Общие принципы пп больным с травмами ( см. билет № 12)

3. Послеродовой эндометрит – гнойно-септическое послеродовое заболевание матки – на 3-4 день после родов.

Септическая инфекция ограничена областью родовой раны (внутренняя поверхность матки).

Клиника:

Общее воспаление: головная боль, температура, общая слабость, недомогание, тахикардия

- боли в низу живота

- лохии мутные, зловонные, кровянисто-гнойные выделения из половых путей

- пальпация: болезненность живота, сим. РБ.

Оценить величину и форму матки, изменение ее консистенции, характер выделений: кол-во., цвет, запах; наличие послеродовых язв или раневой поверхности на промежности.

 

ПП: анальгин 50%,димедрол 1% - в/в, в/м

Госпитализация - до 42 дняя после родов – отделение послеродовых осложнений, после - в хирургический стационар.

 

Билет 18

1. Бронхиальная астма (БА) – хроническое рецидивирующее з-е, в основе - приступ удушья за счет спазма бронхов

Классификация:

Иммунная: атопическая (причины не инф. х-ра) - бытовые, раст. и жив., продукты питания, лекарства, химические пр-ты; инфекционно-аллергическая – бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие

Неиммунная: физического усилия, психогенная, дисгормональная

Приступ БА:

- дистанционные жужжащие и свистящие хрипы - дыхание слышно на расстоянии

- экспираторная отдышка, выдох продолжительнее вдоха, чувство удушья

- в дыхании участвует вспомогательная мускулатура,

- вынужденное положение (сидя, опирается на руки, плечи приподняты или стоя)

- непродуктивный кашель (не способствует эвакуации мокроты и еще более ухудшает состояние)

- грудная клетка застывает в положении мах вдоха с приподнятыми легкими, бочкообразная.

В конце приступа - кашель с вязкой стекловидной мокротой

Дифференциальная диагностика:

Диагностический признак	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Анамнез	БА, хроническое легочное или аллергическое з-е	О. и хрон. з-я ССС; о. отравление
Характер приступа удушья	Экспираторная отдышка: затруднен выдох, свистящие хрипы, слышны на расстоянии	Инспираторная отдышка – затруднен вдох
Аускультация	Сухая полифония на фоне длинного вдоха	Влажные хрипы, в нижних отделах

ПП:

1. удалить аллерген, успокоить, доступ воздуха, устранить стесняющую одежду, возвышенное положение

2. оксигенотерапия

3. ингаляция «Беротек»

4. Гормоны – преднизолон 30-60 мг, дексаметазон 4-8 мг в/в

5. Эуфллин 2,4% 5-10 мл в/в (п/показания – тахикардия, нарушения ритма, сердечная астма)

П/показаны – антигистаминные, β-блокаторы (анаприлин).

Госпитализация – впервые возникший; не купирующийся приступ; общественное место; повторный вызов в течение суток - лежа на носилках с приподнятым головным концом.

 

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника обычно происходят в результате падения с вы­соты, реже при прямой травме (удар по голове, спине), дорожно-транспортных происшествий. Другие механизмы травмы — нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние.

Классификация

■ По целости покровов: открытые, закрытые.

■ По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

■ По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крест­цового, копчикового отдела.

■ По сопутствующей неврологической симптоматике: не осложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Основные симптомы травмы:

· боль в области повреждения; боль при движении головой, конечностями;

· потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

· нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; парезы/параличи;

· признаки ТШ.

 

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторныедействия больного:

· Шейный отдел - больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный по­
звонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылоч­ную и подбородочную области.

· Грудной и поясничный отделы - отмечают стремление боль­ного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вы­зывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища
идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

 

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остис­тые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болез­ненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвон­ковых дисков и связок.

При сопутствующем повреждении спинного мозга наблюдают расстройство чувствительности от лёгких парестезии до более тяжёлых расстройств чувст­вительности, трофики и движений (парезы, плегии), функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря) соответственно уровню поврежде­ния спинного мозга.

 

 

Уровни поражения спинного мозга

Симптом	Уровень повреждения	Шейный отдел: тетраплегия (полный разрыв) – отсутствие всех видов чувствительности к низу от повреждения, нарушение ф-ий тазовых органов (задержка кала, мочи), паралич диафрагмы, мышц грудной клетки – нарушение дых   Грудной отдел: параплегия: парез нижних конечностей, задержка кала, мочи Поясничный То же + м.б. недержание
Отсутствует диафрагмальное дыхание	С3 – С4
Невозможность поднять плечи	Выше С5
Невозможность движений в локтях	Выше С6
Невозможность движений пальцев	Выше С7-С8
Чувствительность выше сосков сохранена	Ниже Т4
Чувствительность выше пупка сохранена	Ниже Т10
Невозможность движений в бедренном суставе	Выше L2
Невозможность приподнять стопу	Выше L5

 

■ Признаки поперечного повреждения спинного мозга: обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности; отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеис­пускание или дефекация. Снижение АД.

 

■ При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм (ложный перитонит): развивается через 2—3 сут. после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, за­тушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанно­го позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клини­ческой картины повреждения внутренних органов.

 

ПП:

1. ИВЛ, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует. Оксигенотерапия

2. Трансфузионная терапия травматического шока (см. ТШ)

3. Введение анальгетиков

4. Повреждение спинного мозга – эмоксипин, фуросемид

5. Транспортная иммобилизация в положении лёжа: на спине с валиком под поясницей, на животе (с валиком под грудную клетку и голову) при выраженном беспокойстве (алкогольное опьянение, ЧМТ) для предотвращения сгибания позвоночника, не зависимо от уровня повреждения – воротник Шанса.

6. Необходимо исключить возможность сгибания поз­воночника пострадавшего в момент перекладывания и транспортировки. Это достигают участием в перекладывании и согласованными действиями достаточного количества людей (не менее трёх) под руководством медра­ботника. При перекладывании беспокойного пациента для исключения внезапного его присаживания целесообразно вначале перевернуть его на живот, а затем переложить на носилки и фиксировать к ним с помощью простыни на уровне поясничной области.

Госпитализация. Госпитализация срочная, с щадящей транспортировкой и бережным перекладыванием во избежание ятрогенного повреждения спинного мозга.

 

3.Предлежание плаценты – патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при котором плацента полностью или частично перекрывает область внутреннего маточного зева. По мере его раскрытия происходит отслойка предлежащей плаценты, что ведет к наружному кровотечению. (х-р кровотечения зависит от степени предлежания плаценты).

Причины: много беременностей, много прерываний, в/мат вмешательства (спираль, вакуум), воспалительные процессы.

Классификация

1. Центральное (полное) – закрыта вся область внутреннего зева матки

2. Частичное (боковое и краевое) – частично или по краю прикрыт внутренний зев матки

3. Низкое

Клиника:

м.б. – с 16-20 недель беременности (чем раньше появляются симптомы – тем большая вероятность центрального п.; краевое, боковое, низкое – кровотечения ближе к родам)

- неправильное положение плода - предлежащая часть высоко над входом в таз

- предвестника: неоднократные кровянистые выделения из половых путей без болей и тонуса матки, усиливающиеся по мере увеличения строка беременности - вторичная анемия

- обильное кровотечение начинается внезапно, без боли и может стать массивным (1000 – 2000 мл) – клиника ГШ.(см.ТШ)

 

ПП:

· катетеризация периферической вены при обильном кровоотделении, в/в кровезамещающие растворы, исключая препараты декстрана (как ухудшающие гемостаз),

· оксигенотерапия: кислородно-воздушная смесь с 40% кислородом;

· при низком АД в/в введение 60 мг преднизолона (200—300 мг гидрокортизона);

· срочная госпитализация на носилках в ближайший акушерский стационар; о доставке больной предупреждают персонал родильного дома.

 

Билет 19