Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией

Если игла или катетер случайно введены в эпиду­ральную вену и при аспирации получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от гепарино-терапии. При исследовании большой группы больных, которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем проводили гепариноте-рапию, было установлено, что в отсутствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологи­ческих осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно низок. Риск возникновения ослож­нений уменьшается при тщательном наблюдении и мониторинге в послеоперационном периоде. Внезапная утрата чувствительности или двига­тельной активности, восстановившейся после ане­стезии, а также потеря тонуса сфинктеров мо­гут быть обусловлены эпидуральной гематомой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепа-ринотерапии применяют пролонгированную эпи­дуральную аналгезию, то следует периодически прекращать введение анестетика и оценивать не­врологический статус.

Если больному с эпидуральным катетером не­обходимо проводить интраоперационную и после­операционную гепаринотерапию, то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпидурального кровотечения. Возможным реше­нием является следующая последовательность ме­роприятий (ее необходимо обсудить с хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление кате­тера, подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление гепаринотерапии.

Инфекция

Катетеризация эпидурального пространства требу­ет тщательного соблюдения методики. Место пунк­ции необходимо осматривать, регулярно менять по­вязки; вводить растворы и манипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симп­томы менингита — ригидность затылочных мышц, лихорадка, озноб — требуют немедленной верифика­ции диагноза и соответствующего лечения во избе­жание тяжелых осложнений, Эпидуралъный абс­цесс — это опасное для жизни осложнение, требующее немедленного хирургического вмеша­тельства, может проявляться снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня абсцесса.

Каудальная анестезия

Каудальное пространство — это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуще­ствляется через крестцовую щель — срединно распо­ложенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной крестцово-копчиковой связкой, соответ­ствующей надостистой и межостистой связкам в по­ясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не опре­деляются, в отличие от других отделов позвоночника.

Показания

Каудальная анестезия показана при хирургичес­ких вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия осо­бенно хорошо подходит для операций вблизи зад­непроходного отверстия, потому что их часто вы­полняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дермато-мов можно обеспечить без избыточного краниаль­ного распространения анестетика. Раньше кау-дальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный кате­тер в поясничном отделе, для сегментарной анал­гезии промежности во втором периоде родов — ка­тетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурально­го пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.

Каудальная анестезия находит широкое приме­нение в педиатрии, главным образом для обезболи­вания в послеоперационном периоде после вмеша­тельств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей кау-дальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.

Противопоказания

Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианалъной области требует исклю­чить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным про­тивопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказа­нием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожи­рение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковои связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.