Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ

Министерство здравоохранения и социальной защиты ПМР

Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ

Курс неврологии и нейрохирургии

Медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Зав. кафедрой профессор, д.м.н. И. Ф. Гарбуз

История болезни

Группа

Преподаватель (Ф.И.О.)

Куратор

Дата курации

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного

 

Возраст

 

Национальность

 

Образование

 

Профессия

 

Семейное положение

 

Время поступления в клинику

 

Кем направлен

(данные писать на титульном листе учебной истории болезни)

кафедральный экземпляр ___ 20___ год

ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМ:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Излагаются основные неврологические жалобы больного, а также жалобы, не отмеченные больным, но выявленные при опросе родственников или сопровождающих больного.

Жалобы со стороны органов дыхания.

Жалобы (боли, сердцебиения, аритмия).

Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита).

Жалобы (нарушение мочеиспускания, боли, нарушение половых функций).

РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как и когда началось заболевание (внезапно, медленно, постепенно, нарастающие). Вероятный этиологический фактор болезни. Провоцирующие факторы. Проявления болезни и их последовательность. Течение болезни (прогрессирующее, ремитирующее с обострениями и ремиссиями). Проводившееся лечение, его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Место рождения. Наличие осложнений во время беременности матери, во время родов, послеродовом, раннем детском и дет­ском периоде. Время наступления полового созревания; для женщин – начало и регулярность менструального цикла, бере­менности, выкидыши, аборты, роды. Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (алкоголь, никотин). Хирургические операции. Травмы, инфекции. Трудовая деятельность характер работы, режим труда, справляется ли больной с работой.

Жилищно-бытовые условия, питание

Наследственность: семейные заболевания (алкоголизм, эпилеп­сия, мигрени, психические болезни, сифилис, туберкулез, бо­лезни обмена и внутренней секреции). Число детей в семье ро­дителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Се­мейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и ближайших родственников.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I – Обонятельный нерв

Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.

II – Зрительный нерв

Острота зрения (снижение – амблиопия, слепота – амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия – гомонимная, гетеронимная – битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва – первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит).

III – Глазодвигательный, IV – блоковый, VI – отводящий нервы

Ширина и равномерность глазных щелей (птоз). Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория). Объем движений глазных яблок – влево, вверх, вправо, влево. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Энофтальм. реакция на свет (живая, вялая, отсутствует, прямая и содружественная).

V – тройничный нерв

Корнеальный, и рого­вичный рефлекс. Бо­лезненность точек вы­хода I, II, III ветвей тройничного нерва, чувствительность по периферическому типу, чувствитель­ность по луковичному типу (зоны Зильдера), мышечный тонус жевательной мускула­туры.

VII – лицевой нерв

Мимика. Ширина глазных щелей в покое. Равномерность лобных и носогубных складок. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия.

XI – Добавочный нерв

Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

XII – Подъязычный нерв

Положение языка при высовывании в во рту. Девиация языка. Объем движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания. Артикуляция (дизартрия, анартрия).

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

План осмотра: Осмотр, ощупывание, измерение мышц: определение атрофии, псевдогипертрофии мышц, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.

Объем активных движений по суставам (полный, ограниченный, отсутствие).

Мышечная сила по 5-бальной системе во всех группах мышц плеча, предплечья, кисти, бедра, голени, стопы. Проба Барре (на скрытый парез). Пассивные движения (объем движений, гипертония, спастическая, пластическая), меняющийся тонус. Симптом ротированной кнаружи стопы при гемиплегии. Каталепсия, акинез, амимия, скованность, брадикинезия. Гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торсионная дистония, тики, локализованный спазм, их характер: постоянный или параксизмальный). Походка (атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, парапаретическая, "перушинная", "утиная").

Припадки и судорожные подергивания.

Клонический или тонический характер припадка. Припадки большие и малые (локальные, типа Джексона). Миоплегия.

Рефлексы

Нижние конечности

1. коленные D S живые, оживлены, снижены, отсутствуют;

2. ахилловы D S живые, оживлены, снижены, отсутствуют,

подошвенные D S живые, оживлены, снижены, отсутствуют.

мышечный тонус D S, обычный, снижен, повышен; по пирамидному / экстрапирамидному типу;

мышечная сила в ногах D S, справа ____ баллов, слева ______ баллов.

Патологические стопные знаки _______________________________________

__________________________________________________________________

Брюшные рефлексы:

Верхний: D S, сохранены, отсутствуют.

Средний D S, сохранены, отсутствуют.

Нижний D S, сохранены, отсутствуют.

 

Паравертебральные точки: без /болезненны;

Мышечный дефанс: есть/ нет.

Симптомы натяжения: Ласега есть / нет D _____⁰ S _____⁰,

Вассермана D S, Нери D S, __________________________________________

Суставные рефлексы Майера и Нери___________________________________

___________________________________________________________________

Координация движений

Пробы Ромберга (простая и усложненная). Пальценосовая, пяточно-коленная пробы (мимопопадание, неуверенность). Интенционный тремор. Адиадохокинез.

Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского, Россолимо), защитные, псевдобульбарные (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).

Насильственный плач или смех.

 

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Парестезии, боли, их харак­тер и локализация. Поверхно­стная чувствительность: бо­левая, температурная, так­тильная. Глубокая чувстви­тельность (мышечно-сустав­ное чувство). Сложная чувст­вительность (двумерно-про­странственная, стерео­гноз). Болевые точки заты­лочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), па­равертеб­ральные, по ходу межребер­ных нервов, по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов.

 

Симптомы натяже­ния нервных стволов и ко­решков (Ласега, Мацке­вича), противоболе­вые уста­новки туловища (анталгиче­ский сколиоз) конечностей. Распределение расстройств чувстви­тельности (схема).

ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ

Задержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание.

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

Исследование речи: выявление моторной, сенсорной и амнестической афазии. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктивной апраксии. Исследование гностических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела.

ПСИХИКА

Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, слегка или с трудом общается с окружающими, с врачом). Отношение к своему заболеванию (критическая оценка). Эмоциональная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости. Слабодушие. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навязчивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение.

Синдромологический диагноз

(необходимо указать неврологический синдром (ы) (симптомокомплекс (ы)) из симптомов, указанных в неврологическом статусе).

Топический диагноз

На основании данных обследования больного определяется локализация патологического процесса или его диффузный характер. Схема (зарисовка очагов поражения).

Дневник

Дата, жалобы, общий статус. Динамика неврологического статуса. Назначения.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни (жизнеспособности), нарушенных неврологических функций (выздоровление) и прогноз трудоспособности.

Эпикриз

Краткие анамнестические сведения и данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, режим и трудоустройство.

Министерство здравоохранения и социальной защиты ПМР

Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ