Принципы лечения острого лейкоза

1. Полихимиотерапия

a) Сочетание различных препаратов по программе – протоколу

b) Этапы лечения – индукция ремиссии, консолидацтя ремиссии, поддерживающая терапия

c) Профилактика и лечение нейролейкемии

d) Защита больного от инфекции, лечение и профилактика геморрагического синдрома

2. Трасплантация костного мозга

3. Методы иммунотерапии

Первый этап лечения ОЛ - индукция ремиссии. Массивнаяполихимиотерапия по определенной программе (протоколу) проводится с целью уничтожения большей части клона опухолевых клеток. Обычно при этом развивается лекарственная аплазия костного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их "островки" в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения. После достижения ремиссии проводится этап консолидации, основной задачей которого является еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. Далее на протяжение нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.

Основной целью вспомогательного лечения особенно на этапе индукции ремиссии является защита больного от инфекционных осложнений и лечение геморрагического синдрома. Первая задача решается путем создания для больных определенного режима, уменьшающего риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, применения относительно "новых" антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов. Борьба с анемией и тромбоцитопенией проводится путем трансфузий эритроцитарной и тромбоцитарной взвесей.

Цитостатики для лечения острого лейкоза:

Ø Винкристин

Ø L - аспарагиназа

Ø Рубомицин

Ø Преднизолон

Ø Цитозар

Ø 6 - меркаптопурин

Ø Схема 7+3:Цитозар + Рубомицин

Ø Программа ТАД 9: тиогуанин, арабиноза, дауномицин

Клинико – гематологические стадии ОЛ

Ø Первый острый период

Ø Ремиссия (полная, неполная)

Ø Рецидив

Ø Терминальная стадия

Ø Выздоровление

Хронические лейкозы – формы лейкозов, при которых субстратом опухоли являются клетки зрелые, способные к дифференциации

Хроническийлимфолейкоз (ХЛЛ) - клональноелимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоидной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.

У 95% больных выявляют развитие опухолевого клона В-лимфоцитов, у 5% - Т-лимфоцитов. При любой из этих форм лимфоциты функционально незрелые и, прежде всего это отражается на состоянии иммунной системы.

Рутинным представляется разделение течения заболевания на три стадии - начальную, развернутую и терминальную. Имеется, кроме того, Международная рабочая классификация хронического лимфолейкоза, которая позволяет ориентироваться в прогнозе заболевания (см. таблицу).

 

 

Международная рабочая классификация хроническоголимфолейкоза по стадиям

Стадия	Описание	Средний срок выживаемости больных, годы
А	Лимфоцитоз с клинически определяемым поражением не менее трех групп лимфоузлов; анемия и тромбоцитопения не определяются	Более 10
В	Поражение более трех групп лимфоузлов
С	Анемия или тромбоцитопения независимо от числа групп пораженных лимфоузлов

Стадии ХЛЛ

1. Начальная (слабость, потливость, частые простуды, лимфаденопатия)

2. Выраженных клинических проявлений (лимфаденопатия, изменения кожи, лихорадка, похудание, потливость, гепатоспленомегалия

3. Терминальная стадия (истощение, интоксикация, лихорадка, присоединение инфекций, ХПН, гемолитическая анемия)

Заболевание развивается чаще всего у людей пожилого возраста. Начало постепенное, медленное, иногда диагноз ставится случайно после исследования крови. В развернутую стадию можно выделить ряд синдромов. Основной из них лимфопролиферативный. Сначала лимфоузлы увеличиваются в 3-4 областях, чаще всего в шейной, подмышечной, паховой, узлы мягкой или тестоватой консистенции, не спаяны между собой и кожей, подвижные, безболезненные. Далее могут увеличиваться лимфоузлы в других регионах. Увеличение медиастинальных узлов может обусловить компрессионный синдром - одышку, кашель, отеки на шее. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы могут приводить к развитию портальной гипертензии. Часто развивается спленомегалия. Характерной особенностью клинического течения ХЛЛ является развитие вторичных инфекционных осложнений вследствие снижения иммунологической толерантности - рецидивирующие пневмонии, инфекции мочевых путей, абсцессы. Типичным также является развитие тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии.

Общий анализ крови при ХЛЛ

Ø Лейкоцитоз (превышает 50*10*9/л)

Ø Абсолютный и относительный лимфоцитоз

Ø Клетки Ридера – лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро

Ø Тени Боткина – Гумпрехта – полуразрушенные ядра лимфоцитов

Ø Нормохромнаянормоцитарная анемия

Ø Тромбоцитопения

В миелограмме выявляется увеличение процента зрелых лимфоцитов вплоть до тотальной метаплазии костного мозга лимфоцитами. Характерно также снижение содержания g -глобулинов.

Выделяют следующие клинические варианты ХЛЛ:

1. Доброкачественная форма, медленное прогрессирование.
2. Прогрессирующая форма, быстрое прогрессирование.
3. Опухолевая форма - значительное увеличение лимфоузлов, симптомы сдавления.
4. Спленомегалическая форма.
5. Костномозговая форма - лимфоузлы мало изменены, панцитопения.
6. Т-клеточная форма, кожные изменения.
7. Волосатоклеточный лейкоз - в крови лимфоциты с ворсинчатыми выступами цитоплазмы, спленомегалия, панцитопения (волосатоклеточный лейкоз в ряде руководств выделяется как отдельная нозологическая единица).

Лечебная программа при ХЛЛ

Ø Цитостатическая терапия

Ø Лимфоцитофарез

Ø Лучевая терапия

Ø Спленэктомия

Ø Лечение инфекционных осложнений

При ХЛЛ проводится первично-сдерживающая терапия, направленная на торможение развития клона опухолевых клеток. Когда впервые ставится диагноз ХЛЛ, проводится наблюдение за больным. Если количество лейкоцитов не выходит за пределы 30 х 10⁹/л и сохраняется нормальным абсолютное содержание гранулоцитов, лечение не назначается. При увеличении числа лейкоцитов назначается хлорбутин (лейкеран), при резистентности к нему циклофосфан. Костномозговая форма ХЛЛ лечится по протоколу ВFM-90 (винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон).

режим "FCR":

— Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни

— Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни

— Ритуксимаб (моноклональное антитело к поверхностному антигену CD20) 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2-6 курсы) 1 или 0 день

Большое значение имеет симптоматическая терапия у больных ХЛЛ. В связи с часто возникающими инфекционными осложнениями назначаются антибиотики. При аутоиммунной гемолитической анемии применяется преднизолон в больших дозах. Больным с признаками сдавления увеличенными лимфоузлами назначается рентгенотерапия на увеличенные лимфоузлы, селезенку.

 

Хроническиймиелолейкоз(ХМЛ) - опухоль кроветворной системы, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке.Филадельфийская хромосома – это хромосома 22 с транслокацией в нее фрагмента хромосомы 9.

В течение заболевания выделяют три стадии: начальную, развернутую и терминальную. В начальной стадии клинические признаки отсутствуют, и диагноз может быть заподозрен при случайном исследовании крови. Развернутая стадия характеризуется клиническими признаками, связанными с лейкемическим процессом. В терминальной стадии состояние больного прогрессивно ухудшается, важнейшим признаком является развитие толерантности к проводимой терапии.Кроме того, в течении патологического процесса можно выделить моноклоновую стадию, когда существует один клон опухолевых клеток, и поликлоновую, когда вследствие клеточных мутаций появляются новые клоны и процесс приобретает характер острого лейкоза.Клинические признаки заболевания появляются в развернутой стадии процесса, они обусловлены разрастанием лейкозной ткани в костном мозге, селезенке, в меньшей степени в печени. Больных беспокоит слабость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Часто отмечаются боли в левом подреберье, иногда очень сильные, приступообразные. Боли вызываются спленомегалией и развитием инфарктов селезенки. Объективным важнейшим симптомом является выраженное увеличение селезенки, она плотная, временами очень болезненная. Гепатомегалия менее выражена. Геморрагического синдрома в развернутой стадии практически не бывает, но в терминальной он проявляется обязательно.В терминальной стадии опухолевый процесс распространяется за пределы костного мозга. Поражается кожа, подкожная клетчатка, в них обнаруживаются лейкозные инфильтраты (лейкемиды). Лейкемическая инфильтрация нервных корешков вызывает радикулярные боли.

Общий анализ крови при ХМЛ

Ø Лейкоцитоз

Ø Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда

Ø Эозинофильно – базофильная ассоциация

Ø Тромбоцитоз

Ø Лимфопения

Ø Легкая нормохромная анемия

В терминальной стадии начинают преобладать молодые формы нейтрофилов и появляются бластные клетки. Развивается анемия и тромбоцитопения. В лейкозных клетках в моноклоновую стадию закономерно определяется филадельфийская хромосома.

Миелограмма при ХМЛ

Ø Содержание миелокариоцитов и мегакриоцитов увеличено

Ø Определяются все элементы гранулоцитарного ряда

Ø Число митозов увеличено в 4 – 5 раз

Ø Эритропоэз снижен

Лечебная программа при ХМЛ

Ø Цитостатическая терапия

Ø Лечение интерфероном

Ø Лучевая терапия

Ø Спленэктомия

Ø Лейкоцитофорез

Ø Транплантация костного мозга

Ø Симптоматическая терапия

Основным принципом терапии ХМЛ является первично-сдерживающая терапия. Основной ее задачей является сдерживание роста клона опухолевых лейкозных клеток. С этой целью используются препараты миелосан, миелобромол, реже 6-меркаптопурин, циклофосфамид.

Ø Схема АВАМП: цитозар, метотексат, винкристин, 6 – меркаптопурин, преднизолон

Ø Схема ЦВАМП: циклофосфамид, метотрексат, винкристин, 6 – меркаптопурин, преднизолон

При больших размерах селезенки и частых инфарктах показано облучение селезенки и значительно реже спленэктомия.

Радикальное лечение ХМЛ проводится путем применения интенсивной химиотерапии или общего облучения с последующей пересадкой костного мозга.

Эритремия (болезнь Вакеза, полицитемия) - миелопролиферативноеклональное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза и характеризующееся экспансивной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов

Наряду с эритроидным отмечается пролиферация и других ростков кроветворения.