Часто встречаемые ЭхоКГ нарушения диастолической функции ЛЖ.

Показатель	Отклонение от нормы	Клиническое значение
е^′	Снижение (со стороны МЖП <8 см/с, <10 см/с со стороны боковой стенки АЖ или усредненное значение <9 см/с)	Замедление расслабления
Соотношение Е/ е^′ 1	Высокое (>15)	Высокое давление наполнения ЛЖ
Низкое(<8)	Нормальное давление наполнения ЛЖ
Промежуточное (8-15)	Серая зона (требуются дополнительные показатели)
Трансмитральный кровоток (соотношение Е/А)^2	Рестриктивный тип наполнения ЛЖ (>2)	• Высокое давление наполнения ЛЖ • Перегрузка объемом
Тип наполнения с замедленным расслаблением (<1)	• Замедление расслабления ЛЖ • Нормальное давление наполнения ЛЖ
Нормальный тип наполнения (1-2)	Может иметь место ошибочная интерпретация (из-за феномена псевдонормализации)
Реакция трансмитраль­ного кровотока на про­бу Вальсальвы	Переход от псевдонормального типа наполнения к типу наполнения с замедленным расслаблением (снижение соотношения Е/А на 0,5 и более)	Высокое давление наполнения ЛЖ (выявляемое лишь во время пробы Вальсальвы)
Разница продолжитель­ности волн Аr и А	>30 мс	Высокое давление наполнения ЛЖ

1 – в разных руководствах используются различные «точки разделения»; для указанных в настоящей таблице «точек разделения» можно использовать усредненное значение скорости e или скорость e из области межжелудочковой перегородки.

2 – характеризуется значительной изменчивостью и обычно не имеет самостоятельного диагностического значения; существенно зависит от гемодинамической нагрузки на ЛЖ; для разных возрастных групп существуют разные нормальные значения.

 

 

Приложение Д.

Рекомендации по диагностическим исследованиям у амбулаторных пациентов с подозрением на СН¹ (Рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр)).

Рекомендации	Класс	Уровень доказанности
Исследования, показанные всем пациентам
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции и ФВ ЛЖ, помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, кон­тролировать его эффективность, оценивать прогноз	I	С
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН	I	С
Определение биохимических показателей крови (натрия, калия, кальция, соотношения содержания мочевины в моче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емко­сти крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови) и оценка функции щитовидной железы показаны в следующих случаях: 1. Перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов, для контроля их безопасности 2. Выявление устранимых причин СН (например, пшокальцнемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) 3. Для определения прогноза
I	С
Развернутый общий анализ крови рекомендован: 1. Для выявления анемии, которая может давать сходные с СН симптомы и клинические признаки; кроме того, анемия может провоцировать усугубление СН 2. Для определения прогноза
I	С
Измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано: 1. Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения СН - ее наличие крайне маловероятно) 2. Для определения прогноза	ИА	С
Рентгенография грудной клетки должна быть рассмотрена для того, чтобы выявить/исключить некоторые виды заболеваний легких, например, рак (не исключает астму/ХОБЛ/альвеолнт). Она также может выявить застой/отек легких и более полезна у лиц с предполагаемой острой СН	ПА	С
Исследования, показанные отдельным пациентам
МРТ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, вычисления ФВ ЛЖ и детализации структуры миокарда, прежде всего в тех случаях, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и противопоказания метода	I	C
Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскулярнзацня миокарда	I	C
Оценка перфузии/ ишемии миокарда (ЭхоКГ, MPT, SPЕCT или ПЭТ) показана у лиц с ИБС, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда	IIA	C
Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых от­делов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления	I	C
Проба с физической нагрузкой показана: 1. Для выявления обратимой ишемии миокарда 2. Как часть обследования перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения 3. Для выбора рекомендаций по физической активности 4. Для определения прогноза	IIA	C

 

Приложение Е.

Обратите внимание на использование альтернативных подходов: в первую очередь выполняется ЭхоКГ (сплошные стрелки) или тест на мозговые натрийуретические гормоны (пунктирные стрелки). ^1 - выбраны точки разделения, используемые для исключения сердечной недостаточности, что позволяет свести к минимуму вероятность ложноотрицательных результатов и тем самым избежать ненужных ЭхоКГисследований. ^2 - при остром начале симптомов повышение содержания натрийуретических гормонов, помимо сердечной недостаточности, может быть связано с острым коронарным синдромом, над- и желудочковыми аритмиями, тромбоэмболией легочной артерии, выраженной хронической обструктивной болезнью легких, протекающей с повышением давления в правом предсердии, почечной недостаточностью, сепсисом. При постепенном начале симптомов повышение содержания натрийуретических гормонов может быть связано с пожилым возрастом (>75 лет), наджелудочковыми аритмиями, гипертрофией ЛЖ, хронической обструктивной болезнью легких и хронической почечной недостаточностью. ^3 - на фоне лечения содержание натрийуретических гормонов может снизиться; кроме того, у лиц с СН-СФВ может отсутствовать значимое повышение содержания этих гормонов. ^4- см. Приложение А.

Диагностический алгоритм при подозрении на СН.

Подозрение на СН

При подтверждении СН определите ее этиологию^4и начните соответствующее лечение

ЭхоКГ

СН маловероятна^3

СН маловероятна^3

Изменения на ЭКГ или NT-proBNP >125 пг/мл или BNP >35 пг/мл

Изменения на ЭКГ или NT-proBNP >125 пг/мл^1 или BNP >35 пг/мл^1

Изменения на ЭКГ или NT-proBNP >300 пг/мл^2 или BNP >100 пг/мл^2

Нормальная ЭКГ и NT-proBNP <300 пг/мл или BNP <100 пг/мл

· ЭКГ · R-грудной клетки возможна

ЭхоКГ

BNP/NT-proBNP

BNP/NT-proBNP

ЭхоКГ

· ЭКГ · R-грудной клетки

Постепенное начало

Острое начало

Приложение Ж.