Анамнез собран со слов ребенка и выписок из истории болезни.

В 2009 году перенесла рецидивирующий обструктивный бронхит. Обструкции преимущественно в ноябре-декабре, последний эпизод в декабре 2012 года. 15.11.12 появился кашель, 23.11.12 кашель усилился. Лечилась амбулаторно, из лечения ингаляции с Лазолваном и Беродуалом. 26.11.12 подъем температуры до субфибрильных цифр. Бригадой СМП была доставлена в ДГКБ № 9 им. Спиранского в 2 ЛОР отделение с клиническим диагнозом ОРВИ, острый бронхит.

При стационарном лечении в ЛОР отделении больницы № 9 им. Спиранского получала Беродуал с положительным эффектом. При контакте с кошками ринит. Часто заложенность носа без видимых причин.

Из выписки Больницы № 9 им. Спиранского.

Клинический анализ крови - эозинофилы 15%, прочие в пределах нормы.

ФВД - Заключение: в покое нарушения бронхиальной проводимости не обнаружено. После физической нагрузки аускультативно хрипы, умеренное генерализованное снижение легочной функции по обструктивному типу.

Кожные скарификационные пробы: положительная реакция на клещей домашней пыли (D. Pteronissinuis, D. Farinae), шерсть кошек.

Рентгеновское исследование грудкой клетки: очаговые тени не определяются. Легочная ткань вздута. Легочный рисунок обогащен с обеих сторон. Плевральных изменений нет. Корни расширены, структурны, не уплотнены. Тень сердца без особенностей.

Наследственность не отягощена.

Выписана с клиническим диагнозом бронхиальная астма, легкое интермитирующее течение, межприступный период. Круглогодичный ринит.

Состоит на учете у аллерголога по поводу бронхиальной астмы, у гастроэнтеролога - ДЖВП (о развитии этого заболевания сведений нет).

Рекомендовано:

1.Наблюдение у аллерголога;

2.Санация быта;

3.Контроль ФВД, коррекция терапии;

4.Вентолин 1-2 дозы при приступах через спейсер (до 8 доз в сутки)

5.Назонэкс по 1-2 д. в сутки в каждый носовой ход - повторный курс не менее 2 недель при обострениях аллергического ринита (от 4.04.13)

21.02.2014 года планово госпитализирована в Измайловскую детскую городскую клиническую больницу.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основываясь на данных анамнеза заболевания - жалобы на кашель, насморк; данных лабораторных методов – клинический анализ крови - эозинофилы 15 %, ФВД при физической нагрузке аускультативно хрипы, умеренное генерализованное снижение легочной функции по обструктивному типу; рентгенографии грудной клетки- легочная ткань вздута, легочный рисунок обогащен с обеих сторон; Аллергологические пробы положительные на клещей домашней пыли и шерсть кошек можно думать о поражении дыхательной системы

Основываясь на сведениях о давности заболевания можно предположить хронический характер развития заболевания, так как ребенок считает себя больным с 2009 года.

 

Анамнез жизни

(Anamnesis vitaе)

Семейный анамнез.

Мать – Грибова Наталья Владимировна, 35 лет, русская, образование средне-специальное по профессии повар. Вредные привычки отрицает.

Отец – Грибов Сергей Игоревич, 36 лет, русский, работает таксистом. Из вредных привычек -курение.

 

I

1 2 3 4

 

II

1 2

1 2 3

III

 

Описание родословной: III) 2- пробанд - бронхиальная астма, круглогодичный ринит, ДЖВП.

 

Хронические заболевания у ближайших родственников не наблюдаются.

Заключение: наследственность не отягощена.

Антенатальный период.

Ребенок от 2-й беременности (первая беременность - сын), протекавшей без осложнений. Во время беременности наблюдалась в женской консультации, где получала рекомендации по питанию (получала препараты железа, витамины группы В и Д, ограничила употребление потенциально аллергенных продуктов). Роды в срок, физиологические. Окраска околоплодных вод прозрачная, плацента патологически не изменена.