нижньої щелепи, зведення черепа представлені переважно кортикальным речовиною кістки.

Першими горб верхньої щелепи з метою збільшення кількості кістки для імплантації використовували A. Schroeder і соавт., F. Sutter і соавт.. Вони вважають, що якщо пластику і імплантацію проводять одночасно, слід ставити тільки такі імплантати, які здатні остеоинтегрироваться. Надалі С. Bruggenkate і соавт. детально розробили методику використання аутогенних кісткових трансплантатів з горба верхньої щелепи з подальшою постановкою імплантатів "ITI" і "IMZ".

По даним С. Bruggenkate і соавт., використання таких трансплантатів дало наступні результати. Через 6 мес кістка стає гладкою і, хоча ширина її за цей період зменшується в середньому з 6,5 до 4,6 мм, залишається достатньою для постановки імплантатів. Ці дані були отримані в тих спостереженнях, коли майже всім пацієнтам ставили по 3 імплантати "IMZ", але в тому випадку, якщо для такої кількості імплантатів кістки виявлялося недостатньо, ставили 2 імплантати.

Більший за розміром трансплантат для пластики кістки при імплантації дає кортикальная пластинка нижньої щелепи — тіла, гілки, симфізу.

Пластику атрофованої верхньої або нижньої щелепи аутотрансплантатом з симфізу і гілки нижньої щелепи також частіше виконують одночасно з імплантацією. С.Misch і соавт. при порівняльному вивченні кісткових трансплантатів з кісток черепа відзначив переваги кістки з симфізу як по кількості, так і по простоті техніки огорожі. Добрі результати отримані при пластиці альвеолярного гребеня з використанням таких трансплантатів.

Пластика кістковими аутотрансплантатами гребеня клубової кістки, малогомілкової кістки, ребра, променевої кістки. Коли для імплантації потрібні трансплантати великих розмірів, використовують кісткові аутотрансплантаты гребеня клубової кістки, большеберцовой, малогомілкових і променевих кісток, ребра. Якщо пластику кістковими аутотрансплантатами з щелеп і черепа майже завжди проводять одночасно з постановкою зубних імплантатів, то пластику трансплантатами з інших кісток скелета можна виконувати як одномоментно, так і етапний. Щодо різних підходів до кісткової пластики і її етапності при використанні великих кісткових трансплантатів при зубній імплантації думки достатньо суперечні. При сильно атрофованій верхній щелепі для зубної імплантації Н. Sailer вважає найбільш доцільною остеотомію по Ле Фори I (нижній тип) з постановкою кісткового аутотрансплантата в проміжок, що утворився. Іншої точки зору дотримуються Р. Воупе і соавт., Е. Keller і соавт.. Вони вважають більш за доцільне в області атрофованої кістки ставити трансплантат "внакладку". J. Tidwell і соавт. при атрофії верхньої щелепи однаково успішно застосовували остеотомію за нижнім типом (для одночасного збільшення альвеолярного відростка і підняття пазухи трансплантатом губчастої речовини гребеня клубової кістки) і комбінацію накладної аутотрансплантації кістки на альвеолярну дугу з підняттям пазухи гидроксиапатитом.

Гребінь клубової кістки при зубній імплантації використовують у вигляді блоку з моделюванням до дистального відділу альвеолярної частини нижньої щелепи або (найчастіше) до дистального відділу альвеолярного відростка верхньої щелепи.

На відміну від прийнятої в загальній хірургії методики при зубній імплантації цілісний фрагмент ребра беруть без хряща і використовують його горизонтальну половину у вигляді накладного трансплантата на область альвеолярної дуги. Зріз губчастої речовини кістки обертають до кортикальной поверхні залишкової кістки, якій заздалегідь надають плоску форму за допомогою бору. Якщо альвеолярна дуга достатньо плоска, то в ній свердлять отвори до губчастої речовини, щоб поверхня кістки рясно омивалася кров'ю. Другу частину ребра подрібнюють і дрібними шматочками заповнюють порожнечі по краю контакту кістки і трансплантата. Для фіксації трансплантата до кістки на нижній щелепі використовують накісткові дротяні шини, гвинти і накладають навколишній шов, зокрема з тимчасовою каппой або протезом.

При використанні тільки зовнішньої пластинки ребра трансплантат беруть розміром на 1—2 см більше, ніж необхідно для збільшення кістки по протягу. Для того, щоб товщина фрагмента ребра скрізь була однаковою, застосовують остеотом Костильова. Потім зайву частину отриманого трансплантата відпилюють і подрібнюють. Зовнішню пластинку ребра накладають так само, як описано вищим, і в місцях неповного прилягання трансплантата укладають окремі шматочки кістки. Аналогічно здійснюють фіксацію трансплантата до кістки. Добрі результати отримані при пластиці верхньої щелепи ауторебром з одночасною постановкою імплантатів системи Branemark. Спостереження показали, що результати того, що приживляє імплантатів, поставлених в трансплантати, цілком порівнянні з такими у разі того, що приживляє імплантатів, поставлених безпосередньо в кістку частково беззубій щелепі.

При одномоментній кістковій пластиці і імплантації імплантат ставлять одночасно з трансплантатом, фіксуючи його в останньому і в кістці щелепи. Навколо верхнього відділу тіла імплантата трансплантат можна укладати єдиним блоком або окремими фрагментами. Імплантат також можна обкладати дрібними блоками або подрібненою кісткою. У першому випадку додаткової фіксації не вимагається, оскільки трансплантат фіксується самим імплантатом. У другому випадку важко досягти щільного прилягання аутотрансплантата до кістки і імплантата і його укріплюють фіксуючими елементами. Якнайкращу фіксацію забезпечує титанова сітка.

R. Adell і соавт. повідомили про результати кісткової пластики гребенем клубової кістки і імплантації на верхній щелепі. Якщо при звичайних імплантаціях ефективність лікування після 4 років спостережень у цих авторів склала 82,1 %, а після 5 років — 86,1 %, то при одноэтапной аутотрансплантації і постановці імплантатів — відповідно 75,3 і 75,8 %. При цьому в перший рік втрата кістки по горизонталі склала в середньому 1,44 мм, а надалі — по 0,1 мм в рік, що відповідає нормі. Проте якнайкраща адаптація імплантата в кістці, що реконструюється, спостерігається тоді, коли імплантат обкладений кістковою щебінкою. Повільніше остеогенез і приживляє конструкції відбуваються в блоці кістки. Разом з тим відмічені випадки, коли навколо імплантатів, поставлених разом з кістковими трансплантатами, резорбція кістки була виражена більше, ніж навколо імплантатів, поставлених безпосередньо в атрофовану кістку, що залишилася. Резорбція була інтенсивнішої з вестибулярної поверхні нижньої щелепи і альвеолярного відростка верхньої щелепи, при цьому наголошувалися рухливість імплантата і рецесія ясен.

Застосування аутогенних трансплантатів з одночасною постановкою імплантатів в передню частину верхньої щелепи може не дати очікуваного естетичного результату. Е. Hystrom і соавт. при спостереженні за пацієнтами, яким була зроблена така операція і поставлено 177 імплантатів, показали, що за 3 роки втрата висоти кістки склала в середньому 4,9 мм. У ряді випадків це привело до втрати опори верхньої губи і зсуву носа і нижньої губи донизу і всередину. Автори вважають, що пацієнти повинні бути заздалегідь попереджені про можливі зміни в м'яких тканинах.

Не дивлячись на певні позитивні результати перших операцій одночасної трансплантації і імплантації, більшість дослідників вважають, що необхідне поетапне лікування і імплантацію слід здійснювати через 6 мес після трансплантації кістки. Це продиктовано тим, що не завжди вдавалося заздалегідь правильно визначити адекватне співвідношення розмірів трансплантата і імплантата. При таких помилках резорбція трансплантата приводила до негативних наслідків імплантації. Поетапна операція (спочатку пластика щелепи аутотрансплантатом, а через 6 мес імплантація) визнана раціональнішою.

У 1994 р., підвівши підсумки 6-річного досвіду пластики атрофованої верхньої щелепи накладними трансплантатами у формі блоків, узятих з гребеня клубової кістки (субантральное нарощування), С. Misch і F. Dietsh відзначили переваги відстроченої імплантації. Всього ними зроблено 20 трансплантацій і поставлено 148 імплантатів у формі кореня зуба. З них 21 був встановлений негайно, але 2 відторгнулися (ефективність 90 %). Останні 127 імплантатів встановлювали після того, що приживляє трансплантатів, при цьому ефективність поетапного лікування склала 99 %.

Швидкість резорбції атрофованої нижньої щелепи, реконструйованої трансплантатом, визначалася P. Quinn у 5 немолодих пацієнтів, у яких до імплантації висота кістки складала 4—8 мм. Через 4—8 мес після трансплантації їм було поставлено 20 імплантатів, внаслідок чого висота кістки збільшилася до 24 мм. За 5 років кістка атрофувалася, і її висота стала 19,2 мм, тобто зменшилася на

18 %. Зменшення кістки відбулося в основному за рахунок атрофії ремоделированного трансплантата. У меншій мірі атрофія нової кістки виражена при встановленніостеоинтегрированных імплантатів. При ауто-трансплантации гребеня клубової кістки і використанні таких імплантатів з гидроксиапатитным покриттям D. Dattilo і соавт. відзначали достатнє кровопостачання аутотрансплантата. Те, що приживляє в нім імплантата відбувалося так само, як і в кістці щелепи.

Разом з тим в ранніх дослідженнях М. Fazili і соавт., а потім U. Breine і P.-I. Branemark, R. Listrom і J. Symington через 6 мес у поставлених в кістку щелепаутотрансплантатов спостерігали 50 % резорбцію. У зв'язку з цим U. Breine і P.-I. Branemark вважають, що кістці для ауто-трансплантата треба брати теж на 50 % більше, а імплантацію проводити не раніше ніж через 3—4 мес (краще через 5—6 мес) після трансплантації. Проте, на думку М. Fazili і соавт., на розсмоктування кістки після аутотрансплантації значною мірою впливає і навантаження. Чим більше помилка в навантаженні імплантатів, тим значніше атрофія кістки. Слід завжди враховувати вірогідність зменшення кістки при імплантації в реконструйовану кістку.

Результати аутотрансплантації і зубної імплантації потрібно оцінювати по наступних критеріях: 1) достатній висоті і ширині реконструйованої кістки, визначених клінічно, по РКТ і МРТ; 2) високому коефіцієнту того, що приживляє аутотрансплантата і його інтеграції з кісткою; 3) нормальному стану ясен, визначуваному по ясенному індексу і глибині кишень; 4) рентгенологічний підтвердженій нормальній побудові кістки в зоні аутотрансплантації і імплантації; 5) відсутності інфекції і розбіжності країв рани; 6) відсутності пізніх ускладнень (відторгнення кістки, імплантата).

Поетапне втручання — аутотрансплантація, а потім імплантація — також мають ряд недоліків. По-перше, незручна многоэтапность операції, яка включає формування трансплантата з гребеня клубової кістки або ребра, пластику щелепи узятою кісткою; постановку імплантата після ремоделювання кістки і розтин його з подальшим протезуванням. На все це йде багато часу. По-друге, при реконструкції кістки і подальшій остеоинтеграции імплантата завжди існує небезпека попадання інфекції з порожнини рота. Крім того, є немало висловів про те, що із-за складності операції і вірогідності ускладнень при зубній імплантації недоцільно використовувати гребінь клубової кістки, фрагмент малої гомілкової кістки і ребра. В той же час при значній атрофії кістки пластика її перед імплантацією виправдана і доцільна.

А.А. Никітін і соавт. запропонували проводити остеотомію і ставити імплантати в гребінь клубової кістки, а потім трансплантувати їх на ділянку дефекту щелепи і скомпрометованої ділянки альвеолярної дуги. Проте при такій трансплантації дуже важко, якщо взагалі можливо, точно реконструювати ділянку щелепи, оцінити ступінь остеогенезу пересадженої кістки, адекватність оклюзійних співвідношень перенесеного імплантата, а також вирішити специфічні питання ортопедичного лікування. Та все ж прогрес при такому методі очевидний: скорочуються терміни лікування, наголошується велика безпека імплантата на стадії того, що його приживляє в трансплантаті.

Останніми роками почалося вивчення питань трансплантації васкуляризованих тканин (кістка, окістя, прилеглі м'які тканини з судинами). Доведено, що васкуляризовані трансплантати створюють сприятливіші умови для виживаності остеогенних кліток. Блок м'яких і кісткових тканин пересаджують в підготовлене в місці дефекту кісткове ложе і відтворюють його кровопостачання за допомогою мікрохірургічних маніпуляцій. Сполучені артеріальні і венозні судини забезпечують адекватне кровопостачання як трансплантата, так і сприймаючого ложа. Аутотрансплантати на судинній ніжці беруть з гребеня клубової кістки, ключиці, ребра, малогомілкової кістки, променевої кістки, зведення черепа. Найбільш ефективна пластика васкуляризованими трансплантатами на нижній щелепі. Проте для подальшої імплантації виникають певні труднощі: живлення ремоделированной кістки відбувається через пересаджені м'які тканини, складно моделювати трансплантат до дефекту кістки. Крім того, при встановленні імплантатів травмування м'яких тканин, через які здійснюється живлення кістки, так же небажано, як ітравматичное їх розтин і відшарування. Разом з тим I. Zlotolaw і соавт. відзначали хороший ефект ортопедичної реабілітації після пластики нижньої щелепи васкулизированным трансплантатом з малогомілкової кістки і встановлення імплантатів. Більшість авторів вважають, що успіх багато в чому залежить від виду застосованих імплантатів.

Застосування аутотрансплантатов визнане найбільш ефективним методом заповнення кістки щелеп. Проте необхідність додаткової операції, нерідко достатньотравматичной, сприяла тому, що з'явилося новий напрям — кісткова пластика демінералізованими трансплантатами. Методики її виконання розроблені вітчизняними щелепно-лицьовими хірургами і зарубіжними дослідниками. При використанні аллокости матеріал повинен бути перевірений на ВІЧ і інші віруси і відповідно стандартизований.

Алогенний демінералізований кістковий трансплантат грає роль органічної позаклітинної матриці, яка викликає остеогенез з кісткового ложа. Спочатку утворюється незріла хрящова тканина, а потім завдяки діяльності остеобластов починається побудова нормальної кісткової тканини. В процесі остеогенезу найбільш активнікортикальные аллотрансплантаты, оскільки в цій речовині кости більше кісткового протеїну. Демінералізовані аллотрансплантаты виділяють такий протеїну більше, ніж недемінералізовані. Нові технології в підготовці аллокостных тканин — демінералізованого кісткового матриксу ("ДВМ"), кісткового морфогенетичного протеїну ("BMP") — дозволяють підвищити ефективність використання цих матеріалів для пластики при імплантації. Особливо важливо, що "ДВМ", "BMP" є не тількиостеокондуктивными, але і остеоиндуктивными.

R. Loucota і соавт. встановили, що в остеогенезі демінералізованих трансплантатів велике значення має васкуляризація тієї ділянки кістки, де поставлений імплантат і підсаджена кістка. При вираженому кисневому голодуванні аллотрансплантатов утворюється не кістка, а фіброзна або хрящова тканина, що може негативно позначитися на тому, що приживляє імплантата. Аллотрансплантати демінералізованої і ліофілізованої кістки імплантують, застосовуючи ті ж методики, що і при використанні аутокости.

Аллокость можна застосовувати як для пластики з одночасною імплантацією, так і для двохетапного лікування, коли спочатку заповнюють кістку, а через 4—5 мес встановлюють імплантати. Згідно з результатами клінічних спостережень, проведених останніми роками, в одних випадках заповнення невеликих дефектів щелепи можливе одночасно з імплантацією, в інших — доцільніше проводити двохетапне лікування: на першому етапі трансплантацію кістки, на другому — імплантацію. Аллокость при імплантації застосовують у вигляді демінералізованих пластин, блоків, подрібненій кістці — стружки різного розміру, гелю і порошку. Однією з останніх розробок алогенної кістки є "Dynagraft".

Експериментальне порівняльне вивчення імплантації, проведеної ізольовано і з різними видами аллокости, свідчить про швидшу інтеграцію імплантата з кісткою при комбінованому методі з включенням аллокости. Проте одночасна з пластикою кістки зубна імплантація не завжди дає ефект ре-моделювання кістки і остеоинтеграцииімплантата. Крім того, при одночасній операції пластики і імплантації, як встановили D. Srniler і соавт., не можна виключити нез'ясовне утворення кісткових формувань разом з обширними ділянками фіброзної тканини. Наші спостереження показали, що поетапне лікування може бути тривалим і навіть через 12—15 месоссификации аллокости може не відбутися, що утрудняє другий етап — встановлення імплантата.

Брак кістки для встановлення імплантатів, травматичность узяття аутотрансплантатов, збільшення термінів лікування, а іноді і мала кількість матеріалу для трансплантації — все це привело до розробки і впровадження в пластичну хірургію біоматеріалів на основі фосфату кальцію, так званих кераміків — трикальций-фосфата, гидроксиапатита, фтористого апатиту, біоскла. Середину 70-х і початок 80-х років слід визнати часом інтенсивних експериментальних і клінічних розробок з метою застосування пластичних матеріалів в медицині, зокрема в стоматології. У вивченні і практичному застосуванні пластичних матеріалів при зубній імплантації заслуга належить М. Jarcho і соавт., J. Кау і соавт., R. Cook і соавт., J. Lemons і соавт., S. Nyman і соавт., М. Block і J. Kent, S. Jovanovic і соавт., а останніми роками в Россиі а.І. Воложіну і соавт., Ц.р. Курдюмову, Г.Н. Берченко, А.А. Никітіну, А.С. Панкратову і ін.

Це дозволило упровадити в клінічну практику гидроксиапол, мелкодисперсный гидроксиапатит

"ОСТІМ-100", а також гидроксиапатит, включений до складу "Коллапана", "Колаполола", колагенові мембрани, гелі і ін..

М. Jarcho на підставі результатів досліджень прийшов до висновку, що пластичні трансплантати на основі кераміки мають біоактивні властивості і сприяють проростанню кістки, М. Block і J. Kent пов'язують з пластичними матеріалами і безпосередньо гидроксиапатитом успіх остеоинтеграции імплантатів. Проте кераміки не містять протеиновых матриць, яким властиві остеоиндуктивные якості. З цієї причини остеоциты не завжди повністю заповнюють дефект кістки і перетворення нової кісткової тканини відбувається повільніше, що не завжди адекватно остеоинтеграции імплантата. Це пов'язано з тим, що в остеогенезі важливу роль грають хімічні і фізичні властивості кераміки, особливо спеченої. У спечених керамік з гидроксиапатита пористість невелика, і після постановки на ділянку дефекту кістки резорбція їх менш виражена. Неспечені види з гидроксиапатита і трикальций-фосфата викликають в тканинах інтенсивніші биорезорбтивные процеси.