Реакция организма на раневой процесс

РАНЫ И РАНЕВой процесс

Из папируса Эберса, найденного в XIX в., стало известно, что 3500 лет тому назад египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

2500 лет тому назад хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел (из "Книги жизни" Суспуты). Они умели лечить переломы, производили ампутации, лапаротомии, при кишечной непроходимости накладывали кишечный шов.

За 460-370 лет до нашей эры Гиппократ «отец медицины», много сделал в вопросе учения о ранах. Он выделял первичное и вторичное заживление ран, дренирование раны (металлическими трубками), описал клинику абсцесса и флегмоны и выдвинул основной принцип – «ubi pus ibi evacuo»: там, где гной - удаляй его. Гиппократ подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны. Он требовал, чтобы операционное поле было чистым, покрыто чистым бельем. Во время операции пользовался только кипяченой водой.

В I в. н. э. Цельс предложил лигатуру для перевязки сосудов, использовал в лечении ран свинцовые дренажи.

Во II в. н. э. Гален накладывал швы на рану, применял бронзовые трубочки для дренирования. Гален рассматривал заживление раны только через нагноение.

Практические врачи того времени широко пользовались прижиганием ран каленым железом и кипящим маслом для предотвращения нагноения, лечили под повязками различными маслами, вином, мазями.

В XVI в. А. Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны смесью скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашивание ран. Возродил перевязку сосуда в ране и впервые применил перевязку артерии на протяжении.

Боталло в 1530 г. доказал, что нагноению в огнестрельной ране способствуют инородные тела, размозженные и разорванные ткани и сгустки крови. Выработал положение: омертвевшие ткани подлежат иссечению.

Одним из первых стал широко рассекать раны с последующим лечением тампонами, смоченными камфорным спиртом или нашатырем, военный хирург Бильгер (1727-1796).

В XIX в. военный хирург Мондевиль утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения: их следует промывать теплым вином для механического удаления попавших инородных тел, а края ран соединять для защиты глубжележащих тканей от раздражающего и вызывающего нагноения действия воздуха.

Чаруковский (1836) писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно".

Н.И. Пирогов подозревал заразную природу раневых осложнений и говорил о «госпитальных миазмах». Применял хлорную известь, спирт и настойку йода. Производил иммобилизацию конечности.

Рана (vulnus) - открытое повреждение всех слоев кожи или слизистой оболочки, вызванное механическим воздействием. Рана с раневым каналом – ранение.

Нарушение поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Ссадины, царапины, эрозии, язвы, подкожные разрывы внутренних органов ранами не являются.

Раневой процесс – это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

По условиям возникновения:

4 операционные,

4 случайные,

4 полученные в бою.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей:

4 резанные (v.incisum),

4 колотые (v.punctum),

4 рубленные (v.caesum),

4 укушенные (v.morsum),

4 рваные (v.laceratum),

4 скальпированные

4 ушибленные (v.contusum),

4 размозженные (v.conguassatum),

4 огнестрельные (v.sclopetarium),

4 отравленные (v.venenatum)

4 смешанные (v.mixtum)

Различают также раны:

4 касательные, слепые и сквозные;

4 непроникающие и проникающие:
с повреждением и без повреждения внутренних органов;

4 одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Операционные раны наносятся с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и раны, полученные в бою бактериально загрязнены.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана, возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют скальпированные раны, характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.

Ушибленная рана, возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, происходит полное отделение сегмента конечностей, так называемый травматический отрыв, существенной особенностью которого является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей.

Огнестрельная рана возникает в результате воздействия огнестрельного снаряда. Характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений. Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых учитывается и вид ранящего снаряда: пулевые, осколочные ранения и ранения дробью. Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (груди, живота, таза, суставов и др.) разработаны частные классификации.

Отравленная рана - это рана, в которую проникли ядовитые химические вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.), быстро вызывают некроз тканей. Такие раны осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, например, фосфорорганических соединений, возникает общее отравление организма.

Смешанные раны объединяют несколько видов ран: рвано-ушибленная рана, колото-резаная, ушибленно-размозженная и др.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях. При сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называется ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую-либо полость (плевральную, суставную, брюшную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др.

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же оружия (например, ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (например, пулевое ранение желудка и селезенки).

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическим, радиационным, химическим, бактериологическим.

Учитывая поражения несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен термином - комбинированные поражения.

 

Е сутки после ранения

Возбуждение симпато-адреналовой системы

· повышается жизнедеятельность организма, основной обмен;

· усиливается распад белков, жиров и гликогена;

· снижается проницаемость клеточных мембран;

· угнетаются механизмы физиологической регенерации;

· усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов и процессы внутрисосудистого свертывания крови.

Е сутки после ранения

Преобладающее влияние парасимпатического отдела ВНС

· активизируют процессы регенерации и заживления раны;

· нормализуют обмен веществ.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В области раны различают:

· зону прямого действия ранящего предмета - раневой дефект

истинный - вследствие утраты тканей
ложный - вследствие ретракции разъединенных тканей - зияние раны

· зону контузии: первичного и последующего некроза;

· зону нарушения физиологических механизмов: зоны коммоции и тканевого ступора.

Схема строения раны

I – Раневой дефект II – Зона контузии: 1 – первичного некроза 2 – последующего некроза III – Зона нарушения физиологических механизмов: 3 – коммоции с участками кровоизлияния 4 – тканевого ступора

Скапливающаяся в раневой полости кровь способствует спонтанному гемостазу после ранения. Стенки раневого дефекта покрываются свернувшейся кровью, коагулированный фибрин вместе с раневым детритом и инородными телами (земля, обрывки одежды) фиксируется к раневой поверхности.

Зона контузии переходит в зону коммоции, зону нарушенных физиологических механизмов, в которой отмечается расстройство кровообращения в виде спазма с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов и стазом, видны очаги кровоизлияния. Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их питания с возникновением участков некробиотических изменений и очагов некроза.

Зона тканевого ступора, особенно выраженная при огнестрельных и обширных рвано-размозженных ранах, располагается между зоной коммоции и неповрежденными тканями. При электронной микроскопии в этой зоне обнаруживаются четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, милиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния. Сущность процессов, происходящих в этой зоне, изучена недостаточно.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН выделяет 3 фазы течения раневого процесса (М.И. Кузин и соавт., 1977 г.).

Течение раневого процесса

· Фаза воспаления: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей;

· Фаза регенерации: образование и созревание грануляционной ткани;

· Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

***

Морфологически в первой фазе раневого процесса - фазе воспаления - происходит расплавление некротизированных тканей и их удаление (очищение раны).

В первом периоде этой фазы (период сосудистых изменений) наблюдается спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком, который получил название травматического и, рассматривался Н.И. Пироговым как нормальная местная реакция живой ткани на травму.

Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местное нарушение обмена веществ - ацидоз, изменение состояния коллоидов, повышение осмотического давления, уменьшение поверхностного натяжения способствуют прогрессированию травматического отека, в результате которого просвет раневого канала суживается или даже исчезает, а часть его содержимого (омертвевшие пропитанные кровью ткани) выдавливаются наружу (первичное очищение раны).

Во втором периоде фазы воспаления происходит полное (вторичное или биологическое) очищение раны, осуществляемое в результате воспалительной реакции.

При обилии некротических тканей и микрофлоры экссудативно‑пролиферативные процессы в ране развиваются в виде гнойно-демаркационного воспаления, благодаря которому обеспечивается расплавление и отторжение мертвого субстрата.

В процессе гнойно-демаркационного воспаления происходит обильная экссудация белков плазмы, активация ее протеолитической активности и тканевого протеолиза в области раны, обильная миграция лейкоцитов в ткани. Все это обусловливает активное расщепление мертвого субстрата, его расплавление и отторжение.

В результате воспалительной реакции формируется демаркационный вал, ограничивающий жизнеспособные ткани от омертвевших. Период вторичного очищения раны, протекающий в виде ее нагноения, заканчивается исчезновением мертвого субстрата и началом формирования грануляционной ткани.

Вслед за процессом демаркации наступает вторая фаза раневого процесса - фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани, которая начинает формироваться в виде отдельных очагов на дне и стенках раны и постепенно выполняет весь раневой дефект.

Грануляционная ткань (granulum - зерно) – особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта.

Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. Вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны, делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани.

Таким образом, рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.

Островки грануляционной ткани появляются на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сутки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Фибробласты грануляционной ткани отличаются от фибробластов нормальной соединительной ткани высокой функциональной активностью. Они образуют коллагеновые волокна.

III фаза раневого процесса

По мере нарастания числа коллагеновых волокон и их огрубления, грануляционная ткань становится все более плотной, и наступает последняя, третья фаза раневого процесса – фаза реорганизации рубца и эпителизации. Она характеризуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов и числа клеточных элементов – макрофагов, тучных клеток, фибробластов.

Параллельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раны, по мере развития которой прекращается образование новых грануляций.

Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек.

В процессе эпителизации и рубцевания раны грануляционная ткань замещается горизонтально расположенными фибробластами и коллагеновыми волокнами, располагающимися в поперечном по отношению к длине раны направлении, благодаря чему происходит стягивание краев раны и уменьшение ее размеров.

С окончанием эпителизации раны восстанавливается анатомическая непрерывность кожного (слизистого) покрова.

Заживление раны может быть первичным и вторичным натяжением.

 

Основные признаки раны

· боль

· кровотечение

· зияние

***

Выраженность признаков зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

боль (dolor)

Возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отека. При повреждении части или всего нервного ствола боль может локализоваться не только в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.

ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЗАВИСИТ ОТ:

Локализации раны:

· Места с большим количеством болевых рецепторов (кожа кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра).

· Места, где болевых рецепторов мало (клетчатка, мышцы, фасции).

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы.

Первая помощь

При оказании первой помощи пострадавшему следует: устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны и предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Если по каким-либо причинам ПХО не производилась или была выполнена некачественно и развилась раневая инфекция, то производится вторичная (повторная) хирургическая обработка ран с целью ликвидации инфекции.

Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), а если она не выполнима - ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).

Клинический опыт показывает, что функциональное состояние поврежденных тканей является ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную. Развитие инфекции наиболее вероятно в обширных бактериально загрязненных ранах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной питательной средой для бактерий. Давыдовский микробов называл ассенизаторами раны: «Уберите все мертвое – и микробов не будет».

Инфекционный процесс (инфекция в ране) развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма, что проявляется клиническими симптомами воспаления.

При развитии инфекционного процесса в ране происходит распространение микробов в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути и далее резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного раневого процесса, так и на весь организм.

В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса выделяют три периода: инкубации, распространения и локализации микробов.

МИКРОФЛОРА РАНЫ

 

Все микробы делятся на 3 группы: патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различаются их инвазивностью. Патогенные микробы способны размножаться в организме, преодолевая его защитные приспособления. При условиях, когда снижены и особенно подавлены механизмы антиинфекционной резистентности организма, инфекционный процесс в ране могут вызвать условно-патогенные микробы.

Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее число микробов превысило «критический уровень» - 10⁵ бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины или в 1 мл отделяемого раны.

При введении микробов с инородным телом (хирургическая нить), заражающая доза может быть уменьшена до 10⁴ микробных клеток, а при введении инфицированной нити в предварительно поврежденную ткань, достаточна заражающая доза в 100 микробных клеток.

Различные методы лечения ран: хирургический, химический (с использованием антисептиков), физический (дренирование раны, применение УФО, лучей лазера, ультразвука и др.) по своей сути направлены на снижение «критического уровня» микрофлоры раны, развитие грануляционной ткани и наложение вторичных швов.

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора или вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. Улучшение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.

Вакуумная обработка ран

Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают раствор антибиотика или антисептика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник из раны, карманов тканевой детрит, инородные частицы, сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-10 мин, до появления диффузного капиллярного кровотечения. При этом число микробов в ране снижается до 10 - 1000 особей на грамм ткани.

Криохирургия гнойной раны

Для криохирургических аппаратов применяются следующие хладоагенты: фреон-12, двуокись углерода - СО₂ (углекислота) в виде сухого льда или снега, жидкий азот, закись азота.

Криоаппликации создают условия для лучшего очищения раны, способствуют более интенсивному развитию грануляционной ткани.

Достоверных доказательств угнетения раневой микрофлоры под холодовым воздействием не получено. Недостаток в невозможности дозирования глубины холодового воздействия на ткани.

В последнее время применяется криотепловой коагулотом. За счет сверхбыстрого локального охлаждения и термического рассечения тканей достигается стерильность, абластичность, гемостаз в области раны, а высокий анестезирующий эффект позволяет проводить хирургические манипуляции без применения традиционных методов обезболивания.

Поскольку он оборудован специальной диагностической приставкой, то во время операции можно параллельно осуществлять диагностику нежизнеспособных тканей.

Сроки заживления ран при применении этого метода сокращаются на 4-9 сутки по сравнению с использованием стального или электроскальпеля.

Заслуживает внимания применение плазменного скальпеля для хирургической обработки раны. За счет высокой локальной температуры плазменной струи в эпицентре факела, достигающей от 6000 до 20000 градусов С, происходит испарение раневого содержимого и тканей. Достигается стерилизующий, абластичный, гемостатический и аналгезирующий эффект.

Антибактериальная терапия

Применяется в первой и во второй фазах раневого процесса.

При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.

Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны.

Учитывая, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, на начальных этапах следует назначать антибиотики широкого спектра действия.

После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки.

С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый γ-глобулин, различные виды плазм – гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антиполисахаридную (против грамотрицательных микрооганизмов).

Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами используется с профилактической целью, чтобы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

Дезинтоксикация

Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи.

Применяются следующие методы дезинтоксикации (по нарастанию их сложности и эффективности).

МЕТОДЫ ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ

· Обильное питье способствует увеличению диуреза и выведению токсинов из организма с мочой.

· Инфузионная терапия – внутривенное введение: кристаллоидных кровезаменителей (физ. раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) вызывает эффект дилюции и увеличивает диурез; введение гемодеза, неокомпенсана – адсорбируют на себе токсины и выводятся с мочой; введение альбумина и плазмы – повышают онкотическое давление.

· Форсированный диурез
В течение суток в/в вводят 4-9 литров кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и гемоглобина.
Стимулируют диурез лазиксом (40-200 мг) или 10% р-ром маннита (1 г/кг).

· Методы экстракорпоральной детоксикации плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, УФО-аутокрови и др.

Иммунокорригирующая терапия

При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто наблюдается снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов.

Эти изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного. С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы.

Наиболее широко используются интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-активин).

В последнее время уделяют внимание созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам. Созданы и вошли в употребление человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 ("беталейкин") и интерлейкин-2 (ронколейкин), а также синтезированный в институте иммунологии полиоксидоний.

Симптоматическая терапия

В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. Он значительно уменьшается при адекватном дренировании раны.

При лихорадке применяют жаропонижающие средства.

При значимой кровопотере переливают компоненты крови и кровезаменяющие растворы.

При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы.

В общеукрепляющую терапию входят витамины (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил, пентоксил, калия оротат и др.).

Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т. д.).

РАНЫ И РАНЕВой процесс

Из папируса Эберса, найденного в XIX в., стало известно, что 3500 лет тому назад египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

2500 лет тому назад хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел (из "Книги жизни" Суспуты). Они умели лечить переломы, производили ампутации, лапаротомии, при кишечной непроходимости накладывали кишечный шов.

За 460-370 лет до нашей эры Гиппократ «отец медицины», много сделал в вопросе учения о ранах. Он выделял первичное и вторичное заживление ран, дренирование раны (металлическими трубками), описал клинику абсцесса и флегмоны и выдвинул основной принцип – «ubi pus ibi evacuo»: там, где гной - удаляй его. Гиппократ подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны. Он требовал, чтобы операционное поле было чистым, покрыто чистым бельем. Во время операции пользовался только кипяченой водой.

В I в. н. э. Цельс предложил лигатуру для перевязки сосудов, использовал в лечении ран свинцовые дренажи.

Во II в. н. э. Гален накладывал швы на рану, применял бронзовые трубочки для дренирования. Гален рассматривал заживление раны только через нагноение.

Практические врачи того времени широко пользовались прижиганием ран каленым железом и кипящим маслом для предотвращения нагноения, лечили под повязками различными маслами, вином, мазями.

В XVI в. А. Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны смесью скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашивание ран. Возродил перевязку сосуда в ране и впервые применил перевязку артерии на протяжении.

Боталло в 1530 г. доказал, что нагноению в огнестрельной ране способствуют инородные тела, размозженные и разорванные ткани и сгустки крови. Выработал положение: омертвевшие ткани подлежат иссечению.

Одним из первых стал широко рассекать раны с последующим лечением тампонами, смоченными камфорным спиртом или нашатырем, военный хирург Бильгер (1727-1796).

В XIX в. военный хирург Мондевиль утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения: их следует промывать теплым вином для механического удаления попавших инородных тел, а края ран соединять для защиты глубжележащих тканей от раздражающего и вызывающего нагноения действия воздуха.

Чаруковский (1836) писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно".

Н.И. Пирогов подозревал заразную природу раневых осложнений и говорил о «госпитальных миазмах». Применял хлорную известь, спирт и настойку йода. Производил иммобилизацию конечности.

Рана (vulnus) - открытое повреждение всех слоев кожи или слизистой оболочки, вызванное механическим воздействием. Рана с раневым каналом – ранение.

Нарушение поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Ссадины, царапины, эрозии, язвы, подкожные разрывы внутренних органов ранами не являются.

Раневой процесс – это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

По условиям возникновения:

4 операционные,

4 случайные,

4 полученные в бою.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей:

4 резанные (v.incisum),

4 колотые (v.punctum),

4 рубленные (v.caesum),

4 укушенные (v.morsum),

4 рваные (v.laceratum),

4 скальпированные

4 ушибленные (v.contusum),

4 размозженные (v.conguassatum),

4 огнестрельные (v.sclopetarium),

4 отравленные (v.venenatum)

4 смешанные (v.mixtum)

Различают также раны:

4 касательные, слепые и сквозные;

4 непроникающие и проникающие:
с повреждением и без повреждения внутренних органов;

4 одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Операционные раны наносятся с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и раны, полученные в бою бактериально загрязнены.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана, возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют скальпированные раны, характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.