Передракові захворювання шкіри

Хвороба Боуена. Характеризується появою одного або декількох плямисто-вузлових утворень, вкритих лусками або кірками. Після зняття з бляшок кірки виникає волога поверхня з дрібними сосочками по типу екземи. В інших випадках бляшки мають бородавчастий вигляд з сухими кірками. Захворювання частіше локалізується на шкірі тулуба. Протікає поволі роками і обов'язково призводить до раку.

Хвороба Педжета може виникати на ареолі молочної залози та шкірі промежини або зовнішніх статевих органів. Враження шкіри поза молочною залозою відбувається значно рідше і проявляє себе екземоподіб-ним поверхневим виразкуванням шкіри з утворенням темно-червоної поверхні, місцями вкритої кіркою. Ураження поволі розповсюджується.

Еритроплазія Кейра. Являє собою обмежений дерматоз, що має характер червоного вологого бархатистого плоского дещо болючого вузлика від 2-3 мм до 1-2 см. Частіше локалізується на головці статевого члена або може вражати жіночі зовнішні статеві органи. Виразкування вузлика говорить прп малігнізацію новоутворення. До факультативних передракових захворювань шкіри відносять також різноманітні дистрофічні стани шкіри, які проявляються у вигляді атрофії або гіпертрофії: старечиД кератоз, кератоакантома, шкірний ріг, лейкоплакія або еритроплакія. Нерідко рак шкіри виникає в рубцях післї травм: механічних, хімічних, опікових. Може рак виникнув ти також у тривало існуючих трофічних виразках та сви| цевих ходах.

 

 

90.Асфіксія (ядуха) буває викликана кисневою недостатністю, яка наступила в результаті порушення дихання.

Причинами асфіксії можуть бути захворювання, отруєння (токсичні) і механічні перешкоди для надходження повітря в організм (механічні). Механічна асфіксія супроводжується гострим розладом легеневого дихання,порушенням кругообігу і функції ЦНС.Протягом декількох хвилин асфіксичний стан закінчується смертю.

Пожвавлення в стані асфіксії можливе, але вдається дуже рідко. Убільшості випадків оживлені гинуть у різний термін від запалення легенівабо незворотніх порушень функцій ЦНС. Розрізняють ряд послідовних

періодів у розвитку асфіксії:1. Передасфіксичний - від припинення надходження кисню в організм до

зникнення його в крові (1-2 хв.)Власне асфіксія:

а) інспіраторна (всередині) задуха, переважає вдих, причина -подразнення і порушення дихального центру відсутністю кисню. Носитькомпенсаторний характер, триває біля хвилини, наприкінці - втрата

свідомості.

б) експіраторна задуха - надлишок вуглекислоти більш сильний подразник іорганізм намагається позбутися його за рахунок видиху.Відсутність кисню зумовлює порушення, які впливають на весь мозок і

хімізм м'язів, який змінюється, внаслідок чого з'являються сильні судороги і мимовільне виверження калу, сечі. Цей процес має важливезначення тому що в результаті судорог можуть виникнути додаткові

ушкодження, які помилково можна прийняти за сліди боротьби й оборони.Тривалість – близько 1 хвилини.

3. Відсутність кисню - подразник, який викликає виснаження кліток кориі дихального центру, розвивається їх позамежне гальмування і настаєзупинка дихання, протягом 1-2 хвилин подих цілком відсутній.

4. Термінальне дихання - дихання відновлюється, але носить безладнийхарактер з неправильним ритмом. Триває 1-2 хвилини і настає стійказупинка дихання. Серце ще якийсь час працює, потім зупиняється і

настає клінічна смерть.

Таким чином, загальна тривалість асфіксії складає 5-6 хвилин. Упроцесі асфіксії потерпає система органів кровообігу і дані зміни маютьважливе значення для формування загальних ознак смерті від асфіксії.

Виникає гостре кисневе голодування серцевого м'яза, що послаблюєсерцеве скорочення. Відтік крові з легень порушується, переповняютьсякров'ю вени обличчя, порушується відтік крові з всіх інших органів. Внаслідок цього тиск у грудній порожнині коливається і під час віддишки рудній порожнині коливається і під час віддишкиз'являються крапкові крововиливи під легеневу плевру і зовнішню оболонкусерця, що називаються плямами Тардьє. Допомога Контроль і забезпечення прохідності дихальних шляхів. На початку реанімації завжди проводиться підряд 3-5 глибоких вдихів, а потім переходять на ритм: 1 дихання через 5с, тобто 12 дихань за 1 хв. у дітей – 24-30 дихань за 1 хв. При травмах щелепи, обличчя, порожнин рота слід проводити ШВЛ, вдуваючи повітря в ніс потерпілого, закривши рот пальцями руки. Основна ознака ефективності ШВЛ: рухи грудної клітки на вдиху і видиху.Ознаки ефективності масажу серця: наявність пульсової хвилі на периферичних судинах. Ознаки ефективності реанімаційних заходів.

1. Звуження зіниць. 2. Зміна кольору шкіри і слизових оболонок оживлюваного (їх порожевіння, зменшення ціанозу). 3. Наявність пульсової хвилі на периферичних і центральних артеріях. 4. Систолічний тиск 70-80 мм рт.ст.

 

91 .Провідникова (регіонарна) анестезія. Грунтується на принципі переривання проведення імпульсів по нервовим закінченням на деякому віддаленні від місця операції. Звичайно використовують концентровані розчини анестетиків (1-2% р-н новокаїну). Для досягнення знеболювання можна використовувати ендоневральний (анестетики вводять безпосередньо в тканини нерва) чи периневральний (довкола нерва) метод.

В амбулаторній практиці при операціях на пальцях кисті найбільше часто використовують метод Оберста-Лукашевича. Анестезію проводять по боковій поверхні пальця, під джгутом. Через 5 хвилин настає анестезія всього пальця. Для обох сторін звичайно використовують всього 5-10 мл 1% р-ну новокаїну. У наш час застосовують модифікацію методу, коли 3 мл 1% р-ну вводять у міжпальцеві проміжки.

При операціях на верхніх кінцівках застосовують анестезію плечового сплетення по Куленкампфу. Хворого кладуть на спину, голову повертають у протилежну сторону. Над ключицею в області її середини пальпацією визначають пульсацію артерії. Назовні і позаду від неї розташовані гілки плечового сплетіння. Голку без шприця вводять назовні від пульсуючої артерії в напрямку остистих відростків І-ІІ групи хребців. При зустрічі кінця голки з нервовим стовбуром хворий має неприємні відчуття у вигляді стріляючої болю по ходу руки. Переконавшись, що з голки не витікає кров уводять до 20-50 мл 1% р-ну новокаїну чи 30-40 мл 1% р-ну лідокаїну. Серед ускладнень відзначені ушкодження голкою судин чи нервів, пневмоторакс, тривалі рухові паралічі. Небезпека збільшується при вроджених і травматичних анатомічних змінах тканин. Ускладнення, пов'язані з технікою регіонарної анестезії можуть бути механічні, токсичні й інфільтраційні. Некроз шкірних покривів унаслідок застосування високих концентрацій розчинів анестетиків і судинних звужуючих засобів. Передозування, інтравазальне введення їх викликають явища інтоксикації.

Блокада сідничного нерва по Войно-Ясинецькому. Хворого кладуть на живіт, голку вколюють трохи нижче і назовні від сідничного бугра, де проходить сідничний нерв. Анестезія шкіри, підлеглі тканини, упритул до кістки інфільтрують 0,5% р-ном новокаїну, забезпечуючи периневральну блокаду сідничного нерва.

Блокада міжреберних нервів. Положення хворого сидячи. Анестезію міжреберних нервів здійснюють зі сторони спини по лінії, розташованої на середині відстані від остистих грудних хребців до внутрішнього краю грудини. Уводять по 10-15 мл 1% р-ну новокаїну під нижній край ребра.

Паравертебральна блокада - п ри цьому блокується чутливість міжреберних і поперекових нервів у місці їхнього виходу з міжпозвоночних отворів. Використовується порівняно рідко. Паравертебральна блокада в поперековій області здійснюється наступним чином: хворий сидить з нахиленим уперед тулубом. Визначається IV поясничний хребець, його остистий відросток проектується на середині лінії, що з'єднує вершини гребенів повздовжніх кісток (лінія Якобі). Відрахувавши догори відростки вводять голку, відступивши на 3 см вправо чи вліво від середини лінії, голку вводять під кутом 20° до площини. Просунувши голку на 0,5 см на неї насаджують шприц і переконавшись у відсутності крові вводять 5-10 мл 0,5% р-ну новокаїну. Таким же чином здійснюється блокада і на інших рівнях. Голку варто вводити без шприця зі знеболюючим розчином, щоб уникнути попадання його в судинне русло. Необхідно пам'ятати про наступні можливі ускладнення:

- прокол голкою плеври з розвитком пневмотораксу, при цьому виникає кашель, дісапное;

- проникнення голки в черевну порожнину, що небезпечно проколом кишечнику, ушкодженням великої судини, селезінки;

- попадання голки в міжпозвоночний простір, із проколом твердої мозкової оболонки і введенням у субдуральний простір анестетика, що може привести до тяжких ускладнень.

Парасакральна анестезія по Брауну -здійснюють переривання чутливості спиномозкових нервів в області їхнього виходу із крижових отворів. Цим досягається знеболювання органів малого таза і промежини. Положення хворого на боці із сильно приведеними до живота стегнами. Довгу голку вколюють збоку від куприка і просувають до верхньому краю І-го сакрального отвору, уводять 10,0 – 0,5% р-н новокаїну, потім ІІ-й і т.д., потім з іншої сторони – всього 200 мл. Можливі ускладнення – ушкодження прямої кишки, тому голку варто просувати під контролем шприця, введеного в пряму кишку.

Задня черезшкірна блокада черевних нервів по Капісу. Черевні нерви утворяться від сполучення VI-XII грудних спиномозкових корінців. Кожен черевний нерв утворює на обох сторонах аорти черевний вузол. Обидва вузли з¢єднуються меж собою лежачим перед аортою великий вузол напівмісячної форми, називається сонячним сплетенням. Анестезія черевних нервів здійснюється перед вступом їх у черевний вузол. Черезшкірна блокада черевних нервів здійснюється позаду зі сторони спини. Довгу голку вколюють у нижній край ХІІ ребра в місці, розташованому на 7 см від середньої лінії. Просуваючи голку до зіткнення з тілом хребта, потім глибше в заочеревинну клітковину, при зіткненні з черевним нервом відчувається різкий біль у шлунку. Уводять 30-40 мл 0,5% р-ну новокаїну. Можливі ускладнення: ушкодження судин і проникнення голки в субдуральний простір.

Була запропонована внутрішньочеревна анестезія черевних нервів по Брауну. Після лапаратомії широким гачком піднімають ліву частку печінки догори, а шлунок відтягають донизу. Через стінки сальника вказівним пальцем лівої руки пальпують аорту вище місця входження черевного стовбура. Пальцем відсувають аорту вліво. У це місце по пальцю вводять довгу голку, вістря якої упирається в поверхню хребта, відтягнувши трохи голку назад вводять 50 мл 0,5% р-ну, розчин поширюється в простір, обмиває обидва черевних нерва. Анестезія неможлива при виражених спайкових процесах.

 

 

92.Пролежні – це некроз шкіри та підлеглих м’яких тканин у місцях стискання їх між твердою основою ліжка чи пов’язкою та кістковими виступами тіла хворого. Найчастіше пролежні виникають у місцях поверхневого розташування скелетних утворень тіла – крижі, лопатки, п’яти, гребені клубових кісток, остисті відростки хребців та інші кісткові виступи, не вкриті м’язами, у хворих, які самостійно не можуть змінювати положення в ліжку, перевертатись і за якими не здійснюють належного санітарно-гігієнічного догляду. Їх виникненню сприяють недостатній розвиток підшкірної основи, анемія, гіпопротеїнемія, набряк тканин, серцево-судинна недостатність, різні загальні хвороби (цукровий діабет, атеросклероз, сепсис, порушення функції нервової системи).Пролежні починаються з реактивної гіперемії, запалення шкіри в зоні її стискання, за яким настає вологий некроз унаслідок приєднання інфекції або (рідше) сухий некроз унаслідок ішемії. Здебільшого некроз обмежується шкірою та підшкірною основою, але нерідко поширюється на всю товщину її та фасцію, аж до кістки.

Лікування пролежнів складається насамперед з уснення причин появи та прогресування некрозу: належний догляд за хворими, підкладання під хворого в зоні некрозу (переважно крижі) м’якого, наповненого повітрям гумового круга (вкритого білизною), протирання шкіри спиртом та утримання її чистою; недопущення промокання під хворим білизни та часта зміна останньої тощо.Некротичну тканину (шкіра та підшкірна основа) в зоні пролежнів видаляють, дефект тканин лікують за правилами санації гнійної рани.

Профілактика пролежнів полягає у дбайливому догляді за хворими. Їх треба своєчасно перевертати на бік та протирати шкіру спиртом чи одеколоном, білизну добре розрівнювати. Хворим з тяжкою патологією, особливо літнім, треба з першого дня робити легкий масаж спини та вдаватись до інших заходів, що поліпшують кровообіг у шкірі. В останні роки користуються спеціальними ліжками, що запобігають утворенню пролежнів.

Змертвіння або ж некроз означає відмирання ділянки тканини чи органа в живому організмі. Невеликі локальні змертвіння тканин, звичайно зовнішніх, поверхневих, називаються некрозом. Змертвіння великих ділянок тканин, зокрема сегментів кінцівок чи внутрішніх органів, називається гангреною.

Некроз тканин може виникати внаслідок дії на них та організм в цілому численних шкідливих зовнішніх та внутрішніх агентів (механічних, фіхичних, хімічних та біологічних). Порушення циркуляції (ішемія) є провідним посередником некрозу, спричиненого багатьма іншими етіологічними чинниками, наприклад, відмороженням, інфекцією, порушенням функції нервової системи тощо. Нейротрофічні некрози часто виникають при травмі хребетного стовпа та мозку, а також при травмі периферичних нервових

Мертві тканини макроскопічно відрізняються від живих своїм кольором – вони сіро-бліді або жовтуваті чи темно-бурі (навіть чорні), не пропускають світло (тьмяні), нечутливі до подразнення, тверді або м’які, розріджені.

Розрізняють дві головні форми некрозу – коагуляційний, або сухий, та колікваційний, або вологий.

Сухий некроз виникає переважно внаслідок або повільно прогресуючого зменшення кровопостачання (ішемізації) тканин з бідним вмістом у них рідини, або дії на тканини фізичних та хімічних агентів з швидким випаруванням з них води та коагуляцією білків протоплазми клітин.

Сухий некроз може довго зберігати архітектуру тканин.

Вологий некроз розвивається частіше від сухого. Йому сприяє, крім особливостей тканин, темпу розвитку некрозу та характеру некротизуючого чинника, приєднання інфекції, переважно гнильної. Некроз внутрішніх органів (гангрена) завжди має вологий тип.

Макроскопічною морфологічною особливістю вологого некрозу, котра відрізняє його від сухого некрозу, є відсутність так званої демаркаційної зони – лінії чіткого розмежування змертвілих і здорових тканин, невизначеність цієї лінії. Вологий некроз, особливо масивний (гангрена), відзначається інтоксикацією організму як продуктами розпаду тканин, так і інфекцією, що ускладнює його, і загрожує життєздатності організму. Вологий некроз тканин, розташованих як зовні, так і в глибині тіла (некроз органів), супроводжується розпадом і перетворенням їх на аморфну масу.

Серед лікуальних заходів першочерговими є ті, що перетворюють вологий некроз (гангрену) зовнішньої локалізації на сухий (солюкс і аплікації спирту, 3-5% розчин калію перманганату, ксероформу), а також видалення змертвілих тканин, боротьба з інтоксикацією та інфекцією.

Через невизначеність при вологій гангрені демаркаційної лінії, ампутацію виконують набагато проксимальніше від змертвілих тканин у межах здорових, добре васкуляризованих тканин.

Після усунення вологого некрозу, очищення його поверхні тканинні дефекти (рани чи виразки) закривають пластично місцевими тканинами чи пересадкою вільних шкірних клаптів.

Невеликі осередки ішемічного некрозу, зокрема асептичні, в різних органах розсмоктуються та заміщуються сполучною тканиною.

 

 

93. Злоякісніпухлини (tumor malignus). Залежності від виду, тканини, з якої вони відбулися, діляться на епітеліальні (їх 95%) – називається cancer (рак), corcinoma (шлунок, кишечник, шкіра, молочна залоза) і мезенхімальні, поєднано тканинні називаються sarcoma (від грец. слова sarcos –м'ясо) – фібросаркома, ангіосаркома.

Для зл. пухлин характерно:

6) Відносна автономність росту.

7) Анаплазія- утрата клітинної дифереційовки.

8) Інвазивний чи інфільтративний ріст (тобто відсутність капсули, проростання в навколишні тканини).

9) Рецидивування – після видалення.

10) Метастазування – 1 лімфогенне – у регіонарні лімфовузли – лімфоколектори – грудна лімфатична протока; 2 гематогенне – легені, печінка, кістки; 3 імплантаційні meta – внаслідок переносу кліток пухлини на здорові тканини.

Для диспансеризації хворих із передпухлинними захворюваннями і зл. пухлинами, виділяють наступні клінічні групи:

1 а – обличчя із захворюваннями, підозрілими на пухлинні. Вони підлягати детальному обстеженню, щоб перевести в іншу групу чи зняти з обліку.

1 б – обличчя з передопухлинними захворюваннями.

ІІ – обличчя зі злоякісними утвореннями, що підлягають спеціальному лікуванню (хірургічному, променевому чи ХТ).

Ця група поділяється на:

ІІ а – хворі із зл. пухлинами, що підлягають радикальному лікуванню й ІІ – підлягають спеціальному лікуванню.

III – хворі, яким проведене радикальне лікування. Їх вважають практично здоровими.

IV – хворі із зл. пухлинами, з наявністю віддалених метастазів, яким показане палиативне чи симптоматичне лікування.

Стадії пухлини – це анатомічне поширення зл. процесу, визначається по наступним критеріям:

а) розміри пухлини;

б) проростання в сусідні органи;

в) наявність чи відсутність meta.

 

Розрізняють 4 стадії:

I - пухлина до 3 см, meta – немає. Існує поняття “0” стадія, коли вражається тільки епітелій, називається Ca іn situ.

II - пухлина не > 5 см. Існують поразки одиничних регіонарних лімфовузлів.

III - пухлина > 5 см, розповсюджується за межі органа, наявність регіонарних “meta”.

IV - прорізання пухлини в сусідні органи лімфогенні чи гематогенні “meta” незалежно від розмірів первинної пухлини.

Клінічна класифікація по системі TNМ (PQ).

Міжнародна класифікація розроблена у 1953 р.

Символ Т – позначають розміри пухлини.

Те – первинна пухлина

Т is – cancer in situ.

Т _1-4 – розміри пухлини.

Символ N – стан метастазування в лімфатичні вузли

Nо – відсутність meta у регіонарних.

Nх – немає інформації

N₁ – meta у регіонарних лім. вузлах

N₂ – meta у

N₃ – meta у

Символ М – позначають віддалені позначка.

Мо – meta відсутні.

Мх – в один орган

М₁ – існують.

Додаткові символи:

Р – визначення проростання.

(Р₁ Р₂ Р₃Р₄)

G ступінь диференціювання пухлини.

G₁ - з високим ступенем диференціювання кліток.

G₂ – середнього ступеня.

G₃ -, не диференціювання пухлини.

 

94.Шок. Вчення про нього нараховує більше 260 років. Із численної кількості теорій шока на сьогодні до нас дійшли три:

- втрата крові;

- нейрогенна;

- токсимія.

Існувало і існує багато визначень шока. З позицій авторів вони всі найбільш вдалі.

Для всіх лікарів усього світу виходячи із сучасних уявлень слово “шок” говорить про критичний, важкий стан постраждалого, загрозливий для життя людини. Це слово є таким же лаконічним і зрозумілим для усіх лікарів як сигнал “SOS”. Воно так же, як і цей сигнал кричить про необхідність надання екстренної допомоги. Ось у цьому і є його неперебільшене значення для клінічної практики. Найбільш просте і поширене визначення: травматичний шок – це визваний травмою важкий, загрозливий для життя стан постраждалого. Інакше кажуть – це довідка про тяжкий стан постраждалого.

В основі патогенезу будь-якого, в тому числі і травматичного, шоку лежать:

- гостра недостатність кровообігу;

- недостатня перфузія тканин;

- недостатня оксигенація;

- енергозабезпеченість організму.

Враховуючи поліетіологічність травматичного шока (крововтрата, дихальна недостатність, отруєння продуктами катаболізму та токсинами мікробіологічного походження, порушення функцій життєвоважливих органів, жирова емболія та больова аферентація) його іноді називають “збірним процесом” за аналогією із “гострим животом”. Звідси знову ж таки випливає, що шок – це не хвороба, це – стан важкої травматичної хвороби. Іще влучнішим є визначення патологів: шок – це не стан (тобто – не хвороба), а процес.

Найбільш характерною ознакою шока є падіння артеріального тиску (АТ). Воно реєструється при втраті більше 20-30% об¢єму циркулюючої крові. Розвивається гіповолемія – зменшується приток крові до серця – надає разовий і хвилинний об¢єм. Розвивається гіпоксемія – гіпоксія – метаболічний ацидоз.

Стандартними пристосувально-захисним реакція є:

- боротьба за кисень шляхом редукції периферійних ефектів (шляхом переходу на більш низький рівень);

- централізація кровотоку на користь життєвоважливих органів;

- збільшується разовий (ударний) об¢єм серця;

- збільшується хвилинний об¢єм серця;

- збільшується економія хлориду натрія і води;

- підвищується згортаючий потенціал крові;

- кровообіг у шкірі, м¢язах, черевних органах падає до “0”;

- вживання кисню зменшується до 30-40%.

Мозок і серце страждають при зменшенні хвилинного об¢єму серця на 3% і більше, а нирки (кровообіг) при падінні АТ нижче 60 мм рт.ст.;

- при низькому АТ осмотичний тиск у тканинах починає превалювати і розпочинається потік інтерстиціальної рідини в судинне русло – це механізм компенсації гіповолемії (аутогемодилюція).

При невеликій втраті крові швидкість току інтерстиціальної рідини 25-30 мм/год, а при втраті 30-40% ОЦК – до 150 мм/год.

Треба підкреслити, що всі перераховані реакції діють як доцільні протягом декількох годин (до 3 год). Пізніше вони стають собі протилежними: гіповолемія черевної порожнини приводить до утворення гострих виразок – кровотечі і т.п.

Залежно від рівня АТ виділяють ____ ступені шоку:

І ступінь - систолічний тиск не нижче 90 мм рт.ст., крововтрата до 1 л, пошкодження середньої важкості;

ІІ ступінь – АТ – 70-90 мм рт.ст., крововтрата – 1-1,5 л, пошкодження розповсюджені, множинні – реальна загроза для життя;

ІІІ ступінь – АТ 70-50 мм рт.ст., крововтрата – 1,5-2 л і більше.

ІV ступінь – термінальний стан: предагонія, агонія, клінічна смерть.

Серед хворих на травматичну хворобу 80% людей у віці 18-50 років, серед них чоловіки – 77%, жінки – 23%. 40-50% доставляють в стані алкогольного сп¢яніння, серед них 90% - чоловіки.

Загальноприйняті міроприємства по наданню першої допомоги постраждалим:

- забезпечити прохідність дихальних шляхів;

- зупинка кровотечі;

- боротьба із шоком (гаряче пиття, знеболення);

- тимчасова перев¢язка ран;

- іммобілізація переломів;

- транспортування.

Правило: допомога за 15 хв. Критичний час – 3 год. Якщо все це зробити через 30 хв – 17% постраждалих гине, якщо через 45 хв – лише 35%.

 

95.Ускладнення можуть зустрічатися як у процесі наркозу, так і в післянаркозний період.

1 Порушення функцій серцево-судинної і дихальної системи можуть проявлятися на всіх стадіях, у тому числі і при передозуванні препаратів. Незважаючи на сучасний рівень анестезіології варто пам'ятати вислів М.І.Пирогова, що «від наркозного сну до смерті – один крок».

2 Раптова зупинка серця. Клінічно зникає пульс на магістральних судинах, АТ не визначається, відзначається зупинка дихання, зіниці розширені, на світло не реагують, операційна рана не кровоточить. Може відбутися на будь-якому етапі знеболювання, особливо при передозуванні хлороформу при вступному наркозі. Часом зупинці передують різні порушення ритму, найбільш небезпечним є фібриляція шлуночків. При зупинці серця припиняють операцію і приступають до непрямого масажу серця і ІВЛ 100% киснем. При неефективності у серце вводять 1,0 – 0,1 р-н адреналіну, 1,0 – 0,1% р-н атропіну і 10% р-н СаСl. При виникненні фібриляції шлуночків серця роблять електродефібриляцію.

3 Порушення серцевої діяльності (арт. гіпотензія, аритмія й ін.) виникають при поверхневій анестезії, розвивається операційний шок. Варто припинити операцію, поглибити анестезію, ввести протишокові препарати, перелити кров і кровозамінники.

4 Емболія і тромбоз – зустрічаються рідше, повітряна емболія можлива при операції на серці, магістральних венах, пункціях магістральних вен. Повітря, пройшовши через праву половину серця, попадає в легеневу артерію, викликаючи картину легеневого серця, клінічно виявляється різким падінням АТ, зупинкою серця. Переводять хворого в горизонтальне положення на лівий бік, починають масаж серця і ІВЛ 100% О₂.

5 Набряк легень – клінічно виявляється частим диханням, ціанозом шкіри і слизових, клекочучим диханням і виділенням із трахеї пінистої рожевої рідини. Варто відсмоктати рідину з трахеї і почати інгаляцію 100% О₂ через етиловий спирт чи антифолисилан, пари якого зменшують піноутворення. У важких випадках варто перейти на ІВЛ і масивну внутрівенну терапію (кортикостероїди, гангліоблокатори, диуретики, серцеві препарати).

Порушення дихання

1 Гостра гіпоксія – найбільше часте анестезіологічне ускладнення. Причини – несправний наркозно-дихальний апарат, застосування релаксантів у випадку утрудненого проведення ІВЛ. Відбувається в результаті зупинки дихання. Настає різкий ціаноз слизових, кров стає темною. Діяльність серця спочатку не припиняється. Виділяють: рефлекторні, механічні і токсичні причини гіпоксії.

Рефлекторні – на початку наркозу, у результаті дратівного дії засобів для наркозу, це веде до ларингоспазму і зупинці дихання. У легких випадках досить припинити доставку наркотичного агента, провести інгаляцію. У більш важких випадках – необхідні ІВЛ, трахеостомія, введення атропіну, серцевих препаратів.

Механічні – найбільше часті (аспірація) блювотні маси, які потрапляють в дихальні шляхи, особливо небезпечна при масочних наркозах. При настанні блювоти голову хворого повертають набік і відсмоктують електроотсосом блювотні маси з дихальних шляхів.

Западання кореня язика і механічне закриття дихальних шляхів, тому при масочному наркозі застосовують посібник Есмарха, великі пальці на надбрівні дуги, іншими висувають нижню щелепу вперед.

Закриття дихальних шляхів згустками крові, слизу. З'являється клокочуче дихання. На III ст. наркозу можливо масивне влучення шлункового вмісту в дихальні шляхи (регургітація) за рахунок розслаблення м'язів гортані. Частіше виникає при неспорожності шлунку до операції. Механічні причини асфіксії можна попередити використовуючи повітревід.

Найбільше небезпечна гіпоксія центрального токсичного генеза на ґрунті передозування анестетиків, важкій операційній травмі, крововтрати. Клінічно виявляється різким частим диханням, упритул до припинення, зіниці максимально розширені, ціаноз шкіри і слизових, кров темнішає, рана не кровоточить, порушується діяльність серця.

Припинити анестезію, ІВЛ 100% О₂, непрямий масаж серця.

2 Гіперкапнія – гостре нагромадження О₂ у крові, пов'язано з недостатнім виведенням вуглекислого газу з легень, відсутністю О₂ у дихальному контурі наркозного апарата. При цьому збільшується АТ, подих стає глибоким і рідким, настає посмикування м'язів тіла, аритмія, потім зупинка серця.

Профілактика ускладнень є технічно правильного проведення знеболювання з дотриманням усіх мір обережності, своєчасного виявлення симптомів порушення життєдіяльності організму і їхнього запобігання вже в початковій стадії.

Можливі ускладнення: тривала анестезія веде до порушення метаболізму, водно-електролітного балансу, кислотно-лужної рівноваги. У цілому називається післяопераційною хворобою, у який виділяють декілька фаз:

1 Фаза підвищення адренаргічної кортикоїдної активності – триває 1-3 доби. Спостерігається зменшення діурезу, затримка води в організмі, пов¢язана зі збільшенням секреції андидіурет гормону й альдостерону (гіперкаліурин).

Дефіцит Ка – пов'язаний зі збільшенням розпаду білка і гіперсекреції альдостерону. Він веде до порушенню тонусу кишечнику, парезам.

2 Фаза зниження адренаргічної кортикоїдної активності на 4-8 добу, збільшує діурез.

3 Фаза анаболізму на 8-14 добу – азотистий баланс стає позитивним, обмінні процеси стабілізуються.

4 Фаза нагромадження жирів після III фази, збільшення ваги. У ранньому післяопераційному періоді – можливий розвиток рекураризації.

 

 

97. Неінгаляційним називається наркоз, який досягається введенням анестетиків не через дихальні шляхи, а: в/в, в/к, у/перитоніально, в/м. Переваги в/в наркозу: не вимагається складна апаратура, крім анестетика і шприца, не забруднює повітря операційної і не отруює медперсонал. Недоліки: більшість анестетиків не аналгезуючі, великі дози можуть викликати пригнічене дихання;

Препарати барбітурової кислоти.

Тіопентал Na – випускається в скляних флаконах, що містять по 1,0 мл порошку, добре розчинного у воді і спирті. Перед введенням розводять у фізіологічному розчині ex temporae 1-2% р-н.

Має лужну реакцію, яка не сумісна з препаратами, що мають кислу реакцію (дитилен, пентамін).

Вводять повільно, так як швидке введення пригнічує дихальні центри, гемодинаміку. Тіопентал Na має сильну наркотичною дією без аналгезуючого компонента і вираженим парасимпатичним ефектом (підсилює тонус n.Vagus) – викликає кашель, спазм гортані, можливий бронхоспазм, різко пригнічує дихання, можливе апное. Інактивація тіопентала Na проходять у печінці і крові. Він зв'язується білками плазми (75%) і лише частина має наркотичну дію, тому при гіпопротеінемії невеликі дози мають виражені наростання ефекту. Володіє місцеве дією, що руйнує, при випадковому попаданні під шкіру може викликати некроз.

Гексенал – у молекулі відсутня сірка, що знижує небезпеку парасимпатичних ефектів. Мало виражена місцева дія. Інактивація його відбувається в печінці. Барбітурати – анестезуючі речовини ультракороткої дії, початок дії «на голці», тобто, моментально, вимикання свідомості через 1,5 хв. Тривалість дії 15-25 хв. Початкова доза 200 мг, загальна 1,0. Уводять дуже повільно по 2-4 мг.

Клініка наркозу. Розділити перебіг наркозу на стадії неможливо.

І ст. – відсутня, так як барбітурати не володіють аналгезуючими властивостями. Відбувається швидка втрата свідомості, ейфорія, часткове пригнічення дихання, необхідно проводити допоміжну ІВЛ, реакція на біль збережена.

ІІ ст. – не виражена, посилення ковтання і гортанних рефлексів, від втрати свідомості до хірургічної стадії, від декількох секунд до 1-2 хв. Інтубацію в цій стадії проводити небезпечно, так як може бути ларингоспазм.

ІІІ ст. – хірургічну операцію проводять, коли знімається захисна реакція на біль. Знижується тонус м'язів, помірно розширюються зіниці, сповільнюється реакція на світло, АТ знижується, дихання поверхневе.

Протипоказання: серцева недостатність, бронхіальна астма, шок, гіповолемія, дисфукція печінки, міостенія, маніпуляції в амбулаторних умовах без апаратури для ІВЛ, крововтрата.

Стероїдні анестетики.

1 Пропандид (сомбревін) використовується для короткочасної операції, вводного наркозу, для проведення досліджень і маніпуляцій. Доза 5-10 мг/кг ваги. Ускладнення: алергічна реакція, шок, пов'язаний зі збільшенням виділення гістаміну, має виражену пригнічуючу дію на дихання. Протипоказано хворим з алергією, у стані шоку. У стані алкогольного сп'яніння викликає сильне порушення, що обмежує його застосування при травмах.

2 Каліпсол найчастіше застосовуваний, забезпечує глибоку анестезію і поверхневий сон, мало токсичний. Токсична доза в 15-20 разів вища наркотичної. Випускається у флаконах по 500 мг (10 мл), в ампулах по 100 мг (2 мл). Уводять повільно, початок дії через 30-60 сек, тривалість 5-15 хв, уводять повільно протягом 1 хв. Доза 2 мг/кг (200 мг=4 мл).Клініка наркозу своєрідна. Свідомість зникають через 15-30 сек, очі відкриті, рефлекси живі, виражений ністагм. Підвищується АТ на 10-20 мм рт.ст., частішає серцеве скорочення на 10-20 за 1 хв. Сон супроводжуються кольоровими голюцинаціями. Протипоказаний при гіпертонічній хворобі, психічних захворюваннях, у хронічних алкоголіків.

3 Похідні – гамма аміномасляні кислоти. Na оксибутират – порошок, легко розчинний у воді. Володіє слабкою аналгетичною дією. Використовують ампули по 10 мл 10-20% розчину, підвищує стійкість мозку до гіпоксії. Хворі засинають через 5-10 хв, наркоз триває 20-40 хв, при цьому зберігається больова чутливість і всі рефлекси. Практично не має побічних дій. Недоліки: повільне введення і повільне пробудження.

Нейролептаналгезія. Запропонована Де Кастро і Мюнделером (1959 р). В основі лежить сполучення дії нейролептику з могутніми анестетиками, досягається особливий стан організму нейролепсис, проявляється пригніченням психічної і рухової активності, станом байдужості, втратою чутливості без вимикання свідомості. Дроперидол – нейролептик, володіє заспокійливою, слабко релаксируючою протишоковою дією. Випускається у флаконах по 10 мл 0,25%.

Фентаніл – сильний синтетичний аналгетик, випускається в ампулах по 2 мл і 5,0 мл – 0,005% р-ну. Ефект настає через 2-3 хв після в/в уведення, максимальна дія до 20-30 хв. Доза 2 мг (100 мг/кг). По аналгетичній дії у 100 разівперевищує морфін. Як компонент премедикації вводяться по 1-2 мл за 30 хв. Побічна дія: ригідність м'язів, апное. У подібних випадках уводять міорелаксанти і починають ІВЛ.

Показання: у хворих з важким загальним станом, де передбачаються тривалі операції, широко використовують у торакальной хірургії, нейрохірургії, абдомінальній хірургії.

Протипоказання: при короткочасних операціях, при бронхіальній астмі, вагітності, гіповолемії.

Атаралгезія – узагальнююча назва методики загальної анестезії, в основі якої лежить досягнення з допомогою седативних, транквілізуючих і аналгетичних засобів стану атароксії і вираженої аналгезії. Термін запропонований у 1958 р. У якості атарактиків найсастіше використовують сибазон (діазепам, седуксен, реланіум). У якості анестетиків - фентаніл, дипидолер, пентазацин.

Переваги НЛА: велика терапевтична широта, протишокова дія, синергізм з анестетиками, Показання до використання центральної анестезії: велика операційна травма, операція на органах грудної клітки, операція з використанням штучного кровообігу.