Клиника и диагностика эндометриоза.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз)

Клиника эндометриоза тела матки:

При внутреннем эндометриозе тела матки эндометриоидные гетеротопии локализуются в различных отделах мышечного слоя тела матки. Среди всех поражений эндометриозом гениталий удельная частота внутреннего эндометриоза тела матки достигает 70-90%.

Предрасполагающие факторы:

· патологические роды и аборты;

· выскабливания полости матки и другие внутриматочные процедуры, что ведет к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и изменению структуры миометрия.

Характер поражения:

диффузная форма;

очаговая форма;

узловая.

Классификация по степени распространения (Адамян Л.В., 1997г.):

Стадия I – патологический процесс ограничен подслизистой тела матки;

Стадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

Стадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Клиника:

- гиперполименорея, что приводит к развитию вторичной анемии;

- боли в нижних отделах живота, накануне, и в первые дни менструации;

- увеличение размеров матки;

 

Диагностика эндометриоза тела матки:

1. Анамнез;

2. Бимануальное исследование;

3. Специальные методы:

- ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком:

- гистероскопия:

- рентгентелевизионная гистеросальпингография:

- ЯМР-спектроскопия;

- допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза;

- иммунохимическая диагностика: определение гликопротеина СА 125, также возможно определение методом ИФА содержания в периферической крови онкоантигенов СА 19-9 и СЕА (раковоэмбрионального антигена).

 

Перитонеальный эндометриоз

Эндометриоз маточных труб:

Изолированно практически не встречается. Гетеротопии локализуются в серозном, субсерозном слое. Клиническая картина соответствует клинике эндометриоза матки и яичников.

Эндометриоз яичников:

Среди наружного эндометриоза занимает первое место. Часто имеет место одностороннее поражение. Гистологическая диагностика эндометриоидных поражений яичников основана на тех же критериях, что и эндометриоза в других органах и тканях, а именно, идентификации железистых структур, выстланных цилиндрическим эпителием маточного типа и окруженных цитогенной стромой. Очаги могут быть в корковом слое, на поверхности яичников. Характерны эндометриоидные кисты, которые имеют плотную капсулу и геморрагическое содержимое, так называемые «шоколадные кисты».

Классификация по степени распространения (Адамян Л.В., 1997):

I. Мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

II. Эндометриоидная киста одного яичника, размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

III. Эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины – более 5-6 см одного яичника и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

IV. Двухсторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Такое разделение, однако, является условным, поскольку истинная тяжесть заболевания определяется не размерами образования, а сопутствующим рубцово – спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг шейки матки, мочеточников, кишечника, крестцово-маточных связок и той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного заболевания.

Клиника:

- бесплодие;

- болевой синдром – чаще постоянный, может усиливаться к началу менструации. Резкое усиление болевых ощущений может наступить при микроперфорации кисты в брюшную полость. Дискутируется вопрос о возможности развития аденоакантом и аденокарцином из эндометриоидных кист яичников, но последние данные не подтверждают это.

 

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок:

Часто сочетается с эндометриозом других локализаций. Патогномоничным признаком является бесплодие неясного генеза, но может встречаться бессимптомное течение. При развитии спаечного процесса в малом тазу может появиться болевой синдром.

Диагностика перитонеального эндометриоза:

1. Анамнез (обращают внимание на наличие воспалительных заболеваний не поддающихся лечению);

2. Бимануальное исследование – в области придатков пальпируются болезненные, мало- или неподвижные, спаянные с маткой образования, тугоэластической консистенции.

3. Специальные методы:

· УЗИ трансвагинальным датчиком – можно обнаружить кисты яичников;

· ЯМР-томография (поражение брюшины, кисты яичников);

· Лапароскопия с биопсией:

a) спаечный процесс в малом тазу;

б) типичные эндоскопические признаки эндометриоза:

- кисты с плотной капсулой темно-синего оттенка;

- синюшно-багровые пятна на брюшине;

- рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантанты;

- белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью;

· Допплерометрическое исследование периферической гемодинамики;

· Гистеросальпингография (можно выявить поражение маточных труб – «законтурные тени»).

 

Экстраперитонеальный эндометриоз:

Ретроцервикальный эндометриоз:

Классификация по степени распространения (Адамян Л.В., 1997):

I степень – поражение органов в пределах ректовагинальной клетчатки;

II степень – прорастание в шейку матки и стенку влагалища;

III степень – поражение крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки;

IV степень – поражение брюшины прямокишечно-маточного углубления с развитием спаечного процесса и прорастанием стенки прямой и/или сигмовидной кишки.

 

Клиника:

- болевой синдром – боли в нижних отделах живота и глубине таза с иррадиацией в прямую кишку в течении всего менструального цикла, и резкое усиление болей во время менструации(вплоть до обморочных состояний);

- диспареуния:

• средней тяжести (локальная болезненность);

• тяжелая (невозможность половых контактов из-за боли);

- нарушение функции смежных органов: метеоризм, запоры, дизурические явления;

- повреждение функциональных регуляторных механизмов: раздражительность, плаксивость,

головные боли, дискинезии ЖКТ.

Диагностика:

1. Анамнез;

2. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: можно заметить прорастание эндометрия в слизистую влагалища, на заднем своде определяются «эндометриальные глазки», кровоточащие во время менструации.

3. Бимануальное (влагалищно-прямокишечное) исследование: в проекции заднего свода пальпируются плотные, мелкобугристые, малоподвижные, резко болезненные узлы на широком основании, диаметром от нескольких милиметров до 5-6 сантиметров;

4. УЗИ трансвагинальным датчиком: кзади от шейки матки определяются образования мелкоячеистой структуры, неправильной формы, с неровными контурами;

5. Ректороманоскопия, ирригоскопия: определяются «глазки», кровоточащие во время менструации;

6. Экскреторная урография, цистоскопия (по показаниям);

7. Лапароскопия: отмечается прорастание влагалища, брюшины, связочного аппарата, прямой кишки.

Эндометриоз шейки матки:

Характерным признаком является наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений.

Диагностика:

1.Анамнез;

2.Осмотр шейки матки в зеркалах: определяются «эндометриоидные глазки», более четко видны в лютеиновую фазу цикла, сине-багровые, рельефные, могут кровоточить;

3.Кольпоскопия с биопсией.

Варианты кольпоскопической картины:

A. Очаги эндометриоза различной формы и величины, располагаются на передней или задней губах шейки матки, вокруг наружного зева (наиболее часто встречается после манипуляций на шейке матки – ДЭК, ДЭЭ, криодеструкция, проведенных во второй фазе цикла; поэтому, в настоящее время, непреложным правилом является проведение данных процедур в первую фазу цикла, желательно на 4-5 день).

B. Железистая эрозия с множественными закрытыми железами, заполненными геморрагическим содержимым (часто возникает после осложненных родов, абортов, ДЭК; необходимо дифференцировать с наботовыми кистами).

C. Напоминает картину хронического цервицита (может возникать после родов или абортов).

D. Эндометриоз в виде участков округлой формы, соответствующих области наложения пулевых щипцов.

Эндометриоз влагалища:

Возникает редко, хотя в послеродовом периоде существует обширная раневая поверхность, и для имплантации эндометрия имеются идеальные условия, но лактационная аменорея является в данном случае фактором защиты влагалища от эндометриоза.

Клиника:

- болевой синдром;

- диспареуния.

Диагностика:

1.Осмотр влагалища в зеркалах, кольпоскопия («глазки»);

2.Бимануальное исследование – при пальпации определяются резко болезненные, плотные узелки, после менструации – болезненные рубцы с коричневой пигментацией.