Использование межличностного давления в психотерапевтической практике

Использование всех октав шкалы

Должно быть ясно, что эффективная психотерапия требует от психотерапевта способности использовать все уровни межличностного давления так, как того требует актуальный момент работы. Некоторое время гораздо лучше действовать в пределах одной октавы, чем часто двигаться вверх и вниз по клавиатуре. Типичная сессия на раннем этапе психотерапевтического курса может выглядеть примерно так:

Начало....................................................................................................................Слушание

Переход (к следующей фазе)....................................................Немного руководства

Первая фаза работы...................................................................В основном слушание,

иногда руководство

Переход...................................................................Очень немного инструктирования

Вторая фаза работы.........................................................Слушание, немного больше

руководства

Переход...............................................................................Немного инструктирования

Завершение.......................................................................................................Руководство

Конечно, с одной стороны, как единственно возможный вариант, этот план — бессмыслица; ни одно интервью не может быть так спланировано заранее. Но этот план говорит о том, что психотерапевт редко ведет все интервью в одном режиме. Более того, психотерапевту не стоит на протяжении конкретной фазы давать каждый ответ в доминирующем на этой фазе режиме. Чаще бывает так, что большинство ответов даются в одном режиме, но при этом есть отдельные вкрапления ответов из других октав.

Использование давления пациентом

Каждый раз, когда один человек говорит что-то другому, он использует межличностное давление, это вовсе не какой-то таинственный феномен кабинета психотерапевта. Это понятие — просто отличное увеличительное стекло, через которое можно рассматривать разговор в других ситуациях, и новоиспеченные психотерапевты поступают очень хорошо, если так его используют. Осознать это — значит осознать, что разумно обращать внимание еще и на то, какие способы межличностного давления используют пациенты.

Все нижеследующее является кратким описанием некоторых наиболее часто встречающихся приемов использования межличностного давления, с помощью которых пациенты пытаются повлиять на своих психотерапевтов. Конечно же, это не исчерпывающий список, но он дает общее представление о таких попытках.

Элементы слушания у пациента: они ограничены наведением мостов («Угу», «Понятно», «Да») и перефразированием в целом того, что сказал психотерапевт, но их пересказ более дидактичен, чем высказывания психотерапевта.

94 Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Элементы руководства у пациентов: пациент просит совета, поддержки, или просит, чтобы его разубедили, предлагает темы для работы, но ждет подтверждения, или просит психотерапевта прояснить или расширить, то, что он сказал.

Элементы инструктирования у пациента: пациент предоставляет информацию, приводит факты или авторитетное мнение в поддержку своих взглядов. Он рассказывает о том, что ему что-то нужно или он чего-то хочет от психотерапевта, но делает это так, чтобы психотерапевт понял, что это его право как пациента. Акцент делается на обоснованности или общей приемлемости того, что предлагает пациент.

Элементы требования у пациента: они отличаются тем, что эмоции и потребности пациента подчеркиваются особенно сильно. Таким образом, они становятся существенно более личностными и настоятельными. Вот типичный пример:

К-33. Я сейчас так несчастен. Можете вы что-нибудь сделать, чтобы помочь мне чувствовать себя лучше? (Плачет.) Я даже не уверен, смогу ли я дальше выдерживать все это, если кто-нибудь мне не поможет.

К-34. Черт побери, вы здесь сидите и берете мои деньги, но не сделали даже малости, чтобы заработать их. Ради Бога, можете вы сойти с вашего чертового трона и сказать, что мне делать?

К-35. Последнее, что вы сказали, сильно отличается от того, как я вижу ситуацию. Я не могу сказать вам, как это важно для меня. Вы так здорово видите ситуацию и помогаете мне увидеть ее, что я просто счастлив получать вашу помощь. Я ничуть не льщу вам, я действительно так думаю. И я хочу, чтобы сегодня вы мне так же помогли со всей этой историей с моей матерью. Я уже сообразил, как получить свежую идею о том, что там сделать, и я знаю, что вы можете помочь мне с этим.

Слово предостережения

Говоря о том, насколько важно для психотерапевта научиться чувствовать, как пациент применяет давление, я хочу порекомендовать придержать эти наблюдения до тех пор, пока психотерапевт не достигнет высокой степени мастерства в наблюдении и использовании шкалы давления для собственной работы. До этого попытка наблюдать давление во время ведения психотерапии может привести только к путанице и потере аутентичного присутствия психотерапевта.

ПУТЕШЕСТВИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Первый случай психотерапии с пациентом произошел у меня примерно в то же время, как я наткнулся на книгу, открывшую мне новый мир — Карл Роджерс «Консультирование и психотерапия»¹. Книга и мой опыт вместе дали мне некоторое начальное осознание мира человеческих переживаний, который ранее был мне, в основном, неизвестен. У меня не было для него названия, но я чувствовал, что он имеет

¹ Rogers, 1942. — Примеч. авт.

Глава 4. Межличностное давление 95

отношение к тому в людях, что обычно незаметно и о чем не говорят, к тому, что может стать причиной неожиданных эффектов, вроде сильнейшего возбуждения рядового Джонса, которое последовало за нашим вроде бы полезным и дружелюбным разговором (см. главу 3).

Первое выступление Роджерса в поддержку недирективного подхода в психотерапии было очень полемично, так как предполагалось, что другие психотерапевты работают директивно, т. е. диктаторски. Поскольку это выступление произошло как раз, когда мы воевали против диктаторских режимов, потрясение вскоре вызвало ответную реакцию со стороны тех, кто чувствовал себя атакованным. Спустя некоторое время Роджерс отказался от этого дразнящего названия и дал своему направлению лишь немногим менее провокационное имя «клиент-центрированного». Естественно, это предполагало, что те, кто не является его последователями, были «консультант-(или психотерапевт-) центрированными», но боевой азарт пошел на спад, и это название сохранялось долго.

Стоун был одним из первых, кто предположил, что существует континуум директивное™ с Роджерсом на одном конце и его самыми ярыми оппонентами на другом. По мере того как рос мой опыт работы с людьми, точка зрения Стоуна стала казаться мне наиболее соответствующей моим собственным наблюдениям.

Хотя я сохранял (и сохраняю по сей день) приверженность роджерианскому уважению человеческого достоинства и автономии и пациент-центрировацную отзывчивость, моя клиническая практика научила меня, что некоторые пациенты требуют иных психотерапевтических средств. По мере того как расширялся круг моих пациентов (особенно с тех пор, как в него вошли люди без высшего образования, менее когнитивно ориентированные), я обнаружил, что, являясь по сути рефлективной, роджерианская позиция не оказывает значительного влияния на некоторых людей. Я также заметил, что даже наиболее преданные подходу пациент-центрированные психотерапевты использовали в своей работе и другие измерения. (Я убежден, что этого не случалось со старыми роджерианцами. К чести Роджерса, он сам постоянно развивал свои прежние построения.)

Исходя из этого опыта, я уверился в том, что могу помочь некоторым людям глубже уйти в их субъективность, если в наших разговорах я буду более активен. Но, конечно, тогда особое значение приобретает вопрос о том, какую форму примет эта моя активность, и этот вопрос возникает постоянно.

Поначалу, как я сейчас понимаю, она приняла форму патернализма и чрезмерной заботы о моих пациентах. Ограничения во времени, оплате и доступности казались мне негуманными, и балом правило попустительство. Печальный опыт показал, что этот путь не является по-настоящему психотерапевтическим и часто порождает глубокую зависимость и все более возрастающие нереальные требования. Я заплатил за этот урок очень дорого — в смысле времени, денег, больших надежд — но он того стоил. Я пришел к пониманию, что границы важны, психотерапевтичны, гуманны и необходимы для моего собственного выживания как психотерапевта. Вместе с границами приходит потребность быть кем-то большим, чем просто превосходным, зеркально отражающим слушателем. Результатом тысяч часов, проведенных в психотерапевтическом кабинете было осознание многообразия возможных реакций — от самых принимающих до самых требовательных.

96 Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Когда я преподавал в Калифорнийском университете, я получил несколько грантов для изучения техник интервьюирования. Одна из первых техник, которую я и мой ассистент¹ изучали, была эта шкала межличностного давления (которую тогда мы называли «шкалой ведения»). Мы обнаружили, что можем достаточно четко идентифицировать 57 разновидностей давления, и некоторое время мы думали об этом как о шкале Heinz².

День за днем проводя в психотерапевтическом кабинете, добавляя к этому преподавание и супервизию для начинающих психотерапевтов, я осознал огромное значение искусного использования этой шкалы, понял, как она может помочь пациентам в их жизненной борьбе и в более полном включении в их внутренние переживания.

Когда я только начал работать с этой шкалой, слова «внутренние переживания» по большей части означали отчет об осознанных мыслях и чувствах. Только позднее, когда мне открылись другие измерения этого мира, для меня стали ясными и другие достоинства шкалы Heinz.

¹ Моим ассистентом был Джеральд Бартон. — Примеч. авт.

² Фирма «Хайнц» имела 57 наименований различных продуктов. — Примеч. перев.

РАЗДЕЛ III

Влияние на субъективное¹

¹ Термин «влияние» — примерный перевод английского guidance, означающего в данном случае некоторое сочетание «ведения», «сопровождения», «направления», «поддержки», «управления»; с помощью этого термина автор описывает процесс работы с субъективным Путем влияния на важнейшие составляющие психотерапевтического взаимодействия; основными способами влияния являются различные виды «параллелирования», которые подробно рассматриваются в последующих главах. — Примеч. перев.

 

ГЛАВА 5