Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Другие виды первичных дислипидемий

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 19Следующая ⇒

Первичная гипоалъфалипопротеинемия — нарушение обмена липопротеинов, характеризующееся снижением концентрации ХС ЛПВП и, следовательно, низким содержанием в крови альфалипопротеинов (ЛПВП). Заболевание обусловлено мутациями гена, кодирующего синтез апопротеина A-I. Этот ген локализован в хромосоме 11. Кроме того, может обусловлена наследственным дефицитом фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (о роли этого фермента в синтезе а-липопротеинов или ЛПВП см. в разделе «Липопротеины высокой плотности»), Дефицит ЛПВП способствует раннему развитию атеросклероза артерий и ИБС. О дефиците ЛПВП можно говорить в том случае, если содержание холестерина ЛПВП в крови у мужчин ниже 0.9 ммоль/л, у женщин — ниже 1.2 ммоль/л. Обнаружить низкий уровень ЛПВП можно также при анализе результатов электрофореграммы липопротеинов крови.
Семейная гиперальфалипопротеинемия — врожденное нарушение обмена липопротеинов, характеризующееся повышением содержания в крови ЛПВП (альфа-липопротеинов).

Различают две патогенетические разновидности заболевания. Одна форма характеризуется активацией синтеза апопротеина A-I и, соответственно, ЛПВП. При этой форме гиперальфалипопротеинемии никаких клинических патологических симптомов не выявляется. Установлено, что при этой форме гиперальфалипопротеинемии значительно увеличивается продолжительность жизни (возможно, потому, что не развивается поэтому первый вариант гиперальфалипопротеинемии называется еще синдромом долголетия.
Вторая разновидность семейной гиперальфалипопротеинемии обусловлена наследственным дефицитом белка, переносящего холестерина (его роль показана на рис. 5), при этом наиболее значительно возрастает фракция Увеличение содержания в крови ЛПВП при дефиците белка, переносящего эфиры холестерина, обусловлено также замедлением скорости катаболизма апопротеинов A-I и A-II. Этот тип семейной гиперальфалипопротеинемии сопровождается высоким уровнем триглицеридов в крови, снижением содержания холестерина во фракциях ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП.

Диагноз семейной гиперальфалипопротеинемии ставится на основании определения низкого содержания в крови холестерина ЛПВП, а также уменьшения содержания самой фракции ЛПВП при электрофорезе липопротеинов крови с последующей ей их фракций.
Наиболее часто встречающимися первичными (наследственными) гиперлипопротеинемиями являются:
семейная гаперхолестеринемия (чаще всего гетерозиготная форма);

Заподозрить наличие наследственной гиперлипопротеинемии можно на основании следующих признаков:
перенесенный инфаркт миокарда у лиц молодого возраста (особенно у женщин);
наличие признаков атеросклеротического поражения артерий различной локализации у молодых лиц;
указание в анамнезе на развитие ИБС у ближайших родственников в молодом возрасте.
Рекомендуется проводить тщательное исследование основных показателей метаболизма липопротеинов у лиц, имеющих вышеуказанные признаки предрасположенности к первичным гиперлипопротеинемиям.
Другие редкие варианты генетически обусловленных нарушений метаболизма липидов представлены в табл. 3.
Табл. 3. Редкие генетические нарушения метаболизма липидов (Ginsberg, Goldberg, 1998)

Заболевание	Возраст, в котором появляется клиника	Характер липидных нарушений в плазме	Основные клинические проявления	Патогенез
Гипобеталипопротеин- емия, абеталипопро- теинемия	В раннем детстве	Очень низкие уровни холестерина и триглицеридов	Нарушение жиров, атаксия, нейропатия, пигментный ретинит, акантоцитоз	Дефект синтеза или секреции апопротеина В приводит к снижению уровня или отсутствию хиломикро- нов, ЛПОНП и ЛПНП в плазме
Тэнжирская болезнь	В детстве	Низкий уровень холестерина, содержание триглицеридов нормальное или незначительно повышено	Увеличение миндалин, поражение роговицы, рецидивирующая полинейропатия	Нарушение захвата и/или удаление макрофагами холестерина, увеличение клиренса апоА-1
Дефицит лецитинхоле- стеринацилтрансфе- разы (болезнь «рыбьего глаза»)	Взрослые люди в молодом возрасте	Вариабельный уровень общего холестерина плазмы с заметным снижением эстерифицированного холестерина, повышенный уровень ЛПОНП, наруше- ние структуры всех липопротеинов	Помутнение роговицы, гемолитическая анемия, почечная недостаточность, раннее развитие атеросклероза -	Снижение активности лецитинхолес- теринацил трансферазы в плазме ведет к накоплению неэстерифици- рованного холестерина в плазме и тканях
Церебрально- сухожильный ксантоматоз	В молодом возрасте	Нет	Прогрессирующая мозжечко- вая атаксия, деменция, парез спинного мозга, снижение интеллекта, ксантоматоз, катаракта	Дефект синтеза первичных желчных кислот в печени ведет к увеличению синтеза в печени холестерина и холестанола, которые накапливаются в головном мозге, сухожилиях и других тканях
Ситостерблемия	В детском возрасте	Повышенные уровни в плазме,	Ксантоматоз сухожилий	Увеличение всасывания в кишечнике пищевого холестерина,
		повышенный или нормальный уровень холестерина, нормальный уровень		ситостерола и других растительных стеролов с в плазме и сухожилиях

Вторичные дислипопротеинемии - Дислипидемии (дислипопротеинемии)

Оглавление

Дислипидемии (дислипопротеинемии)

Первичные гиперлипопротеинемии

Вторичные дислипопротеинемии

Страница 3 из 3

Вторичные дислипопротеинемии (гиперлипопротеинемии) развиваются при ряде заболеваний и лечении некоторыми лекарственными препаратами. Наиболее часто гиперлипопротеинемии возникают при сахарном диабете, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, ожирении. Вторичные дислипопротеинемии представлены в табл. 4. Среди причин вторичных гиперлипопротеинемии особое место занимает сахарный диабет. Атеросклероз очень часто осложняет сахарный диабет, в первую очередь сахарный диабет 2 типа. ИБС является одной из главных причин смертности больных сахарным диабетом. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в 3—4 раза выше, чем в общей популяции.
Нарушение липидного обмена при сахарном диабете характеризуется следующими особенностями:
гипертриглицеридемия;
низкий уровень ХС ЛПВП;
гиперхолестеринемия;
увеличение содержания в крови количества мелких частиц ЛПНП фенотипа В, которые модифицируются (подвергаются окислению, пероксидации, гликированию) и резко нарушают функцию эндотелия.
Особенностями нарушения липидного обмена при патологии почек является развитие выраженной гиперхолестеринемии при нефротическом синдроме и гипертриглицеридемии при хронической почечной недостаточности.

Табл. 4. Причины вторичных дислипидемий (Ginsberg, Goldberg, 1998)

Гипеохолестеоинемия
Гипотиреоз	Неврогенная анорексия
Обструктивные заболевания	Лекарственные средства: прогестерон,
желчевыводящих путей	циклоспорин, тиазиды
Нефротический синдром
Гипертриглицеридемия
Ожирение	Сепсис
Сахарный диабет	Беременность
Хроническая почечная	Острый гепатит
недостаточность	Системная красная волчанка
Липодистрофия	Моноклональная гаммапатия:
Болезни накопления	множественная
гликогена	Лекарственные средства: эстрогены;
Алкоголь	изотретиноин; бета-адреноблокаторы;
Подвздошнокишечный	глкжокортикоиды; смолы, связывающие
анастомоз	желчные кислоты; тиазиды
Стресс
Гипохолестеринемия
Нарушение всасывания в тонкой кишке	СПИД
(мальабсорбция)	Туберкулез
Пониженное питание	Моноклональная гаммапатия
заболевания	Хронические заболевания печени

Снижение ЛПВП
Недостаточное питание Курение
Ожирение бета-Адреноблокаторы
Анаболические стероиды

Гипотиреоз чаще всего характеризуется развитием гиперхолестеринемии и, соответственно, IIа типа гиперлипопротеинемии, но довольно часто могутразвиватьсятакже Гипертриглицеридемия и IIb тип гиперлипопротеинемии.

Лечение дислипидемии

Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным различных исследований, этого недостаточно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому назначаются гиполипидемические препараты — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). При этом цель лечения: снижение уровня общего холестерина до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или ниже и снижение уровня холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или ниже.

Антиагреганты

Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность).

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бо́льшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями.

Симптоматическая терапия

· β-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективные β-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые — метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма β-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое <60/мин, а при максимуме физической активности <110/мин. β-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца кроме симптоматического воздействия оказывают значительное влияние на дальнейший прогноз пациента: их применение снижает риск развития фибрилляции желудочков (основная причины внезапной коронарной смерти) и инфаркта миокарда (в том числе повторного).

Побочные эффекты:

-похолодание конечностей;

-симптоматическая брадикардия;

-обострение симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ;

-нарушение половой функции;

-кошмарные сновидения;

-общая слабость.

· Блокаторы кальциевых каналов

Различают 2 подгруппы блокаторов кальциевых каналов: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Механизм действия этих подгрупп отличается, но все они обладают антиангинальным действием и эффективны при лечении стенокардии. Все блокаторы кальциевых каналов назначаются в виде пролонгированных форм, которые принимают 1 раз в сутки. Производные дигидропиридина можно добавлять к β-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь необходимого эффекта. Комбинация недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов не рекомендуется, так как при этом может возникнуть чрезмерная брадикардия. Недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов можно заменить β-адреноблокаторы при наличии противопоказаний назначения последних (например, бронхиальная астма, ХОБЛ, выраженный атеросклероз нижних конечностей).

Среди побочных эффектов наиболее часто возникают периферические отёки голеней (особенно при приёме производных дигидропиридина). Дилтиазем может привести к симптоматической брадикардии, верапамил — к запору и гиперемии, что в свою очередь может привести к ухудшению сократительной способности миокарда, что следует учитывать при комбинации с β-адреноблокаторами.

· Нитраты

В настоящее время применяют 3 препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. При назначении данных препаратов необходимо знать, что нитраты классифицируются на лекарственные формы короткого действия (<1 ч), умеренного пролонгированного действия (<6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-24 ч).

При стенокардии напряжения I функционального класса назначают нитраты короткого действия (таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина или изосорбида динитрата), которые принимают за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, чтобы предупредить развитие приступа стенокардии. Если приступ стенокардии не купируется приёмом нитратов короткого действия, необходимо заподозрить инфаркт миокарда или боли несердечного характера.

При стенокардии напряжения II функционального класса помимо нитратов короткого действия можно применять формы умеренного пролонгированного действия.

При стенокардии напряжения III функционального класса назначают изосорбида мононитрат (значительно пролонгированного действия). Его принимают постоянно в течение дня с безнитратным периодом в 5-6 ч (обычно ночью), чтобы избежать толерантности к нитратам.

При стенокардии напряжения IV функционального класса приступы стенокардии могут возникать и в ночное время. При этом пролонгированные формы нитратов назначают так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, чаще, в комбинации с другими антиангинальными препаратами (например, β-адреноблокаторами).

Побочные эффекты (за счёт расширения сосудов):

-головная боль;

-гиперемия лица.

Передозировка препаратов может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной активации симпатической нервной системы, которая приводит к возникновению тахикардии, ведущей к приступу стенокардии.

Толерантность к нитратам развивается при приёме пролонгированных форм. Существует препарат молсидомин, механизм действия которого похож на органические нитраты, но толерантность к нему не развивается.

· Другие антиангинальные препараты

Их дополнительно применяют при толерантности к другим традиционно назначаемым препаратам (блокаторам медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторам, нитратам длительного действия).

Никорандил

Никорандил — гибридное соединение, содержащее активатор АТФ-зависимых калиевых каналов и фрагменты нитрата. Препарат расширяет и стенозированные, и нестенозированные коронарные сосуды. Была доказана его эффективность в качестве дополнительного препарата. Назначают в дозе 20 мг дважды в день. Побочный эффект: головная боль.

Ивабрадин

Ивабрадин — ингибитор If каналов клеток синусового узла, селективно урежая синусовый ритм. Его назначение возможно при наличии противопоказаний и побочных эффектов β-адреноблокаторов. Назначают в дозе 2,5-10 мг дважды в день. Исследования показали, что комбинация атенолола (50 мг/сутки) и ивабрадина усиливает антиишемический эффект и безопасна. Побочный эффект: незначительное ухудшение зрения при приёме высоких доз.

Триметазидин

Триметазидин — метаболический препарат, который поддерживает энергетический баланс и предупреждает развитие ионных нарушений при ишемии. Триметазидин также стимулирует окисление глюкозы и выступает в качестве ингибитора окисления жирных кислот. Эффективность крайне низкая. Механизм его действия до конца не изучен. Побочные эффекты: слабость и сонливость.

Ранолазин

Ранолазин — селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, замедляет потенциал зависимый выход кальция из клетки и уменьшает отрицательное воздействие на кардиомиоциты. Ранолазин при дозировке 500–1500 мг дважды в день или ранолазин длительного высвобождения в дозировке 750–1000 мг дважды в день, повышая толерантность к физическим нагрузкам и уменьшая приступы стенокардии и ишемии миокарда, дополняет симптоматическое лечение. Побочные эффекты: запоры, головокружение, тошнота и переутомление