Активный гетеротопный автоматизм.

Выделение этой группы аритмий сердца наиболее условно, так как в большинстве случаев они, повидимому, вызваны не только появлением в миокарде очага с патологической частотой импульсации, но и наличием нарушений проводимости, а также рефрактерности, что и приводит к возникновению циркуляции волны возбуждения (смотри Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия).

Трепетание (тахисистолия) и мерцание (фибрилляция) желудочков. Терминальные формы аритмии сердца, выражающиеся в резком нарушении (при трепетании) или полном расстройстве координации деятельности всего миокарда, обычно возникают при грубых и обширных повреждениях миокарда (например, при инфаркте) и в конечной стадии многих заболеваний сердца (миокардит, идиопатическая гипертрофия миокарда, пороки сердца). Однако они могут иметь и функциональное происхождение: например, мерцание желудочков возникает при поражении элек трическим током, в особенности если его воздействие совпадает с периодом наибольшей уязвимости миокарда в фазе его реполяризации (примерно в период вершины зубца Т). В этих случаях даже наиболее тонкие гистологические, гистохимические и элект рониомикроскопические исследования не выявляют в миокарде никаких изменений. Механизм развития трепетания и мерцания желудочков сходен с патогенезом трепетания предсердий и мерцательной аритмии. Отличие состоит лишь в том, что некоординированная деятельность присуща миокарду вообще, а не только миокарду предсердий. В связи с тем, что пропульсивная деятельность сердца при этих аритмиях сердца отсутствует, они проявляются клинической смертью: артериальное давление и пульс не определяются, тоны сердца не выслушиваются. Притрепетании желудочковиногда удается определить очень частый (несосчитываемый) пульс и определить крайне низкое, несовместимое с жизнью артериальное давление. Наряду с более частой имиульсацией такой тяжелейший коллапс позволяет отличить трепетание желудочков от желудочковой тахикардии (смотри Паро ксизмалъная тахикардия), при которой давление снижается не так резко, пульс определяется отчетливо и больные могут жить несколько часов и даже дней. Отличить мерцание и трепетание желудочков от других форм терминальных аритмий сердца можно только электрокардиографически. На ЭКГ трепетание желудочков характеризуется наличием частых (200 в 1 мин. и более) высоких регулярных волн (рис. 4), мерцание желудочков — еще более частыми волнами различной величины и формы, следующими одна за другой без всякого порядка (рис. 5). Если не предпринимаются реанимационные меры, средняя амплитуда волн мерцания постепенно уменьшается и через некоторое время наступает асистолия. Лечение — срочная электрическая дефибрилляция сердца (смотри Дефибрилляция). Нарушения проводимости — смотри Блокада сердца.

Рис. 4. ЭКГ при трепетании желудочков: внизу — отметчик времени (0,001 сек.).

 

Рис. 5. ЭКГ при мерцании желудочков.

 

Рис. 6. ЭКГ при атриовентрикулярной диссоциации на фоне синусовой аритмии. Стрелками обозначены предсердные зубцы Р, цифрами над каждой стрелкой — порядковый номер зубца. Зубцам Р 1 — 4, 10—13, 18—22, 29 и 30 соответствуют нормальные желудочковые сокращения (синусовый ритм). Вследствие удлинения интервалов между зубцами Р 5—6, 6—7, 7—8, 8—9, 13—14, 14—15, 15—16, 16—17, 23—24, 24—25, 25—26, 26—27 проявляется пассивный автоматизм в области атрио-вентрикулярного соединения, выражающийся узловыми сокращениями, не связанными с зубцами Р (обозначены крестиками): зубцы Р то расположены непосредственно перед узловым комплексом, не отделяясь от него интервалом (Р 5, 6, 7, 8, 9, 17), то сливаются с ним (Р 14, 15, 16, 23, 27, 28), то следуют за ним (Р 24, 25, 26). Внизу — отметчик времени (0,1 сек.). V1-а и V1-b непрерывная запись ЭКГ в отведении V1

 

Рис. 7. ЭКГ (во втором отведении) при неполной атрио-вентрикулярной диссоциации типа интерференции с диссоциацией.

Частота импульсации из гетеротопного очага автоматизма выше, чем частота импульсации синусового узла (предсердные зубцы Р обозначены стрелками). Ретроградная проводимость из желудочков в предсердия отсутствует, поэтому большинство желудочковых комплексов не связано с предсердными зубцами Р. Однако если импульс возбуждения случайно достигает желудочков после окончания периода их рефрактерности, в фазу возбудимости, возникает синусовое «захваченное» сокращение (ЗС). Внизу — отметчик времени (0,1 сек.).