Рентгенография тазобедренных суставов

Показанием к рентгенографии является наличие клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов. Данное лучевое исследование не заменяет, но дополняет данные, полученные при ультрасонографии. Учитывая имеющееся негативное действие рентгеновских лучей, общепринятым правилом является проведение данного исследования в возрасте от трех месяцев. Однако следует помнить, что диагностика и лечение дисплазий тазобедренного става у детей старше трех месяцев является поздней, лечение начинают с момента выявления клинических признаков заболевания.

Стандартная рентгенография тазобедренных суставов выполняется в положении лежа на спине с выпрямленными и приведенными бедрами.

У детей младенческого возраста имеются рентгеноанатомические особенности тазобедренных суставов, которые необходимо учитывать при оценке рентгенограммы:

1. Ядра оссификации головок бедер в норме появляются в возрасте 4-8 месяцев.

2. Хрящевые зоны: лимбус ацетабулярной впадины, «Y» - образный хрящ (в центре суставной впадины), симфиз, синхондроз седалищной и лонной костей. Наличие хрящевого лимбуса крыши ацетабулярной впадины обуславливает некоторое увеличение ацетабулярного угла в норме (28 градусов) по сравнению с взрослыми.

Признаки правильности укладки

1. Одинаковая величина и форма крыльев подвздошных костей.

2. Симметричная конфигурация седалищных вырезок.

^3. Вход в таз по терминальной линии имеет заострённые очертания - менее 90⁰, при избыточном наклоне таза более 90⁰

Признаки правильности анатомических соотношений

1. Линия Омбредана-Перкинса опускается от края ацетабулярной крыши параллельно оси туловища. В норме проходит через диафиз бедра..
2. Линия Шентона очерчивает внутренний край лонной кости и внутренний край шейки бедра. В норме плавная, дугообразная, без уступа.
3. Линия Кальве проводится по наружному краю крыла подвздошной кости и наружному краю шейки бедра. При нормальном развитии - плавная, дугообразная, без уступа.
4. Четырехугольник Копича образуется соединением крайних точек метафиза, медиальной и латеральной точек крыши ацетабулярной впадины. При этом в норме образуется прямоугольник.

Рис.7. признаки правильности анатомических соотношений.

На рентгенограмме оценивают

1. Развитие вертлужной впадины:

a. Угол наклона крыши вертлужной впадины (28 градусов)

2. Развитие проксимального конца бедренной кости:

a. шеечно-диафизарный угол (не более 140 градусов)

b. степень развития ядра оссификации головки бедра (в норме появляются в возрасте 4-8 месяцев)

3. Соотношение суставных элементов:

a. наличие проксимального и латерального смещения бедра

b. степень покрытия головки бедра крыше вертлужной впадины

c. центрация головки бедра в вертлужной впадине

Рентгенологическая триада Путти при дисплазии тазобедренного сустава:

1. Избыточная скошенность крыши вертлужной впадины
2. Смещение проксимального конца бедренной кости вверх и кнаружи
3. Позднее появление ядер оссификации головки бедра

Схема Хильгенрейнера-Эрлахера

Рентгенологическая классификация дисплазий тазобедренного сустава

Норма:

1. Ацетабулярный угол 26-28,5 градусов

2. d дистанция 10мм

3. h высота 10 мм

1 степень – предвывих:

1. Ацетабулярный угол > 26-28,5 градусов
2. d дистанция 10мм
3. h высота 10 мм

2 степень дисплазии - подвывих:

1. ацетабулярный угол > 28 гадусов

2. d дистанция >10мм

3. h высота 10 мм

Степень дисплазии – вывих бедра

1. ацетабулярный угол > 28 гадусов

2. d дистанция >10мм

3. h высота< 10 мм

Дифференциальный диагноз.

1. Врожденная варусная дисплазия шейки бедра.
2. Системная эпифизарная дисплазия.
3. Артрогрипоз.
4. Гематогенный эпифизарный остеомиелит, патологический вывих бедра.
5. Травматический вывих бедра.
6. Паралитический вывих бедра.
7. Травматический эпифизиолиз головки бедра.

Вывих и подвывих бедра встречаются и при системных поражениях скелета: эпифизарных дисплазиях, артрогрипозе. При этом имеются нарушения формирования и других суставов. Следует помнить, что диспластические поражения не сопровождаются болевыми контрактурами (как при остеомиелите и травме), общее состояние не страдает. Сонография тазобедренных суставов в раннем возрасте позволяет дифференцировать дисплазию суставов от других поражений: варусной деформации шейки бедра, травматического эпифизиолиза головки бедра.

Алгоритм обследования.

0-3 месяца:

1. клиническая симптоматика;

2. ультрасонография.

3 - 12 месяцев:

1. клиническая симптоматика;

2. ультрасонография;

3. рентгенография.

Старше 12 месяцев:

1. клиническая симптоматика;

2. рентгенография;

3. КТ, МРТ (по показаниям).

 

Лечение.

Цель: восстановление структурно-функциональных стереотипов.

Принцип лечения заключается в восстановлении и фиксации конгруэнтных соотношений в суставе для создания оптимальных условий развития элементов сустава и направленном формировании костно-хрящевых элементов. Для максимальной реализации полноценного развития элементов сустава в процессе дальнейшего роста ребенка необходимо воссоздать концентрическое вправление головки бедра в вертлужную впадину и удержать такое положение до максимального исчерпывания возможности организма в доразвитии в период самого интенсивного формирования и роста, то есть до года. При поздней диагностике, а также при тяжелых формах дисплазии восстановление конгруэнтности и опороспособности сустава достигается оперативными корригирующими вмешательствами на костно-суставных элементах.

Задачи лечения:

1. Восстановление анатомических соотношений, направленное формирование конгруэнтности костных элементов тазобедренного сустава, сохранение его функции.

2. Предупреждение развития вторичных деформаций.

Функциональное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей

раннего возраста.

1. Отводящая (функциональная) фиксация бедер
2. ЛФК, массаж
3. Физиотерапия

Функциональная отводящая фиксация бедер по возрастам:

1. Широкое пеленание (до 1 месяца)
2. Подушка Фрейка (до 6 месяцев)
3. Отводящая шина, шинки Виленского, стремена Павлика (до 1 –1,5 лет)

Рентгеноконтроль в возрасте 9, 15 месяцев. Диспансерное наблюдение ортопеда до завершения роста скелета. Контрольная рентгенография в периоды интенсивного роста (5-7 лет, 11-14 лет). Исключаются занятия спортом с нагрузками на тазобедренный сустав. Рекомендуется плавание, велосипед, изометрическая гимнастика.

Лечение невправленных вывихов тазобедренного сустава у детей до 1 года:

1. Вытяжение за голени по горизонтали с дозированным разведением бедер до 2 недель;
2. Вытяжение за голени по вертикали с дозированным разведением бедер до 3 недель;
3. Закрытое вправление под наркозом после 5 недель вытяжения.
4. После закрытого вправления осуществляется фиксация бедер кокситной гипсовой повязкой с этапной сменой положения бедер (7-8 месяцев).
5. Функциональная фиксация бедер шинками продолжается до 12-18 месяцев.
6. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Соответствие данных рентгенометрии элементов сустава норме, или отклонение не более 10% является критерием разрешения ходьбы. Нормальная рентгенография к 7 летнему возрасту позволяет сделать заключение о выздоровлении, однако продолжается диспансерное наблюдение. Рентгенография проводится ежегодно.

Причины невправимых вывихов бедра: д еформация суставной капсулы в виде «песочных часов» и поперечной связки впадины; рубцовые и жировые ткани в суставной впадине; гипертрофия круглой связки; гипертонус мышц; выраженная дисплазия ацетабулярной впадины и избыточный вальгус и торсия шейки бедра (особенно при артрогрипозе); начало лечения после 1 года.

Причины релюксации после закрытого вправления: выраженная дисплазия связочных, капсульных и мышечных структур (как при синдроме Элерса-Данлоса); выраженная дисплазия костно-хрящевых структур (при артрогрипозе).

Оперативное лечение

В возрасте от 6 месяцев. Показания:

1. Поздняя диагностика (старше 1года)
2. Невправимые вывихи

Виды оперативных вмешательств:

1. Простое открытое вправление в возрасте с 6 месяцев.
2. Открытое вправление с корригирующей деторсионно-варизирующей межвертельной остеотомией в возрасте с 1-3 лет и надацетабулярной остетомией у детей старше 4 летнего возраста.

После оперативного лечения отводящая фиксация бедер полуторной гипсовой повязкой до 1,5 месяцев. Реабилитационное лечение на восстановление функции и трофики сустава 3-4 раза в год. Нагрузка разрешается через 8-12 месяцев. Санаторное лечение ежегодно.

Рис. 12.

Остаточные диспластические деформации тазобедренного сустава:

1. в вертлужной впадине: скошенность и укорочение, вследствие чего головка бедра покрывается крышей лишь частично.

2. в эпифизе: уплощение, недоразвитие

3. в шейке бедра: избыточный вальгус (больше 130градусов), антеторсия (более 30 градусов), укорочение шейки бедра.

4. гипоплазия всей конечности.

5. нарушение торсионного развития конечности.

В этих случаях нарушается центрация головки бедра, опорность и стабильность сустава. Появляются усталые боли после нагрузок, переходящие в стойкий болевой синдром с развитием сгибательно-приводящих контрактур вследствие дистрофических процессов в суставе. Быстро развивается диспластический коксартроз. При торсионных нарушениях развития коленный и голеностопный суставы подвергаются диспропорциональным нагрузкам, вследствие чего развивается нестабильность и, впоследствии артрозы.

Лечение оперативное - восстановление конгруэнтности сустава.

Общие принципы хирургического лечения при остаточных диспластических нарушениях в тазобедренных суставах:

1. Восстановление стабильности и конгруэнтности компонентов сустава. Реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе: корригирующие остеотомии с формированием полноценного наклона крыши таза и деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Восстановление объема движений.

2. Коррекция укорочения конечности. Компрессионно-дистракционные аппараты для удлинения конечности. Удлинение конечности предпочтительно производить за счет голени, чтобы избежать компрессии тазобедренного сустава. Удлинение конечности показано при дефекте 2.5 см у подростков. Укорочение более 5 см у детей 5-7лет и 10-11 лет должно корригироваться с запасом 1-1,5см. однако в пубертатном периоде, возможно, потребуется повторная коррекция длины конечности.

3. одновременно с коррекцией укорочения исправляются торсионные деформации нижней конечности.

 

 

10. Подпись автора методической разработки.

Минасов Б.Ш.

Афанасьева Н.В.

 

 

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор

Б.Ш. Минасов

 

Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент

И.Э. Нигамедзянов