Вопрос №2 Клиническая классификация рака прямой кишки

1. Предраковые заболевания.

1.1.Полипы (аденомы, полипоз).

1.2.Неспецифические колиты.

2. По локализации.

2.1.Надампулярный.

2.2.Ампулярный (нижнеампулярный, среднеампу/

лярный, верхнеампулярный).

2.3.Заднепроходного отверстия (анальный).

3. Формы роста.

3.1.Экзофитная.

3.2.Блюдцеобразная (переходная).

3.3.Эндофитная.

3.4.Плоскостная.

4. Гистологические формы.

4.1.Аденокарцинома.

4.2.Слизистая аденокарцинома.

4.3.Перстневидно/клеточный.

4.4.Плоскоклеточный.

4.5.Недифференцированный.

4.6.Неклассифицируемый.

Клиническая классификация TNM рака прямой

Кишки

Т первичная опухоль.

N Регионарные лимфатические узлы.

М Отдаленные метастазы.

G Гистопатологическая дифференцировка.

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1 N0 M0

(Dukes A) T2 N0 M0

Стадия II T3 N0 M0

(Dukes B) T4 N0 M0

Стадия III любая T N1 M0

(Dukes C) любая Т N2 M0

Стадия IV любая Т любая N M1

Примечание:

Стадия В по Dukes больше коррелирует с T3N0M0 и мень/

ше c T4N0M0, так же как стадия С по Dukes (любая

TN1М0 и любая TN2M0).

Клиника опухолей прямой кишки

Патологические выделения-алая кровь, ложные позывы на дефекацию,чувство неполного опорожнения,выделение слизи, нарушения стула, боли, слабость, нарушение аппетита, снижение массы тела.

 

Клинические формы опухолей прямой кишки

1. Стенозирующая (надампулярная, ОКН).

2. Ампулярная (патологические выделения, расстрой/

ства функций, дискомфорт).

3. Анальная (плоскоклеточная форма, недержание ка/

ла).

Диагностика опухолей прямой кишки

1. Пальцевое исследование.

2. Ректоскопия.

3. Ректороманоскопия.

4. Ирригоскопия.

Лечение опухолей прямой кишки

1. Хирургическое.

2. Лучевое.

Хирургическое лечение опухолей прямой кишки

1. Операции на прямой кишке с удалением запирательного аппарата.

2. Операции на прямой кишке с сохранением запирательного аппарата.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе-брюшинно-промежностная экстирпация прям.к-ки с выведением колостомы. При расположении оп-ли на расстоянии 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшинно-анальная резекция прям.к-ки с образованием анастомоза или калостомы). При расположении оп-ли выше 10 см от наруж.края аналь.канала –передняя резекция прям.к-ки с сигмо-ректальным анастомозом. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела пр.к-ки-в пределах 3см проксимальнее зубчатой линии. Секторальная резекция рп.к-ки и аналь.канала.

Билет№7

Вопрос 1.БЭБ: забол-е, характериз-ся необратимыми морфологическ.изменениями(расширение, деформация) и функциональной неполноценностью бронхов, приводящее к хронич.воспалит.процессам в легких.

Классификация:.этиопатогенетич:1.Постинфекцион.2обструктивные(инород.тело, опухоли. Внешняя компрессия дыхат.путей) 3.ингаляцион.повреждения(вдыхание токсинов, раздраж.газов) 4.Аспирационные(гастроэзофагеаль.рефлюкс, аспирацион.пневмонии, санацион.процедуры) 5.генетич.детерминированные(муковисцидоз, синдров цилиарной дискинезии) 6.врожден.аномалии(дисплазии) 7.первичные иммунные расстройства 8.дефицит или аномалия альфа-1-антитрипсина 9.хронич.диффузные заболевания легких(фиброз, коллагеноз) 10.идиопатические воспалит.расстройства 11.другие причины(аллергич., ВИЧ)

По форме различают: цилиндрич., веретенообраз.,мешотчатые., кистоподоб., смешанные.

По течению: 1.интермиттирующее течение 2.Осложненное течение(а.легочным кровотечением, б)патологией плевраль.полости-спонтанным пневмотораксом,эмпиемой;в)патологией ткани легкого-абсцессом, гангреной, циррозом;г)сепсисом д)внелегочными процессами(язвой жел-ка и 12-п.к., амилоидозом.

Клиника:Хронич.хар-р с периодич.обострениями: кашель с мокротой, постоянный или периодич., кровохарканье, болевой синдром, повышение температуры тела. Одышка, утолщение концевых фаланг(барабан.палочки), уплощение и помутнение ногтей(часовые стекла), деформация груд.кл-ки.

Д-ка: физикально-укороченный перкуторный звук, влажные и сухие хрипы;рентгенография(многоосевая), КТ, бронхография/скопия, ЭКГ, функция внешнего дыхания, лаб.исследования: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увелич.СОЭ, гипоальбуминэмия, угнетение фибринолитич.активности крови.

Диф.диагностика:

С туберкулезом легких, хронич.пневмонией, хр.бронхитом, хрон.абсцессами, раком и кистами легких.

Показания к операции: легочные кровотечения, пневмоторакс, не купируемый дренированием, частые обострения, не поддающиеся лечению, невозможность достигнуть четкой ремиссии в течение 2-3 лет, цирроз зоны легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах.

Операция з аключается в удалении пораженной части легкого Выполняют

 

сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных

 

двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют

 

одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне,

 

начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены.

Вопрс №2

Этиолгия и патогенез рака ободоч.кишки:влияние на развитие опухоли оказывают несколько факторов:длительное применение малошлаковой диеты с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания,хронические заболевания(язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулы, семейный аденоматоз толстой кишки, НЯК, ранее существовавший рак любой локализации, семейный анамнез по злокачественным новообразованиям), факторы внешней среды.

Клиника: По характеру роста: 1Экзофитный (преимущественно в просвет кишки) 2.эндофитный(в толще кишечной стенки) 3.блюдцеобразный.

По гистоструктуре: -аденокарцинома,-слизистая аденокарцинома,-перстневидно-клеточный,-плоскоклеточный,-смешанный,-солидный,-недифференцированный,-неклассифицируемая.

Рост опухоли в очаге: 1.вдоль кишечной стенке 2.циркулярно 3.эксцентрично 4.в глубину кишеч.стенке 5.за пределы кишеч.стенке.

Пути метастазирования: 1.лимфогенный а)раковый лимфангит б)раковая эмболия 2гематогенный 3.лимфогематогенный 4.периневральный 5.имплантационный 6.по кишечной трубке.

Клинич. симптоматика: -диспептич.явления(тошнота, рвота, диарея), -расстройства функции кишечника и нарушение его опорожнения,-патологические выделения(слизь, кровь, зловонные и гноевидные выделения, кусочки опухоли), -пальпируемая опухоль, -боли(а)выванные врастанием опухоли-постоянные, ноющие, постепенно усиливающиеся)б)вызванные нарушением проходимости кишки(коликообразные, симптоматика КН), -нарушение общего состояния (интоксикация,анемия, СИРС), -паранеопластические синдромы.

Клин. формы рака ободоч.к-ки:- энтероколитическа я; - диспепсическая; - токсико-анемическая (прав.половина ободоч.к-ки) – обтурационная (лев.половины обод.к-ки), – псевдовоспалительная, - опухолевая (сдавление соседних органов, пальпируемая опухоль)

Диагностика:1. Жалобы. Анамнез, физикаль.методы 2.Анализ кала на скрытую кровь 3.пальцев.исследование прям.к-ки 4.ректороманоскопия 5.Ирригоскопия 6.Колоноскопия с биопсией 7.Морфологическое исследование 8.Компьютерная томография 9.УЗИ, включающее внутрипросветное 10.Рентген гр.кл., УЗИ печени и т.д.) 11.исследование опухолевых маркеров(СЕА, СА 19-9)

Лечение: 1.специальное: А) хирургическое Б)лучевое(редко) В)лекарственное(химио- и иммунотерарпия) 2.симптоматическое:радикальное и паллиативное и лекарственная терапия(проводится до и/или после радикального удаления опухоли или как самостоятелное лечение.

Хирург. лечение:в зависимости от локализации опухоли, с соблюдением абластичности, правил асептики, по возможности беспрепятственного отхождения кишечного содержимого. 1. радикальные операции: а) правосторонняя гемиколэктомия (слепая, восходящая, проксим.треть попереч.обод.к-ки) 2. резекция попереч.ободоч.к-ки -опухоли сред.трети обод.к-ки 3. левосторонняя гемиколэктомия (опухоли дисталь.трети попереч.обод.к-ки, нисход., проксим.трети сигмовид.к-ки) 4. резекция сигмовид.к-ки (опухоли сред.трети сигмы) 5. передняя резекция прям.к-ки с резекцией сигмы или операция Гартмана( опухоли дисталь.трети сигмы) 6.субтотальная колэктомия(оставляется один отдел ободоч.к-ки) 2 .Паллиативные опер.: 1. обходные анастомозы 2. Наложение кишеч.свища (цекостома, двусторонний анус praeter naturalis) 3. паллиативная резекция толст.к-ки при наличие отдаленных метастазов.

 

Билет № 8

Вопрос1

Обтур,мех или подпеч (окраш в жел цвет кож,слиз и склер в след накопл в ткан биллир) развив в след частич или полн непрох желчевыв пут с нар оттока желчи в кишеч. Обуслов холедохолитиазом,стриктур проток,стеноз больш сосочка 12пер к-ки.опух гол п/ж м ЖВП.

Клин:кожа желто-зел,м.б. боли по типу печ колики,кож зхуд,пол с-м курвуазье,моча темная,кал светл,пр и непр бил повыш.размеры печ и селез не измен.

Диаг:узи,лаб дан,кт,эрхпг Леч:убрать прич:холецистэктом,холедохотомия(доступ-лапаротомия,с ушиванием холедоха и установ дренажа по Керу или по Вишневскому),эрхпг,ччхс,ччхг.консер:дезинток,вит,анаб гор,а/б,гепатопрот,востанов оцк гемостаза(плазма,дицинон,викасол)

Вопрос 2

Переф рак:1узловая а)внутридолевая б)субплевральная в)с прораст плевры и смежных органов

2полостная а)первично-полостная б)вторично-полостная 3 верхушки лег с синдр панкоста 4 бронхоальвеол а)без внутриальв прораст б)с внутриальв прораст.

Клиника:местные симп:боли в груд,одышка,кашель,кровахар. Общие симпт:слабость. утомл,сниж работосп.При Панкосте:боли в плеч суст и плече,атрофия мышц дист отд предплеч,синдр Бернара-Горнера(птоз,энофтальм,суж зрачка).

Диагн:пальп надкл л/у,Rgгр кл в 2-х проек,томогр средост и корня легк.,фибробронхоскоп с биоп,цито лис-е мокр 5 раз,КТ,УЗИ бр пол,торакоскопия.

Леч:1радик-пневмонэктомия,лобэкт(билобэк),атип резек лег 2 комбин-опер+луч тер 3 комплек-опер+химио или опер+химио+луч4 паллиатив(луч,химио)5 симптом.-снятие бол синдр

 

Билет№9

Вопро№1

Кисты-врожд един или множ полости,выстл изнутри эпит.Осложн вседст инфиц их лимф или бронхоген пут,в резул разрыва стенок и появл пневмотор,кровоиз в полость кисты вслед аэроз сосуда.Диагноз став при Rg исслед и КТ.Диф диаг-абсцесс и пневмот др происх.

ДО:1внутрибронх а)эпител(аденомы,папиллом) б)неэпит(гемартомы,фибром,миом,липом,остеом,неврин,ангиом) 2.внебронх а)эпит)аденом,папил) Б)неэпит(гемартом,фибром,миом,липом,остеом,лимфом,неврин) Диагн-Rg,бронхоск,КТ и биоб. Леч:резекц бронх,лобэктом,резек легк(краев или сегмент-при переф опух)

Вопрос №2

Этиол:вир геп В,С,Д,цирроз,параз,хим канцерог,гепатотроп яды,ДО,радиац,кур.алког,травма,противоз ср-ва.4 фазы патоген:1.хрон воспол,обуслов аномал,склероз холангит.аутоим бол,параз,канцерог.2 геннотоксич наруш,ведущ к поврежд ДНК и мутац.3- десрегул репар механ ДНК и апоптоза4-эволюц кл в ЗО Местом локал опух чаще явл прав доля.реже 2.Макроскоп формы1узлов 2 массивная(один узел,полост,массив с сателлитами)3 диффуз4внутрипроток.

Метастазир-внутриорган и внепеч(л/у и др орг)

Клин:боль,слаб,утом.пов t,тошн,рвот,похуд,желт.гепатомег,сосуд звезд,желуд кровВыдел формы:гепатомегал,желтуш,асцитич,лихорад.Также маскиров,легоч,мозгов,сердеч,кост,абсцессопод,остр абдомин.

Диагн:опух маркер,узи,кт.ангиограф,лапароск с биоб. Леч:консер:химио,луч,симптом. Хир:1радик(резекц-правостор,левостор гемигепатэктомия, расшир гемигепатэкт или тотальн)2 паллиат(резекц с остав метаст,деартилизац-перевяз печ арт,эмболиз печ арт,перев ворот вены)3 опер по ликвид ослож.

 

Билет№10

Вопрос№1

Центр форма:1 типич-по локал(субсегм,сегмен,дол бронх.,глав. По форме роста-экзофит,эндлф,развлетв с периброн муфтообр ростом.2 атипия формы-с нагноит проц в зоне гиповент,с прораст пер опух в средост. Клин:кашел,кровах,одыш,боли в гр,вторич симпт-ослож,прораст в сосед орг.Общ симпт-слаб.похуд.утомл,сниж работосп. Диагн:пальп л/у.Rgв 2-х проек, томогр средост и корня легк.,фибробронхоскоп с биоп,цито ис-е мокр 5 раз,КТ,УЗИ бр пол,торакоскопия.

Вопрос№2

Причины заб-я малоизвестны. К факторам риска относятся: предраковые заболевания(хр.гастрит. язва, полипы), генетич.предрасполож-ть, 2-я отрицат.группа крови, проф.вредности.

Пути метастазирования: 1лимфогенный 2гематогенный 3имплантационный или контактный; 1 этап-перигастральные Л-у, паракардиальные, л-у мал.и больш.кривизны желудка, над и подпривратниковые 2 этап-забрюшинные л-у, по ходу ветвей чревного ствола 3-л-у гепато-дуоденальной связки, парааортальные, вдоль верхней брызжеечной арт, по ходу средней ободоч.артерии и задние медиастинальные л-у.

Выделяют отдаленные метастазы Вирхова(л-у надключич.области. Крукенбкрга(яичник), Шнитцлера(параректальную клетчатку), пупок(сестры Жозеф), в надпочечник.

Формы течения рака:1.торпидная(до 10 лет), 2молниеносая(3-4 нед.с момента первых проявлений), 3 промежуточная

Гистолог.клас-я: 1. Аденокарцинома а.папиллярная б.тубулярная в.муцинозная г.перстневидно-клеточная 2.Железисто-плоскоклет. 3.плоскоклеточный 4.недиффер. 5. Неклассифиц.

Анатомич.классифик.1.экзофит(отграниченнорастущие) а.полиповыдный б.чашеобразный, блюдцеобразный в.бляшкообразный. плоский 2.эндофитный(инфильтративно-растущий а.язвенно-инфильтративный б.плоско-инфильтратив в. бляшкообразный. Плоский 3.комбинированный.

Клин.вых отд жел.:наруш моторно-эвакуат функ жел,чувст полноты,отрыж,срыгив принят пищ,клиник стеноза в запущ случ. Д-ка: рентгеноконтрастное исследование(дефект наполнения, сглаженность складок), ФГДС с биопсией, пер.ректум, консультация гинеколога, рентген груд.клетки, Кт. Леч:хир-радик.гастрэктом,дист резек жел с удал л/у.Также химио,луч,симпт терап. Паллиат. гастрэктом или резек при кровот или перф опух.,обход эзофагоеюноанастом.

 

Билет №11

Вопрос 1

Этиология и патогенез. Хронич.эмпиема плевры-результат неэффективного лечения острых легочных нагноений.из-за неадекватного дренирования плевры создаются условия для неполного расправления легкого и формир-я инфицир.остаточ.полости.На стенке эмпиемной полости образуются массив.наложения фибрина, которые в течение 1,5-3 мес. Организуются и трансформируются в волокнистую соединит.ткань-шварты, которые плотно фиксируют коллабированное легкое, препятствуя его расправлению.

Клиника:зависит от периода болезни-ремиссии или обострения.-слабость, снижение работоспособности, кашель с гнойной мокротой, периодически повышающаяся температура тела.

Диагностика:- ж, -анамнез, -физикаль. данные(одышка в покое,тахикардия, гр.кл-ка на стороне поражения отстает в акте дых-я, уменьшена,деформирована, укорочение перкут.звука, ослбление дыхания везикуляр.), -лаб.данные(анемия, лейкоцитоз, увелич.СОЭ), -рентгенография груд.кл-ки, КТ.

Лечение: Оперативное лечение при хронической эмпиеме плевры

а) Различные виды торакопластик (редко).

б) Париетальная плеврэктомия с декортикацией

лёгкого (в необходимых случаях резекция пора/

женного участка лёгкого).

Фаза разгара

1. Свертывающая и противосвертывающая система.

Нарушения микроциркуляции, обусловленные раз/

витием ДВС/синдрома. В очаге активность макро/

фагов:

— противосвертывающая — у 55,64% больных;

— коагулянтная — у 29,9% больных.

2. Коррекция нарушений микроциркуляции. Плаз/

ма/ и лейкаферез с применением криоплазменно/

антиферментного комплекса.

3. Протеолиз и его ингибиция. В крови: угнетение ак/

тивности плазменных протеиназ и повышение ак/

тивности клеточных протеиназ (нейтрофильных)

и их ингибиторов. В плевральной полости: повыше/

ние активности протеиназ при дефиците ингибито/

ров. Значительная разобщенность протеиназно/ин/

гибиторного дисбаланса между кровью и плевраль/

ной полостью.

4. Коррекция протеолитической системы.

— ингибиторы протеаз;

— плазмалейкаферез;

— транспозиция активированных моноцитов.

5. Калликреин_кининовая система ингиби/

торы протеаз.

Вопрос №2

I)Клиника: наличие плотной бугрист. опухоли, обычно безболезнен., с неровной поверхн-ью, нечеткими контурами. Морщинистость над опухолью может проявляться на ранних стадиях(растет по направлю к коже).При увелич. Размера опухоли – втяжение кожи- симптом умбиликации. Деформацию соска, его втяжение выявляют при распростр. Опухоли по млечным протокам. Симптом лимонной корки- признак распространения опухоли в глуб. кожные лимфат. щели.При этом появ-ся отек кожи м/ж.Неподвижность м/ж по отношению к бол. Груд. Мышце-прорастание в нее.

Диагностика: жалобы, осм.,физик. Методы,узи,маммограф,пункция с цитол. Ис-ем, трепанобиопсия-для ур. рецепт.стеройд.горм.,онкомаркеры

Диф.диаг.:разл. Форм. Мастопат,фиброад, липомы, липогранулем,ангиоматозными опух,саркомы,туберк,актиномикоз.

Принципы хир. леч.: план леч. опред. стадией опух. Процесса, гистол. струк. опух,ур. рецептр. стеройд. Горм.

виды опер..: 1. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру(удаление М.Ж. с большой и малой груд.мышцей и их фасциями, подключичной, подмыш., подлопат.жировой клетчаткой с Л/у.

2.Радикаль.мастэктомия по Пэйти: с сохранением больш.груд.мышцы и удалением ее фасции+Л/У и жир.клет-ку.

3.Радикаль.мастэктомия с сохранением обеих груд.мышц(Маддена)

4.Расшир.радик.мастэктомия по Урбану: +удаление Л/У средостения переднего.

5. Простая мастэктомия(карцинома in situ, паллиативное лечение.

 

 

БИЛЕТ №12

Вопрос №1

Классификация острого мастита: По происхождению:1.лактационный 2.нелактационный(мастит беременных, новорожденных). По характеру воспалит.процесса: 1.негнойный(серозный, инфильтративный), 2.гнойный(абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный) По локализации очага: 1.субареолярный, 2.подкожный 3.интрамаммарный 4.ретромаммарный По распространенности процесса: 1.ограниченный(один квандрант), 2.диффузный(2-3), 3.тотальный(4).

Клиника: Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика: ж, анамнез, физикаль.данные(симптом флюктуации),пункция инфильтрата иглой с широким прсветом, УЗИ, маммография.

Лечение: при негнойном мастите-консервативная терапия, при гнойном-хирургическое лечение.

Консерват.терапия: 1.сцеживание молока и обеих молоч.желез каждые 3 часа(8 раз в сутки), сначала из здоровой, потом из больной. 2.В/М введение 2.0 мл дротаверинв 3 раза в деньдо сцеживания и за 5 мин.-0.5 мо окситоцина. 3.Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады с А/Б широк.спектра действия. 4.А/Б терапия 5. Десенсибилизирующая терапия(антигистаминные 2-3 раза/сут) 6.Витаминотерапия 7.Полуспиртовые повязки на МЖ. 8.Физиолечение(УВЧ, УФО).

Хирург.лечение:основные принципы: 1.выбор рационльного доступа с учетом сохранения функции и эстетики МЖ. 2.радикаль.хирург.обработка гнойного очага 3.Адекватное дренирование гнойного очага. 3.Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы 4.закрытие раны первичным швом или вторичным. 5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-протоковую систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:

а, б, в - радиальные;

г - параареолярный;

д - наружнобоковой.

Вопрос № 2 Виды желтух: 1. надпеченочная (гемолитическая)(интоксикации, отравления)-при ускоренном распаде эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови. 2. Печеночная (паренхиматозная)-гепатиты, циррозы,гепатозы. Увеличениеобеих фракций билирубина. 3. Подпеченочная (механич) – холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, холангит, остр.и хр.панкреатит, опухоль головки поджелуд.железы, друг.опухоли.

1.Механич.желтуха, обусловленная холедохолитиазом: выраженный болевой приступ, кожный зуд, вызывающий расчесы.

2Мех.желтуха, вызван-я опухолью головки поджел.жел: отсутствие болей и постепенное развитие заболевания, синдром Курвуазье.

Д-ка:УЗИ,ЭРХПГ, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, чрезпузырная фистулография(после холецистостомии), КТ, МР холангиопанкреатография, лапароскопия.

Принципы предоперационной подготовки при механической желтухе: нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, профилактика острого холангита, адаптация психики больного.

Виды операций: малоинвазивные вмешательства: 1.эндоскопическая папиллосфинктеротомия (при холедохолитиазе) 2.антеградное чрезкожное чрезпеченочное дренирование. Прямые хир.вмешательства: холедохотомия с наружным дренированием общего желчного протока, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия(при препятствии в дисталь.отделе общего желчного протока), при желтухе опухолевого генеза-радикальные или паллиативные операции с формированием билиодигестивных соустьев.

 

Билет 13.

1.рак легкого.классиф.пути MTS-я.современные принципы лечения.

Рак лёгкого (бронхогенный рак, бронхогенная карцинома) — злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра.

КЛАССИФ-Я:

А)клинико-анатомическая

. Центpальный pак:

а) эндобpонхиальный; б) пеpибpонхиальный узловой pак;

в) pазветвленный pак.

2. Пеpифеpический pак:

а) кpуглая опухоль;

б) пневмониеподобный pак;

в) pак веpхушки легкого (Пенкоста);

3. Атипичные фоpмы, связанные с особенностями метастазиpования: а) медиастенальная; б) милиаpдный каpциноматоз и дp.

Б) Гистологическая классификация рака лёгкого

Согласно гистологической классификации рак лёгкого подразделяется на следующие виды:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

а) высокодифференцированный

б) умеренно дифференцированный

в) малодифференцированный

Мелкоклеточная карцинома лёгкого.

II. Мелкоклеточный рак

а) овсяноклеточный, веретёноклеточный

б) плеоморфный

III. Аденокарцинома

а) высокодифференцированная

б) умеренно-дифференцированная

в) малодифференцированная

г) бронхоальвеолярная

IV. Крупноклеточный рак

а) гигантоклеточный

б) светлоклеточный

V. Смешанный рак

плоскоклеточный и аденокарцинома

аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.

Г) по стадиям

I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.

II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

ПУТИ MTS-я: Рак лёгкого метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Наиболее характерен первый путь — в расположенные рядом пульмональные, бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы. На первом этапе лимфогенного метастазирования поражаются лёгочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные. Далее процесс распространяется на бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов. На третьем этапе метастазы возникают в корневых лимфоузлах вдоль главного бронха и сосудов корня лёгкого, верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлах и лимфоузлах у нижней стенки непарной вены. На четвёртом этапе в процесс вовлекаются паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные, перикардиальные и параэзофагеальные лимфоузлы.

Отдалённое метастазирование возможно в печень, головной мозг, лимфатические узлы средостения и надключичной области.

Гематогенное метастазирование присоединяется при прорастании опухолью кровеносных сосудов — в печень, лёгкие, почки, кость и надпочечники.

При прорастании плевры возможен перенос опухолевых клеток по плевре.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Лечение рака легкого строго индивидуальное, комплексное и проводится в соответствии с характером опухоли, ее взаимоотношением с окружающими тканями, стадией ее развития, наличием или отсутствием метастазов, возрастом больного и его состоянием. В лечении рака легкого применяются хирургические методы, химиотерапия и лучевая терапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в основном при немелкоклеточном раке. В связи с поздней диагностикой его удается повести только 10-20% больным. Операция носит название пульмонэктомии или лобэктомии, подразумевает удаление легкого полностью или его части (доли) вместе с региональными лимфатическими узлами. Иногда вмешательство приходится расширять и дополнительно удалять другие лимфатические узлы, часть перикарда, диафрагмы и даже грудной стенки.

В случае невозможности проведения операции из-за большой распространенности опухолевого процесса, в связи с наличием противопоказаний или при отказе больного от вмешательства, проводится лучевая терапия. В 30-40% случаев удается добиться существенного улучшения состояния пациента и уменьшения симптомов заболевания.

Лучевая терапия

Лучевая терапия, как и операция, является методом локального воздействия. Она может быть радикальной, то есть уничтожающей опухолевые клетки, и паллиативной, то есть уменьшающей опухоль, временное облегчающей состояние больного и продлевающей его жизнь. Радикальная лучевая терапия применяется у больных с маленькими опухолями и наличием противопоказаний к операции. В остальных случаях лучевая терапия носит паллиативный характер.

Химиотерапия

Химиотерапия используется при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого и наличии метастазов. Она подразумевает сочетанное применение цитостатиков, антибиотиков и других препаратов, оказывающих противоопухолевое действие. Для профилактики осложнений химиотерапии используются витамины, гормоны, антибиотики, переливания крови, плазмы и замещающих жидкостей, трансплантация костного мозга. Эффективность химиотерапии составляет 20-30%.

Терапия антителами

Сегодня для лечения немелкоклеточного рака легкого с успехом применяется терапия антителами, которые блокируют развитие раковых клеток, тормозят рост кровеносных сосудов в опухолях, обескровливвают их и приводят к распаду. Лечение мелкоклеточного рака легкого имеет свои особенности. Поскольку опухоль рано метастазирует и отличается особой агрессивностью, прибегать к операции в большинстве случаев не имеет смысла. Лечение сразу начинают с химиотерапии, дополняемой лучевым воздействием. При локализованной форме рака успеха удается добиться у 90% больных, полная остановка опухолевого роста наблюдается в 30-50% случаев. Распространенные формы мелкоклеточного рака имеют плохие прогнозы.

2.ПНЕВМОТОРОКС.клиника.диаг-а.лечение.

Пневмото́ракс— скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный»). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

КЛИНИКА.

Формы:

-бессимптомная

-с клиническими проявлениями

КЛИНИЧЕСКИЕ проявления

-боль

-диспное

-набухание и расширение шейных вен

-верхушечный толчок

-физикальные изменения(увеличение объема половины грудной клетки,ее выбухание, коробочный звук,ослабление дыхания,подкожная эмфизема,смещение границ сердца,тахикардия,гипотония)

ДИАГНОСТИКА:

-рентгенография

-КТ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:

-удаление воздуха из плевральной

-предупреждение рецидива

Способы лечения:

-наблюдение и кислородотерапия

-простая аспирация воздуха

-установка дренажной трубки

-химический плевродез

-хирургическое лечение

Первая помощь

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.

Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра).

[править]

Квалифицированная помощь

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.

Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли легкого для недопущения возникновения пневмоторакса

Билет№14

Вопрос№1

Классификация острого мастита: По происхождению:1.лактационный 2.нелактационный(мастит беременных, новорожденных). По характеру воспалит.процесса: 1.негнойный(серозный, инфильтративный), 2.гнойный(абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный) По локализации очага: 1.субареолярный, 2.подкожный 3.интрамаммарный 4.ретромаммарный По распространенности процесса: 1.ограниченный(один квандрант), 2.диффузный(2-3), 3.тотальный(4).

Клиника: Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика: ж, анамнез, физикаль.данные(симптом флюктуации),пункция инфильтрата иглой с широким прсветом, УЗИ, маммография.

Лечение: при негнойном мастите-консервативная терапия, при гнойном-хирургическое лечение.

Консерват.терапия: 1.сцеживание молока и обеих молоч.желез каждые 3 часа(8 раз в сутки), сначала из здоровой, потом из больной. 2.В/М введение 2.0 мл дротаверинв 3 раза в деньдо сцеживания и за 5 мин.-0.5 мо окситоцина. 3.Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады с А/Б широк.спектра действия. 4.А/Б терапия 5. Десенсибилизирующая терапия(антигистаминные 2-3 раза/сут) 6.Витаминотерапия 7.Полуспиртовые повязки на МЖ. 8.Физиолечение(УВЧ, УФО).

Хирург.лечение:основные принципы: 1.выбор рационльного доступа с учетом сохранения функции и эстетики МЖ. 2.радикаль.хирург.обработка гнойного очага 3.Адекватное дренирование гнойного очага. 3.Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы 4.закрытие раны первичным швом или вторичным. 5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-протоковую систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:

а, б, в - радиальные;

г - параареолярный;

д - наружнобоковой.

2.ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ.эпидеми-я.клиника.диагностика.дифф.диагностика.методы хирургического лечения.