Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Восстановительная хирургия лица и челюстей
Целью восстановительной хирургии в стоматологии является устранение дефектов и деформаций и связанных с ними функциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области. Дефект и деформацию лица, челюстей, и органов полости рта могут вызвать различные патологические состояния, среди которых выделяются тяжелые воспалительные, инфекционные и язвенно-некротические процессы (остеомиелит челюсти, флегмона, актиноми-коз, туберкулез, сифилис, нома и др.), травмы, оперативные вмешательства по повойу опухолей и опухолеподобных образований, нарушения, обусловленные наличием врожденных аномалий (расщепление губы, твердого и мягкого неба, нарушения формы и размера челюсти и др.), проведением лучевой терапии. В этих случаях у больных, помимо нарушений анатомической формы лица, наблюдаются функциональные расстройства: затруднения открыва-ния рта, жевания, речи, дыхания и т. д. Все это вызывает тяжелые эмоциональные переживания у больного. ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В восстановительной хирургии лица и челюстей применяются методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадке тканей. Восстановительные операции должны выполняться строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон). Показания, выбор методов пластики, наркоза или местного обезболивания при восстановительных операциях зависят от характера и размера дефекта или деформации, индивидуальных особенностей организма больного, его возраста и сохранности систем жизнеобеспечения. Противопоказаниями к хирургическому устранению дефекта и деформации челюстно-лицевой области являются психические заболевания, открытые формы туберкулеза, свежие формы сифилиса, заболевания крови, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. Врач должен оценить психическое состояние больного, в некоторых случаях — с помощью психоневролога. При наличии вторичного им-мунодефицитного заболевания или состояния пациент должен быть тщательно подготовлен к операции. Важнейшие условия проведения операций: 1) подробное изучение характера дефекта или деформации. При этом нужно учитывать локализацию, форму и размер (ширину длину и глубину) дефекта, знать, какие ткани отсутствуют или погибли. Анализ повреждения и составление плана тесно связаны с умением хирурга решать задачу в трех измерениях, т. е. стереоскопически, объемно представлять себе форму и величину восстанавливаемого органа. Для этого нужно знать и учитывать данные соотношения между различными органами;
2) составление хорошо продуманного плана; 3) знание методов операции. Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на наиболее целесообразный путь оперативного
лечения, достижение анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации. При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой нужен пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или их сочетание наиболее целесообразны; выбрать конкретную оперативную методику и порядок операций при многоэтапном лечении. Для правильного планирования врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, что особенно нужно при конструировании целых отдельных органов лица; следует учитывать особенности строения лица и общую гармонию (рис. 186). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки. При проведении восстановительных операций следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, асептические шовные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами и др.
В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения. Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивается по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссозданных тканей и органов. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ Пластика местными тканями представляет собой заем тканей около (вокруг) дефекта и является одним из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями: 1) используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре; 2) сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус; 3) в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное ^H^aToVSr' теаней; 3) быстрота лечения <вoзмoжeн Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных оперативных методов, на протяжении длительного исторического периода не было общих правил пластической хирургии и применение каждого из этих методов зависело от конкретных устовий Ю. К. Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая При изучении этих схем у хирурга-стоматолога формируется мышление являющееся теоретической и практической основой его работы Значительным вкладом в развитие учения о планировании ме- стно-пластических операций явились труды А. А. Лимберга. Он при- 22» 627 менял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (рис. 187). Показанием для местно-пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта. Местно-пластические операции можно разделить на три вида: 1) иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); 2) рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи); 3) встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках). При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным обменом тканей, так как в этом методе присутствуют все элементы местно-пластической операции. Основным видом встречного обмена тканей является обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении происходит совпадение длины краев раны. Применение встречного обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.
Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжения должны использоваться только как поправки. Пределы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т. е. так называемую боковую подвижность тканей. А. А. Лимберг выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на.основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал. Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении о+носительно направления срединной линии (рис. 188). При встречном перемещении треугольных лоскутов происходит: 1) смена диагоналей; 2) закрывание и раскрывание углов; 3) смена краев раны. В оперируемых тканях возникают следующие изменения: 1) так как меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении этого срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Поэтому становится ясно, что для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры; 2) при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.
Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины большая у основания меньшего угла. А. А. Лимберг дал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т. е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры; таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза. Углы: 30°х30° дают прирост длины 25%; 45°х450 — 50%; 60°х60° — 75%; 75°х75° - 100%; 30°х90° - 50% (при этом у вершины угла 30° - 9%. а у вершины угла 90° — 41%); 45°х90° — 73% (у вершины угла 45° — 18%. у вершины угла 90° — 55%). При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее: 1) существование трех групп фигур: а) малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°); 2) небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются; 3) необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна; 4) предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1; 5) если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур; 6) величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов. Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно друг друга усиливающие. Показаниями к применению сочетаняых фигур являются: 1) случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится); 2) если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее: 1) удлинение поверхности кожи в определенном направлении; 2) укорочение в определенном направлении; 3) конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте; 4) устранение конусовидных выпячиваний; 5) замена одних тканей другими. Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях проводится обмен встречными треугольными лоскутами по методу А. А. Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами. Эту методику используют также при укороченной уздечке языка. При значительном укорочении уздечки языка эффективно поперечное рассечение ее. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам Евдокимова, Васильева. Приемы пластики местными тканями применяют и при других операциях: гинги-вопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа). При двойной губе проводят иссечение избытка слизистой оболочки на верхней губе. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулуниых сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и наложение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Такая же операция (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводится при утолщенных губах. Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается путем поперечного клиновидного иссечения ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). При этом необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами. ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание. Показаниями к применению данного метода пластики являются недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местно-пласти-ческих операций, значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей, создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки). Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой и др.). В хирургической практике преимущественно используют первые два метода, так как близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект. Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3 или даже 1:5). Жизнеспособность лоскута зависит также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким. Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза. При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день. Различают несколько видов лоскута на ножке. Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки) и др. (рис. 189, а, б). формируя лоскут, следует помнить о ровных его краях, утолщении его основания и исключении травмирования тканей при перемещении. Кроме того, необходимо соблюдать эстетические требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области нооогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-родочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том чисте при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век. Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы. Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля. Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию; лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериаризированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при пластике по Абби (рис. 190). Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой нохке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель. Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух одно-слояных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
|
|||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 225; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.217.144.32 (0.048 с.) |