Эндоскопические исследования.

В.С.Савельев и соавт., (1986 г.), считают показанными эндоскопические исследования всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него.

Степень активности гастродуоденального кровотечения

(J.Forrest, 1987).

Активное кровотечение

F-IA: струйное пульсирующее артериальное кровотечение.

F-IB: капельное, вялое, венозное кровотечение; подтекание из под сгустка.

Состоявшееся кровотечение

F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне язвы

F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы

Состоявшееся кровотечение

F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных стигматов

Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB.

ФГДС с осмотром БСДК является также обязательным методом исследования у больных с патологией желчных путей. Нас интересуют, преимущественно, данные дуоденоскопии. Состояние слизистой ДПК: воспаление, высыпание в виде «манной крупы» (характерно для острого панкреатита), изъязвление (эрозивный дуоденит, прорастание и распад опухоли головки поджелудочной железы), наличие свободной желчи в просвете кишки, её прозрачность (с «замазкой», с «песком»). Определение патологии сосочка: стеноз, вклиненный камень, папиллит, аденома, дивертикул, выделение крови (гемобилия). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки исследование позволяет осмотреть дефекты слизистой, размеры, характер процесса.

Абсолютным противопоказанием к исследованию считается острая сердечно-сосудистая патология.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

При этом исследовании контрастируется желчное дерево и панкреатический проток транспапиллярным доступом. Позволяет дифференцировать причины механической желтухи при дистальном варианте окклюзии холедоха. Сопрягаясь с транспапиллярными эндоскопическими хирургическими вмешательствами, позволяет контролировать эффективность извлечения конкрементов из желчных путей, эффективность эндоскопического дренирования внепеченочного желчного дерева.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

Позволяет антеградно контрастировать желчное дерево при прямой транспариетальной пункции внутрипеченочных желчных ходов. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. Методика применяется как этап чрескожного чреспеченочного дренирования желчного дерева (ЧЧХС, ЧЧМХС) при синдроме механической желтухи, используется с целью уточнения уровня обструкции желчного дерева и ее причины преимущественно при проксимальном варианте окклюзии желчных путей. Фистулохолангиография.

Контрастирование желчных путей через имеющийся у больного дренаж или стому. Выполняется, в большей степени, как контрольное исследование для оценки эффективности проводимого лечения и при подготовке к радикальным операциям.

Интраоперационная холангиография.

Выполняется при подозрении на непроходимость внепеченочного желчного дерева (расширение желчного протока более 12 мм, противоречивые результаты пальпации и зондовой ревизии холедоха), а также при нестандартной анатомии желчного дерева и подозрении на интраоперационную травму внепеченочных желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикоскопия, холедохоскопия.

Единственный метод, позволяющий визуально оценить состояние Вирсунгова и общего желчного протоков. Используют два комплекса эндоскопов, состоящих из «материнского» и «дочернего» аппаратов («дочерний» ультратонкий эндоскоп имеет наружный диаметр 2,4 мм).

У больных хроническим панкреатитом можно наблюдать локальную гиперемию слизистой оболочки, а при камнях в протоке можно обнаружить мелкие, геморрагического характера изменения слизистой.

При холедохоскопии можно обнаружить гной в желчных протоках, мутную желчь с детритом, а также язвенно – некротическе изменения эндотелия (при холангите).

 

Рис. 1 РПХГ (холедохолитиаз). Рис. 2 Фистулография («писчее перо», дистальный блок холедоха).