Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Европейская модель score (systematic coronary risk evaluation)
Данная модель разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России (ГНИЦ ПМ), с участием более 205 тысяч больных. Исследование началось с конца 70-х гг. и продолжалось 27 лет. Оценивался 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом и АГ. Для расчета суммарного риска аналогично фрамингемской шкале, учитывались:
Низким считается риск менее 5%, высоким — 5–10%, очень высоким — более 10% (см. таблицу). В отличие от фрамингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий). В 2003 году были созданы два варианта таблиц: для стран с низким уровнем риска ССЗ (Бельгия, Франция, Испания, Италия, Греция, Люксембург, Швейцария, Португалия) и для стран с высоким уровнем риска (все остальные страны Европы, включая Россию). В будущем предполагается разработка таких шкал для каждой страны на основании ее статистических данных (особенностей образа жизни, питания и др.). Краткий обзор характеристик трех основных моделей по прогнозированию развития суммарного сердечно-сосудистого риска показал, что в России для широкого применения в практической медицине наиболее оптимально применение европейской шкалы SCORE. Эта модель удобна в использовании, поскольку:
Таблица. Европейская шкала суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE для стран с высоким уровнем риска
• Атеросклероз" (от греч. athere — кашица и sclerosis - уплотнение) является собирательным понятием, в основе которого лежит морфологический субстрат болезни, а суть его определяется очаговым поражением артерий мышечно-эластического типа
• Атеросклероз представляет собой динамический процесс, который развивается и прогрессирует на фоне сложных взаимоотношений между поступлением в интиму и удалением из неё липидов и других компонентов плазмы крови, синтезом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, образованием пенистых клеток и их гибелью, синтезом компонентов экстрацеллюлярного матрикса и их разрушением, а также между миграцией, пролиферацией, трансформацией клеток сосудистой стенки и их апоптозом • А.Галлер в 1755 году обнаружил "жировые отложения в стенке артерий" • Холестерин, поставляемый в клетки артериальной стенки липопротеидами, является тем первичным субстратом, вызывающим свойственные атеросклерозу морфологические изменения в интиме (внутреннем слое) артерий, а завершающим морфологическим элементом атеросклеротического процесса является фиброзная атеросклеротическая бляшка
Международная классификация болезней (МКБ-10) • I 70 Атеросклероз • I 70.0 Атеросклероз аорты • I 70.1 Атеросклероз почечных артерий • I 70.2 Атеросклероз артерий конечностей • I 70.8 Атеросклероз других артерий • I 70.9 Генерализованный и неуточнённый атеросклероз Основные теории атерогенеза
ПЛАЗМЕННЫЕ ТЕОРИИ АТЕРОГЕНЕЗА: • V.Rokitansky (1852): "инкрустационная" гипотеза • J.Duguid (1946): "тромбогенная" теория • PhMarchand (1904), l.Adamy (1906), A. Vindaus (1910), А.И.Игнатоеский, (1908), СС.Хаштив и Н.Н.Аничков (1913): "инфильтрационная или холестериновая" теория • А.И.Игнатоеский (1908), Newburg (1923). McCully (1969): "протеиновая" теория • СС.Халатов и Н.Н.Аничков (1946), J.Page (1954), А.Н.Климов (1970-80-е гг.): "инфильтративно-комбинационная" теория • G.Salyer (1960), J.Stemler (1961): "стрессорная" концепция • Zilversmith (1979): гипотеза "ферментативных модификаций липопротеидов" СОСУДИСТЫЕ ТЕОРИИ АТЕРОГЕНЕЗА: • R. Virchov (1856, 1892), Yu.Konghame (1877): теория ''паренхиматозного воспаления" • W.Martin (1881): теория "циркуляционных нарушений в vasa vasorum"
• Thoma (1886): теория "артериомаляции" • J.Paterson (1938): "васкуляризационная" теория • D.Sinapius (1950): теория "изнашивания" • V.Mayer (1949); H.Bredt (1969); В.Ю.Шанин (1995); V.Kumar (1997): теория "хронического продуктивного воспаления" • R.Ross, G.A.Glomset, A.Gotto. R.Jackson (1976): теория "ответа на повреждение" • И.Давыдовский (1969): теория "очагового клонального старения" • E.P.Benditt и J.M.Benditt (1973, 1988): "моноклональная" теория • А.Н.Климов (1986): "аутоиммунная" теория • C.E.Thonas (1992), M.A.Gimbrone и Jr.Ките (1993): "цитокиновая" гипотеза ИНФЕКЦИОННАЯ ТЕОРИЯ АТЕРОГЕНЕЗА: Huchart (1891), Weisel O.Klotz (1906), W.Osler (1900-е гг.), Patterson, Cottral (1940-e гг.), G.KBurch (1970-е гг.), C.G.Fabricant (1980-е гг.), J.Melnick (1983, 1990-е гг.), E.Benditt (1983), D.Hajjar (1986), Н.А.Ардаматский (1990-е гг.), В.Л.Елисеев (2000).
• Традиционными факторами риска невозможно объяснить существование в сосудах у новорожденных и у детей раннего возраста определенных зон мышечно-эластической гиперплазии интимы (МЭГИ), предрасполагающих к формированию атеросклеротического процесса • Проводимые исследования расширяют число факторов риска атеросклероза. В их число включены дополнительно: липопротеин (а), гипертрофия левого желудочка сердца, окислительный стресс, гомоцистеин, тромбогенные факторы риска (фибриноген, фактор VII и VIII, активированные тромбоциты, фактор Виллебранда, D-димер), воспалительные факторы (лейкоцитоз, системные маркеры острой фазы воспаления, цитокины, антитела и иммунные комплексы против инфекционных агентов) и другие • Атеросклероз является непрерывно прогрессирующим процессом не потому, что атеросклеротическая бляшка с некоторого момента увеличивается уже сама по себе, а вследствие того, что непрерывно действующие факторы приводят к нарушениям гомеостаза в сфере обмена веществ вообще и липидов в частности. Речь идет о том, что атеросклероз прогрессирует при длительном действии на организм так называемого "сквозного" этиологического фактора, оказывающего специфическое влияние на все периоды болезни и поддерживающего развитие патологического процесса. При этом значение "сквозного" (Саркисов Д.С.) фактора может перекрываться многими другими важными риск-факторами атерогенеза, что скрывает его роль. В случае же прекращения действия "сквозного" фактора, атеросклеротический процесс на ранних стадиях своего формирования может претерпевать обратное развитие • А.М.Вихерт и В.С.Жданов (1998) обнаружили, что 80% фиброзных атеросклеротических бляшек в аорте у молодых людей в возрасте до 39 лет формируются на месте МЭГИ. Известно, что гиперплазия интимы является компенсаторным явлением при функциональном напряжении биологического фильтра интимы, сорбирующего эндогенные и экзогенные (в том числе инфекционные) патогены в условиях длительного их поступления. МЭГИ, в свою очередь, создает условия для нарушения перфузии плазмы из интимы через сосудистую стенку, что способствует и, вероятно, определяет развитие атеросклеротического процесса, реализация которого связана с накоплением липидов в субэндотелиальном пространстве. Данный факт позволяет объяснить причину развития АС у лиц без явных нарушений липидного обмена.
• Взаимоотношение воспаления и атеросклероза является темой научной дискуссии на протяжении более 150 лет. Данные многочисленных исследований в области молекулярной биологии и генетики позволили получить убедительные доказательства в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений, а именно:
• Установление факта значимости модифицированных липопротеидов низкой плотности (мЛПНП), главным образом окисленных, в качестве источника аутоантигенного стимула, формирование аутоиммунного комплекса in situ • Компоненты и продукты некоторых инфекционных агентов могут прямо или иммунологически - опосредованно способствовать хроническому слабо текущему воспалению сосудистой стенки с формированием иммунного ответа на антигены сосудистого происхождения • Увеличение клеточности интимы за счет мононуклеаров пристеночного тока крови и мигрировавших в интиму гладкомышечных клеток, сопровождаемое активной межклеточной кооперацией • Дисбаланс между активностью Т-хелперов 1-го и 2-го типов в сторону иммунной реакции Т-хелперов 1-го типа, ответственных за развитие клеточного иммунного ответа • В сыворотке крови больных атеросклерозом выявлены повышенные концентрации белков "острой фазы" воспаления, провоспалительных цитокинов и их растворимых рецепторов,, а также маркеров активации/дисфункции эндотелия (растворимые формы клеточных молекул адгезии, фактор Виллебранда) и аутоиммунные нарушения (гиперпродукция органонеспецифических аутоантител и иммунных комплексов) и др.
Морфология атеросклероза • Макроскопически различают: липидные пятна и полоски, фиброзные атеросклеротические бляшки, осложненные поражения и кальциноз • Липидные пятна представляют собой желтые или желтовато-серые точки (диаметром до 1,5 мм), мягкой консистенции, не возвышающиеся над поверхностью эндотелия • Липидные полоски образуются из липидных пятен, становятся удлиненными (до 15 мм), более широкими (до 3 мм) и могут несколько возвышаться над эндотелием • Фиброзные бляшки — это плотные, овальные или округлые, белые или бело-желтые возвышающиеся над поверхностью интимы образования • К осложненным поражениям относят повреждение и гибель эндотелия над бляшкой, эрозию, изъязвление. При этом могут возникать трещины, надрывы, разрывы фиброзной покрышки бляшки, пристеночный тромбоз, кровоизлияния в бляшку из новообразованных сосудов
• Атерокальциноз является завершающей фазой атерогенеза и характеризуется отложением солей кальция. В этом случае атеросклеротические бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется • Морфологической стадии липидных пятен и полосок предшествует период макроскопически не различимых долипидных изменений, который характеризуется эндотелиальной дисфункцией и наличием отдельных пенистых клеток макрофагального происхождения (соответствует I типу морфологических изменений - начальные поражения по классификации Stary, 1995) • Особую роль в ходе формирования атеросклеротического процесса • В субэндотелиальном слое интимы гладкомышечные клетки под влиянием собственного фактора роста, IL-1β, PDGF-B, b-FGF, TGF-α, HB-EGF, TNF-α и других митогенных активаторов активно пролиферируют и подвергаются трансформации из клеток контрактильного фенотипа в "метаболически активный». Трансформированные ГМК макрофагоподобного фенотипа приобретают способность к нерегулируемому низкоафинному эндоцитозу липопротеидов и, исчерпывая ресурсы лизосомальной ХС-эстеразы и ацил-ХС-ацилтрансферразы эндоплазматического ретикулума, превращаются в перегруженные сначала эфирами холестерина, а затем и свободным холестерином пенистые клетки миоцитарного генеза • Аккумуляция липидов в пенистых клетках макрофагального и миоцитарного происхождения соответствует по классификации Stary II типу морфологических изменений - липидным полоскам • Появление внеклеточных липидных депозитов соответствует морфологическим изменениям, характерным для III типа - переходные поражения по классификации Stary, и создает предпосылки для дальнейшего формирования атеромы (IV тип), являющейся в последующем липидным ядром атеросклеротической бляшки. Липидное ядро представлено аморфной массой эфиров холестерина, кристаллами свободного холестерина и продуктами распада экстрацеллюлярного матрикса. Пенистые клетки и Т-лимфоциты расположены ближе к периферии липидного ядра. Формирование защитной фиброзной "покрышки" над липидным ядром обусловлено выраженными десмопластическими реакциями со стороны дифференцированных гладкомышечных клеток и фибробластов, не трансформирующихся в пенистые клетки. Фиброзная ткань составляет второй непременный компонент атеросклеротической бляшки (фиброатероматозный тип V по Stary). В фиброатеромах, где преобладают пенистые клетки макрофагального генеза и макрофаги, липидное ядро хорошо выражено, а фиброзная покрышка сравнительно тонкая. Если пенистые клетки имеют, в основном, миоинтимацитарное происхождение, то в такой бляшке преобладают фиброзные изменения, фиброзная "покрышка" плотная и хорошо выражена.
• Нарушение динамического равновесия в сосудистой стенке между повреждением и адаптацией ведет к дестабилизации патологического процесса, что соответствует по классификации Stary VI типу изменений - осложненные поражения. Осложненная атеросклеротическая бляшка проявляется различными критическими ситуациями: липидной эмболией, наслаивающимся тромбозом, тромбоэмболией, окклюзией сосуда, интрамуральным тромбозом и кровоизлияниями, атеросклеротической аневризмой и др.
Эндотелиальная дисфункция и атеросклероз • Активация эндотелия с последующим формированием его дисфункции и реорганизации в ответ на воздействие различных патологических стимулов часто предопределяет нарушение структуры сосудистой стенки. Существенно то, что для запуска атерогенеза не нужно явной десквамации эндотелия. В.А.Нагорнев и соавторы (1997) на основании данных сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии определили, что на начальных стадиях формирования атеросклеротического поражения артерий у человека отсутствуют признаки повреждения и десквамации эндотелия при наличии развивающегося серозно-фибринозного отека субэндотелиального слоя. При этом эндотелиальные находились в функционально активном состоянии, характеризующемся экспрессией антигенов II класса ГКГ, хемоадгезивных молекул и провоспалительных цитокинов, увеличением трансэндотелиального везикулярного переноса липидов в интиму артерий • Эндотелиальная дисфункция и связанная с ней реорганизация эндотелиального пласта являются следствием функционально - морфологической трансформации клеток в ответ на патологические стимулы. Постепенно нарастают патологические изменения биофизического состояния мембран эндотелиальных клеток, меняется их рецепторная активность и реакция на физиологические и продолжающиеся патологические стимулы, нарушаются процессы внутриклеточного метаболизма. Гистологически данный процесс может характерозиваться разрыхлением и истончением гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, везикуляцией их цитоплазмы. Появляются поля гетерогенного эндотелия, характеризующегося наличием гигантских многоядерных клеток и дезинтеграцией межэндотелиальных контактов, фокальной отечностью субэндотелиального слоя интимы с разъединением клеток и волокнистых структур Липопротеины [править | править вики-текст] Материал из Википедии — свободной энциклопедии Перейти к: навигация, поиск Липопротеины. Структура Липопротеи́ны (липопротеиды) — класс сложных белков, простетическая группа которых представлена каким-либо липидом. Так, в составе липопротеинов могут быть свободные жирные кислоты, нейтральные жиры, фосфолипиды, холестериды. Липопротеины представляют собой комплексы, состоящие из белков (аполипопротеинов; сокращенно — апо-ЛП) и липидов, связь между которыми осуществляется посредством гидрофобных и электростатических взаимодействий. Липопротеины подразделяют на свободные, или растворимые в воде (липопротеины плазмы крови, молока и др.), и нерастворимые, т. е. структурные (липопротеины мембран клетки, миелиновой оболочки нервных волокон, хлоропластов растений). Среди свободных липопротеинов (они занимают ключевое положение в транспорте и метаболизме липидов) наиболее изучены липопротеины плазмы крови, которые классифицируют по их плотности. Чем выше содержание в них липидов, тем ниже плотность липопротеинов. Различают липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП), низкой плотности (ЛНП), высокой плотности (ЛВП) и хиломикроны. Каждая группа липопротеинов очень неоднородна по размерам частиц (наиболее крупные — хиломикроны) и содержанию в ней апо-липопротеинов. Все группы липопротеинов плазмы содержат полярные и неполярные липиды в разных соотношениях. Виды липопротеинов[править | править вики-текст]
Нековалентная связь в липопротеинах между белками и липидами имеет важное биологическое значение. Она обусловливает возможность свободного обмена липидов и модуляцию свойств липопротеинов в организме. Липопротеины являются:
Метаболизм липопротеинов[править | править вики-текст] Метаболизм липопротеинов Хиломикроны образуются в лимфатической системе ворсинок кишечника. Они переносят до половины всех триацилглицеролов и холестерина лимфы. Новосинтезированные хиломикроны содержат интегральный белок В-48. Апопротеин В встраивается в липопротеины в гЭПР, где синтезируются триацилглицеролы. В аппарате Гольджи к белкам добавляются углеводы. Они высвобождаются из клеток кишечника обратным пиноцитозом. После этого хиломикроны поступают в лимфатические сосуды ворсинок и уносятся лимфой. Попадая в кровоток, они получают апопротеины С и Е от ЛВП. На стенках капилляров находится липопротеинлипаза (ЛПЛ) (прикрепляется к ним протеогликановыми цепями гепарансульфата). В печени также есть своя липаза, но она менее эффективно атакует хиломикроны. Апопротеин С2 активирует липопротеинлипазу, которая расщепляет триглицериды хиломикрона до ди- и моноглицеридов, а затем — до свободной жирной кислоты и глицерола. Жирные кислоты транспортируются в мышечные и жировые ткани или связываются с альбумином в крови. По мере липолиза хиломикроны теряют большинство своих триацилглицеролов, относительное содержание холестерина и его эфиров увеличивается. Диаметр остатка хиломикрона уменьшается. Апопротеин С2 возвращается на ЛВП, апопротеин Е сохраняется. Остатки хиломикронов поглощаются печенью. Поглощение осуществляется через рецепторный эндоцитоз, с помощью рецепторов апопротеина Е. В печени эфиры холестерина и триацилглицеролы окончательно гидролизуются. ЛОНП переносят триацилглицеролы, а также фосфолипиды, холестерин и его эфиры из печени в другие ткани. Метаболизм ЛОНП похож на метаболизм хиломикронов. Интегральным белком их является другой апопротеин В, В-100. ЛОНП высвобождаются из клеток печени обратным пиноцитозом, после чего через слой эпителиальных клеток поступают в капилляры печени. В крови на них переносятся апопротеины С2 и Е с ЛВП. Триацилглицеролы ЛОНП, как в случае с хиломикронами, расщепляются при активации ЛПЛ с помощью апопротеина С2, свободные жирные кислоты поступают в ткани. По мере расщепления триацилглицеролов диаметр ЛОНП уменьшается, и они превращаются в ЛПП. Эфир-холестерин-переносящий белок (апопротеин D в составе ЛВП) переносит на ЛОНП эфиры холестерина от ЛВП в обмен на фосфолипиды и триглицериды. Половина ЛПП поглощается печенью с помощью рецепторного эндоцитоза через рецепторы апопротеина Е и B-100. Триацилглицериды ЛПП гидролизуются печёночной липазой. Апопротеины С2 и Е возвращаются на ЛВП. частица превращается в ЛНП. Относительное содержание холестерина в ЛНП значительно увеличивается, диаметр частицы сокращается. (Они также переносят триглицериды, каротиноиды, витамин Е и др.) ЛНП поглощаются клетками печени (70%) и внепечёночных тканей с помощью рецепторного эндоцитоза. Однако лигандом теперь, в основном, служит белок В-100. Рецептор называется «рецептором ЛНП». ЛВП обеспечивают обратный транспорт холестерина из внепечёночных тканей к печени. ЛВП синтезируются в печени. В новообразованных ЛВП содержатся апопротеины А1 и А2. Апопротеин А1 синтезируется также в кишечнике, где входит в состав хиломикронов, но при липолизе в крови быстро переносятся на ЛВП. Апопротеин С синтезируется в печени, выделяется в кровоток и уже в кровотоке переносится на ЛВП. Новообразованный ЛВП похож на диск: фосфолипидный бислой, включающий свободный холестерин и апопротеин. Апопротеин А1 — активатор фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ). Этот фермент связан с поверхностью ЛВП в плазме крови. ЛХАТ катализирует реакцию между фосфолипидом ЛВП и свободным холестерином частицы. При этом образуются эфиры холестерина и лизолецитин. Неполярные эфиры холестерина перемещаются внутрь частицы, освобождая место на поверхности для захвата нового холестерина, лизолецитин — на альбумин крови. Неполярное ядро раздвигает бислой, ЛВП приобретает сферическую форму. Этерифицированный холестерин переносится с ЛВП на ЛОНП, ЛНП и хиломикроны специальным белком ЛВП — переносчиком эфиров холестерола (апопротеин D), в обмен на фосфолипиды и триглицериды. ЛВП поглощается клетками печени с помощью рецепторного эндоцитоза через рецептор апопротеина Е. Специфичности рецепторов апопротеинов Е и В-100 частично пересекаются. Они находятся на поверхности мембран клеток в клатриновой кавеоле. При соединении с лигандами кавеола замыкается в везикулу и липопротеин эндоцитируется. В лизосомах эфиры холестерина гидролизуются и холестерин поступает в клетку.
|