III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

Цикл: СМП

VI курс

 

 

Автор: коллектив сотрудников кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики

 

 

ГОМЕЛЬ, 2012 г.

 

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов.

В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и знание). III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Схема обследования больного. VIII. Самостоятельная работа студентов. IX. Тестовый контроль.

 

I. Актуальность темы

Внезапные перепады АД (ниже 90/60 мм.рт.ст. и выше 180/110 мм.рт.ст.) приводят к нарушению ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов и вызывают повреждение мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1999). Повышение АД на 6 мм.рт.ст. означает увеличение риска возникновения инсульта на 60% и увеличение риска возникновения инфаркта миокарда на 20% (Консилиум, 1977).

По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия находится на 2- месте после Болгарии, США на 27-м. Распространенность артериальной гипертензии у нас и в США одна и та же – примерно 25% (Сhа1mеrs S. еt. а1.,1996). Инсульты в России возникают в 2 раза чаще, чем в странах Западной Европы, несмотря на то что среднее АД в этих популяциях различается незначительно (Сuide1nes.., 1993).

 

II. Цель занятия

Обучить студентов принципам диагностики и купирования гипертонических кризов

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Определение гипертонического криза.

2. Классификацию гипертонических кризов и клиническую характеристику отдельных вариантов гипертонических кризов.

3. Дифференциальную диагностику гипертонических кризов.

4. Осложнения гипертонических кризов.

5. Принципы оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе (программа срочной и средней интенсивности гипотензивной терапии), оказание помощи в зависимости от клинического варианта гипертонического криза.

6. Показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Осуществлять общее обследование больного.

При выяснении жалоб обратить внимание на нарушение сознания, характер и локализацию головных болей, наличие тошноты, рвоты, головокружения, мелькание «мушек перед глазами», характер болей в области сердца, наличие нарушений сердечного ритма, наличие признаков сердечной недостаточности.

При сборе анамнеза уточнить длительность артериальной гипертензии, частоту возникновения гипертонических кризов, наличие внезапности и связи повышения АД с провоцирующими факторами, связь возникновения артериальной гипертензии с заболеваниями почек. эндокринной системы, ЦНС, сердечно-сосудистой системы.

При объективном обследовании больного уметь измерить АД на верхних и нижних конечностях по методу Короткова, дать характеристику пульса, определить границы сердечной тупости и ширину сосудистого пучка, выявить сердечные шумы, акцент 2 тона, провести аускультацию почечных артерий.

2. Дать клиническую характеристику гипертонического криза и определить тип гипертонического криза по классификации Ратнера, Кушаковского, Жмуркина.

3. Диагностировать осложнения гипертонического криза.

4. Оказывать неотложную помощь при гипертоническом кризе, учитывая клинический вариант криза и наличие осложнений.

5. Определить показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Сбор анамнеза больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

2. Физикальное обследование больного по органам и системам.

3. Интерпретация ЭКГ.

4. Купирование гипертонического криза на догоспитальном этапе в зависимости от клинического варианта.

Эукинетический 60-70 2,8-3,3 2700-3000

 

В.П. Жмуркин(1982) выделил три основных типа церебральных нарушений при гипертонических кризах:

1. Церебральный ангиогипотонический криз. Для данного криза характерно снижение тонуса мозговых сосудов с преимущественной гипотонией внутричерепных вен на основе избыточного притока крови по артериальным анастомозам. Это приводит к венозному застою и внутричерепной гипертензии.

Клинически венозный застой проявляется распирающей головной болью в затылочной области с иррадиацией в глазницы, усиливающейся при натуживании и кашле, бледностью и одутоловатостью лица, свинцовой тяжестью в голове, отечностью век и сонливостью.

2. Ишемический (ангиоспастический) церебральный криз обусловлен снижением мозгового кровотока вследствие спазма артерий мозга, который возникает в результате защитной реакции организма на острое повышение артериального давления. Клинически он проявляется головной болью пульсирующего характера, нарушением чувствительности на различных участках лица и конечностей (ощущением покалывания, ползания «мурашек», онемения), нарушением зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами или ярких блестящих «молний», двоением в глазах, нарушением координации движений (шаткость походки, «ведет в сторону»), головокружением. Отличительными симптомами данного криза являются изменения в психическом статусе в ранней фазе (больные эйфоричны, недооценивают свое состояние) и появление очаговых неврологических нарушений в поздней фазе криза.

3. Смешанный церебральный криз сочетает механизмы ишемического и ангиогилотонического вариантов (венозный застой и локальная ишемия мозга) и проявляется соответствующим сочетанием клинических симптомов.

 

АГ и симптоматические артериальные гипертензии кризового течения, как правило, сопровождаются поражениями жизненно важных органов и сосудов, знание которых необходимо для своевременного выявления и выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения.

Осложнениями гипертонического криза являются:

1. Злокачественная артериальная гипертензия – АД выше 220/130 мм рт.ст, нейроретинопатия и поражение почек, который являются «поздним феноменом» (Тареев Е.М., 1948).

2. Мозг – гипертоническая энцефалопатия, эмболия, ишемия, тромбоз, инфаркт, транзиторная ишемия, «немой» инсульт, отек головного мозга.

3. Сердце – острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), обострение стенокардии, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца.

4. Аорта – расслаивающая аневризма, разрыв аневризмы.

5. Почки – острая почечная недостаточность на почве фибриноидного некроза почечных сосудов.

6. Отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку.

7. Кровотечения носовые, легочные, из желудочно-кишечного тракта.

8. Из редких осложнений описан острый приступ двухсторонней глаукомы, кровотечения из уха, века, инфаркт мозжечка (Заноздра Н. С., КрищукА. А., 1987; Левина Г.Я., 1978).

Транзиторная ишемия мозга характеризуется нарушением равновесия (не связанным с головокружением); двигательными нарушениями - слабостью или параличом одной либо обеих конечностей с одной стороны, гемипарезом, гемиатаксией (нарушением координации движений); нарушением зрения – потерей зрения на один глаз или часть глаза; нарушением чувственности, парестезией одной или обеих конечностей с одной стороны; нарушением слуха – шумом в ушах, снижением слуха, глухотой; дисфагией- расстройством глотания; двигательной афазией- нарушением речи, трудностями понимания; акалькулией- нарушением способности оперировать цифрами; алексией - потерей способности читать, различать отдельные буквы и слова; аграфией- потерей способности писать при сохранении двигательной функции руки. Симптомы должны исчезать в течение суток.

Транзиторную ишемию мозга необходимо дифференцировать не только с различными заболеваниями мозга, но и с клиническим синдромом Паля-Нотнагеля- пароксизмальной гипертонией с головокружением, парестезией конечностей, расстройством зрения и стенокардией, обусловленной генерализованным спазмом артериол.

Характерными клиническими признаками расслаивающей аневризмы грудной аорты у больных ГБ являются: резкий подъём АД, за грудинная боль длительного характера без иррадиации, отсутствие динамики ЭКГ как во время приступа, так и после него (при отсутствии резкого падения АД и острой анемии), неэффективность нитроглицирина во время приступа; аускультативно - наличие диастолического шума. Ультразвуковые исследования позволяют диагностировать расслаивающую аневризму грудной аорты.

 

VIII. Тестовый контроль

Предположите причину симптоматической артериальной гипертензии у больного молодого возраста: имеется грубый систоличесий шум на аорте, значительное преобладание мышечной массы плечевого пояса над мышечной массой тела и бедер, АД на руках 220/110 мм рт.ст, на ногах 170/90 мм рт.ст.?

А) феохромоцитома

Б) коарктация аорты

В) СВД
Г) первичный гиперальдостеронизм

 

Цикл: СМП

VI курс

 

 

Автор: коллектив сотрудников кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики

 

 

ГОМЕЛЬ, 2012 г.

 

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов.

В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и знание). III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Схема обследования больного. VIII. Самостоятельная работа студентов. IX. Тестовый контроль.

 

I. Актуальность темы

Внезапные перепады АД (ниже 90/60 мм.рт.ст. и выше 180/110 мм.рт.ст.) приводят к нарушению ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов и вызывают повреждение мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1999). Повышение АД на 6 мм.рт.ст. означает увеличение риска возникновения инсульта на 60% и увеличение риска возникновения инфаркта миокарда на 20% (Консилиум, 1977).

По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия находится на 2- месте после Болгарии, США на 27-м. Распространенность артериальной гипертензии у нас и в США одна и та же – примерно 25% (Сhа1mеrs S. еt. а1.,1996). Инсульты в России возникают в 2 раза чаще, чем в странах Западной Европы, несмотря на то что среднее АД в этих популяциях различается незначительно (Сuide1nes.., 1993).

 

II. Цель занятия

Обучить студентов принципам диагностики и купирования гипертонических кризов

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Определение гипертонического криза.

2. Классификацию гипертонических кризов и клиническую характеристику отдельных вариантов гипертонических кризов.

3. Дифференциальную диагностику гипертонических кризов.

4. Осложнения гипертонических кризов.

5. Принципы оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе (программа срочной и средней интенсивности гипотензивной терапии), оказание помощи в зависимости от клинического варианта гипертонического криза.

6. Показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Осуществлять общее обследование больного.

При выяснении жалоб обратить внимание на нарушение сознания, характер и локализацию головных болей, наличие тошноты, рвоты, головокружения, мелькание «мушек перед глазами», характер болей в области сердца, наличие нарушений сердечного ритма, наличие признаков сердечной недостаточности.

При сборе анамнеза уточнить длительность артериальной гипертензии, частоту возникновения гипертонических кризов, наличие внезапности и связи повышения АД с провоцирующими факторами, связь возникновения артериальной гипертензии с заболеваниями почек. эндокринной системы, ЦНС, сердечно-сосудистой системы.

При объективном обследовании больного уметь измерить АД на верхних и нижних конечностях по методу Короткова, дать характеристику пульса, определить границы сердечной тупости и ширину сосудистого пучка, выявить сердечные шумы, акцент 2 тона, провести аускультацию почечных артерий.

2. Дать клиническую характеристику гипертонического криза и определить тип гипертонического криза по классификации Ратнера, Кушаковского, Жмуркина.

3. Диагностировать осложнения гипертонического криза.

4. Оказывать неотложную помощь при гипертоническом кризе, учитывая клинический вариант криза и наличие осложнений.

5. Определить показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Сбор анамнеза больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

2. Физикальное обследование больного по органам и системам.

3. Интерпретация ЭКГ.

4. Купирование гипертонического криза на догоспитальном этапе в зависимости от клинического варианта.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

1. Механизмы регуляции АД в организме.

2. Механизм фармакологического действия лекарственных препаратов, используемых для АГ.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия:

ОСНОВНАЯ:

1. Гипертонические кризы. Клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Витебск. 1997.

2. Е.И. Чазов (ред.). Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник. М., 1988.

3. А.И. Грицюк. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Киев. 1985.

4. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. Мн., 1996.

5. Клинические протоколы диагностики и лечения больных при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Е.Е. Гогин. Руководство по внутренним болезням. М., 1996. Т.1.

2. Колин Ожильви (ред.). Экстренная помощь в медицинской практике. М., 1987.

Н.С. Заноздра, А.А. Крицук. Гипертонические кризы. Киев, 1987.

 

V. Вопросы для самоподготовки:

1. Определение гипертонического криза.

2. Дифференциальная диагностика гипертонических кризов 1 и П порядка.

3. Классификация гипертонических кризов по М.С. Кушаковскому.

4. Осложнения гипертонических кризов.

5. Купирование гипертонических кризов 1 порядка.

6. Купирование гипертонического криза II порядка.

7. Лечение гипертонического криза, осложненного острой левожелудоковой недостаточностью.

8. Лечение гипертонического криза, осложненного острой коронарной недостаточностью (нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда.

9. Лечение гипертонического криза осложненного геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием.

10. Неотложная терапия гипертонического криза, осложненного расслаивающей аневризмой аорты.

11. Неотложная терапия гипертонического криза при феохромацитоме.

12. Неотложная терапия гипертонического криза, осложненного острой гипертонической энцефалопатией.