Интратекальное и эпидуральное введение опиоидов

Интратекальное и эпидуральное применение опи­оидов показано в тех случаях, когда другие методы аналгезии неэффективны или сопряжены со зна­чительными побочными эффектами. При этом ме­тоде аналгезии доза опиоидов ниже, а побочные эффекты слабее. В отличие от болюсных введений, постоянная инфузия позволяет снизить дозу опиоидов, имеет меньший риск возникновения побочных эффектов и окклюзии катетера.

Эпидуральные и интратекальные катетеры мо­гут быть введены чрескожно или, при необходимо­сти длительной аналгезии,— имплантированы. Туннелизация катетера снижает риск инфициро-вания. Эпидуральные катетеры можно подсоеди­нить к легкому наружному насосу, с которым без затруднений могут передвигаться амбулаторные больные. Вначале целесообразно установить вре­менный катетер, чтобы оценить эффективность методики. Правильность положения постоянного катетера подтверждают рентгеноскопически, в том числе с использованием рентгеноконтрастных пре­паратов. Для постоянной инфузии следует исполь­зовать полностью имплантируемые интратекаль­ные катетерные системы с наружным устройством для программирования; их главным недостатком является высокая стоимость. Резервуар импланти-рованного насоса периодически заполняют опиои-дом с помощью инъекции; дополнительный порт позволяет вводить препарат непосредственно в катетер. Имплантируемые системы для интрате-кального введения показаны больным, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет не­сколько месяцев; в то время как туннельные эпиду­ральные катетеры применяют у больных, которым осталось жить несколько недель.

Существенной проблемой при эпидуральном и интратекальном введении опиоидов является то­лерантность. Как правило, толерантность представ­ляет собой медленно развивающийся феномен, но у некоторых больных она возникает остро. В подоб­ных случаях показано вспомогательное лечение, включая болюсное введение местных анестетиков, комбинации опиоидов с местными анестетиками, введение клонидина в эпидуральный катетер, при­менение баклофена (агониста ГАМК-рецепторов), нейролитические блокады.

Среди осложнений следует отметить кожную инфекцию в месте пункции и эпидуральный абсцесс. Поверхностные инфекции можно предуп­редить с помощью импрегнированных серебром манжеточных повязок, прикрывающих место пун­кции. Возможно появление гематом, как вскоре после установки катетера, так и отсроченно, через несколько дней. Внутричерепная гипертензия (обусловленная объемными образованиями голов­ного мозга) и коагулопатия затрудняют установку катетеров и систем для интратекального и эпиду­ральной) введения препаратов. Перед установкой катетеров у больных в терминальной фазе опухо­левого процесса следует тщательно оценивать риск возникновения осложнений.

Нейролитическая блокада

Нейролитическая блокада чревного сплетения весьма эффективна при злокачественных опухо­лях брюшной полости, особенно при раке подже­лудочной железы. При злокачественных опухолях органов малого таза показаны блокада пояснично­го отдела симпатического ствола, блокада подчрев-ного сплетения или чрескрестцовая нейролити­ческая блокада. Нейролитическая межреберная блокада показана при метастазах в ребра. При реф-рактерной тазовой боли может быть эффективна седловидная (промежностная) Нейролитическая блокада, но она сочетана с риском дисфункции ки­шечника pi мочевого пузыря. Поскольку нейроли-тические блокады сопряжены с тяжелыми ослож­нениями (утрата двигательной и чувствительной функции), то выполнять их следует только после тщательной оценки и исключения всех альтерна­тивных вариантов. В терминальной фазе онколо­гического заболевания могут принести пользу ней-родеструктивные методы, например деструкция гипофиза или хордотомия. Некоторые медицинс­кие центры выполняют стимуляцию глубоких структур головного мозга.