Тактика терапии генерализованных форм менингококковой инфекции на госпитальном этапе

При генерализованных формах менингококковой инфекции лучшим методом лечения является пенициллинотерапия большими дозами.

При своевременном поступлении (до 3 дня болезни) пенициллин назначается в дозе 300 тыс. МЕ/кг массы (300 мг/кг) парентерально в 6 приемов через 4 часов. При позднем поступлении (после 3 дня болезни) доза пенициллина может быть увеличена до 500 тыс.-1 млн. ЕД/кг в 6 приемов.

Детям в возрасте до 3 мес. – по 400-500 тыс. ед/кг. Суточная доза вводится с интервалом в 4 часа без ночного перерыва, а детям первых 3 мес. жизни интервал рекомендуется укорачивать до 3 часов.

Если менингококковая инфекция осложняется ИТШ, особенно II-III степени, пенициллин не назначается, т.к. он действует бактерицидно и может привести к нарастанию клиники шока. В этой ситуации назначается левомицетин в дозе 80-100 мг/кг – СД в 4 приема. После купирования клиники шока следует переходить на применение пенициллина.

Кроме пенициллинов, в нервную ткань хорошо проникают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины - цефамандол (2), цефуроксим (2) (зиннат), клафоран (3) (цефотаксим), цефтриаксон (3) (роцефин); меронем, рифампицин, ванкомицин.

Курс лечения составляет 5-8 суток.

При крайне тяжелых формах назначается антименингококковая плазма из расчета 6-10 мл/кг массы, при необходимости повторно через 12-24 часа.

При ИТШ III степени показано проведение гемосорбции или плазмофереза.

Также вводится иммунная лейкоцитарная взвесь от доноров в дозе 5-10 мл/кг ежедневно или через день в течение 2-4 сут. Можно в сочетании с антименингококковой плазмой.

 

Одновременно с этиотропной терапией при менингитах следует проводить комплекс мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию обменных процессов.

Инфузионная терапия проводится под контролем АД, ЦВД, частоты дыхания и сердца, величины диуреза. Первые 100-150 мл жидкости вводятся струйно, затем из расчета 70 мл/кг в сутки.

Общий объем жидкости для внутривенного введения в течение суток при тяжелом менингококковом менингите и менингоэнцефалите не должен превышать 30-40, максимально 50 мл/кг массы ребенка. Это количество жидкости лучше вводить в 2 приема – утром и вечером.

Стартовые растворы – реополиглюкин, поляризующая смесь (10% глюкоза с инсулином и калием), 5% р-р альбумина, криоплазма.

При выраженном менингеальном синдроме и наличии признаков ОГМ назначаются осмодиуретики (маннитол, реоглюман, мочевина) из расчета 1-1,5 г сухого вещества в сутки в виде 15% раствора внутривенно капельно по 40-50 капель в минуту.

Для предотвращения синдрома "отдачи" следует сочетать осмодиурегики с салуретиками.

Для усиления дегидратационного эффекта вводится фуросемид, эуфиллин, в дальнейшем диакарб с панангином по схеме.

Стабилизации гемодинамики способствуют:

- Наряду с внутривенным введением растворов дополнительно в другую вену вводят допамин 5-20 мкг/кг/мин в течение 6-12 час.

С целью улучшения микроциркуляции назначается гепарин из расчета 100-200 ед/кг массы тела в сутки в 4 приема, трентал, курантил по 5-10 мг/кг массы в сутки в/в.

Гепарин показан только в фазе гиперкоагуляции – 100-200 ед/кг в сутки в 4 приема. Во вторую фазу тромбогеморрагического синдрома гепарин в дозе 50-100 ед/кг в сутки вводится только со свежезамороженной плазмой, кровью, содержащими антитромбин 3.

В фазу гиперкоагуляции более эффективны ингибиторы плазминовой системы – контрикал, гордокс. Одновременно вводят курантил, трентал.

Ингибиторы протеолиза вводятся также при тяжелом течении менингита и менингоэнцефалита контрикал 1-3 тыс. ЕД/кг в сутки в 2-3 приема внутривенно капельно или гордокс.

Лечение ДВС-синдрома проводится под контролем коагулограммы или времени свертывания по Ли-Уайту:

- гепарин 100-150 ед/кг массы в сутки в 4 приема (фаза гиперкоагуляции)

гепарин 50-100 ед/кг со свежезамороженной плазмой (фаза гипокоагуляции)

- трентал – 1-5 мг/кг в/в капельно, курантил

- криоплазма

При выраженной анемии (Hb ниже 70 г/л) осуществляется переливание взвеси отмытых эритроцитов.

Для уменьшения отека головного мозга, снятия головной боли применяют холод – краниоцеребральную гипотермию; однако длительно охлаждать головной мозг не рекомендуется из-за возможности консолидации гноя и ухудшения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Лихорадку выше 39,5-40 С и выше, при которой развиваются судороги или судорожная готовность, следует снижать антипиретиками и литической смесью.

Гормонотерапия

Для стабилизации гемодинамики 2-3 мг/кг

При шоке 1 степени доза гормонов по преднизолону составляет 10-15 мг/кг в сутки, причем более половины этой дозы вводится в первые часы до стабилизации артериального давления и улучшения микроциркуляции. Объем инфузионной терапии при шоке 1 степени – 50-70 мл/кг массы в сутки. Внутривенно вводятся кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, АТФ.

При шоке 2-3 степени доза гормонов увеличивается до 20-50 мг/кг в сутки и выше по преднизолону. Лучше сочетать преднизолон, гидрокортизон, дексазон в соотношении 3:2:1. Большая часть гормонов вводится также в первые несколько часов до стабилизации АД. Рекомендуется также введение ДОКСА по 2-5 мг в сутки в 3-4 приема.

 

Гормоны	I степень ИТШ	II степень ИТШ	III степень ИТШ
Преднизолон	5 мг/кг	10 мг/кг	15-20 мг/кг
Гидрокортизон	20-30 мг/кг	40-50 мг/кг	75 мг/кг
Дексазон	0,5 мг/кг	2 мг/кг	2-5 мг/кг

При судорогах вводят седуксен по 0,15-0,3 мг/кг, ГОМК из расчета 50-100 мг/кг внутривенно капельно или струйно медленно, во избежание остановки дыхания. Применяется также фенобарбитал, аминазин, пипольфен, промедол.

При неснимающихся судорогах назначают гексенал или тиопентал натрия по 15 мг/кг массы больного. В случае отсутствия эффекта прибегают к масочному наркозу с применением миорелаксантов.

У детей, длительно находящихся в коматозном состоянии проводится парентеральное питание. «Скандинавская система» включает введение жировой эмульсии «Липофундин С 20%», аминокислоты «Альвезин», 10-20% глюкозу с электролитами, витамины С, В₁, В₆.

Всем больным обязательна оксигенотерапия.

Сердечные гликозиды назначают по показаниям при стабилизации АД.

Для контроля лечения менингита делают спинномозговую пункцию. Если при этом в ликворе цитоз не превышает 100 клеток в 1 мкл и он имеет лимфоцитарный характер, лечение пенициллином прекращают.