Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Нервная система, органы чувст.
Паспортная часть
8. Клинический диагноз. Для того, чтобы получить полное представление в отношении общего состояния больного и важнейших функций отдельных органов и систем организма проводят целенаправленный расспрос больного по следующей схеме. Лихорадка. Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой), быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. что снижает температуру, предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после ее снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты. Сердечно-сосудистая система БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: постоянные или приступообразные; локализация (загрудинные, в области сердца, в области верхушечного толчка и т. д.); иррадиация; характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые; чем сопровождаются - ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.; интенсивность; продолжительность; частота болевых приступов; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.); поведение и положение больного во время приступов болей; что оказывает терапевтический эффект. ОЩУЩЕНИЕ ПЕРЕБОЕВ СЕРДЦА. СЕРДЦЕБИЕНИЕ: характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота); условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.; чем сопровождаются (одышкой, болями в сердце и пр.), отчего проходит. ОТЕКИ: на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру) ОЩУЩЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит. ОДЫШКА (см. ниже) Система органов дыхания
КАШЕЛЬ: сухой или с мокротой; время появления: утром, вечером, ночью; постоянный или периодический; характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий; условия появления кашля: в связи с определенным положением тела(каким именно), после еды и т.п. МОКРОТА: суточное количество; как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше; характер и цвет мокроты; запах мокроты; консистенция; количество слоев и их характеристика. КРОВОХАРКАНЬЕ: интенсивность - прожилки или чистая кровь; цвет крови:алая, темная; частота. БОЛИ В ГРУДИ: характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, связь с дыханием; что облегчает боль; при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны. ОДЫШКА: постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; инспираторная, экспираторная, смешанная. Система пищеварения. АППЕТИТ: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище (какой). НАСЫЩАЕМОСТЬ: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. ЖАЖДА: сколько выпивает жидкости за сутки, сухость во рту. ВКУС ВО РТУ: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений. ЗАПАХ ИЗО РТА: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, каловый, запах гниющих яблок и др. ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит? ОТРЫЖКА: чем, время появления, выраженность, громкость. ИЗЖОГА: связь с приемом пищи, что облегчает изжогу? ТОШНОТА: зависимость от приема пищи и ее характера. РВОТА: а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного; б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.; их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха. БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация и иррадиация боли; когда и при каких обстоятельствах возникает, до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); зависимость от характера пищи (грубой, жирной острой и т.д.) или ее количества; характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая; длительность болей; чем сопровождается; не появляется ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.
Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе. СТУЛ: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный; запоры: по сколько дней бывает задержка стула; поносы: с чем связаны, частота стула в сутки; бывают ли тенезмы; характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси: кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты; выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. Система мочевыделения. БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли. МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз (опрашивать только мужчин), резь, жжение, боли во время мочеиспускания; частота мочеиспусканий, особенно ночью; количество мочи за сутки. ЦВЕТ МОЧИ: нормальный, темный, цвета “мясных помоев”, пива и т. д. НАЛИЧИЕ КРОВИ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ: в начале, во всех порциях, в конце. Наличие непроизвольного мочеиспускания. Опорно-двигательная система. Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением; появление болей в покое, ночью. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей. Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения. Нарушение веса (ожирение, истощение). Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета). Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер); оценка полового влечения. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). История жизни больного. Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного, состав семи, режим, регулярность, характер пищи.
Общий осмотр. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Рост и вес: Исследование сосудов. Исследование пульса на лучевых артериях. Определяются следующие свойства пульса: синхронность (одинаковое наполнение напряжения на обеих руках), ритм, частота, напряжение наполнение, форма. Частота пульса у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким, наполнение (среднего наполнения, полный, пустой); напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий); величина (средний, большой, малый); форма (быстрый, скачущий и медленный); ритм (правильный и неправильный, аритмичный), дефицит пульса при аритмиях (разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн). Система органов дыхания. ГРУДНАЯ КЛЕТКА: форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая); искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз); асимметрия (выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств); положение лопаток (плотное прилегание их или отставание); Пальпация: болезненность с указанием ее локализации, Ширина межреберных промежутков (нормальные, широкие, узкие), эластичности грудной клетки, Определение голосового дрожания. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука (легочный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коробочный) на симметричных участках грудной клетки.
(Описывается в случае изменения нижних границ легких). ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ: на симметричных участках обоих легких (везикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное - бронховезикулярное дыхание). Органы мочеотделения. ОСМОТР. Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи. Предварительный диагноз. Необходимо кратко выделить жалобы больного,анамнез заболевания, факторы риска в анамнезе жизни, объективные симптомы, указывающие на патологическое состояние, и сформулировать нозологический диагноз. Диагноз должен включать- для 4-го курса: · Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации; · Осложнение, обусловленное основным заболеванием. Студентам 5-го курса: · Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации; · Осложнение, обусловленное основным заболеванием. · Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным; · Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;
План лабораторных и инструментальных методов исследования. · 1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней; · 2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней; · 3. Кал на яйца гельминтов; · 4. Исследование крови на СПИД, RW крови; · 5. Определение группы крови и резус-фактора; · 6. Сахар крови; · 7. Рентгенография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась); · 8. Электрокардиограмма; · 9. Взвешивание больных каждые 10 дней. · 10. Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указывает преподаватель) Дополнительные методы исследования: Студент копирует с истории болезни пациента все методы исследоваия, имеющиеся у больного в следуещем порядке: лабораторные, инструментальные методы обследования, консультации специалистов. Дата объязательна для каждого исследования. Заполняется температурный лист в котором куратор отмечает: температуру больного графически и в цифрах за каждый день курации: · диурез, · стул, · АД больного, · пульс, · ЧД. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится по ведущему симптому или синдрому, выявленному у курируемого больного. Для дифференциальной диагностики могут быть использованы такие синдромы, как, одышка, приступы удушья, боли в грудной клетке, артериальная гипертония, боли в области живота, желтуха, отеки, асцит, спленомегалия, лимфоаденопатия, анемия, изменения в моче и др. Куратор последовательно исключает заболевания, при которых имеется такой же синдром. Указываются симптомы, характерные для исключаемого заболевания, при этом отсутствующие у курируемого больного. Например: у нашего больного боль за грудиной жгучая, пекучая, а при миокардите более распространенная, тупого, ноющего характера и т.д. Паспортная часть
8. Клинический диагноз. Для того, чтобы получить полное представление в отношении общего состояния больного и важнейших функций отдельных органов и систем организма проводят целенаправленный расспрос больного по следующей схеме. Лихорадка. Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой), быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. что снижает температуру, предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после ее снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты. Сердечно-сосудистая система БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: постоянные или приступообразные; локализация (загрудинные, в области сердца, в области верхушечного толчка и т. д.); иррадиация; характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые; чем сопровождаются - ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.; интенсивность; продолжительность; частота болевых приступов; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.); поведение и положение больного во время приступов болей; что оказывает терапевтический эффект. ОЩУЩЕНИЕ ПЕРЕБОЕВ СЕРДЦА. СЕРДЦЕБИЕНИЕ: характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота); условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.; чем сопровождаются (одышкой, болями в сердце и пр.), отчего проходит. ОТЕКИ: на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру) ОЩУЩЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит. ОДЫШКА (см. ниже) Система органов дыхания КАШЕЛЬ: сухой или с мокротой; время появления: утром, вечером, ночью; постоянный или периодический; характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий; условия появления кашля: в связи с определенным положением тела(каким именно), после еды и т.п. МОКРОТА: суточное количество; как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше; характер и цвет мокроты; запах мокроты; консистенция; количество слоев и их характеристика. КРОВОХАРКАНЬЕ: интенсивность - прожилки или чистая кровь; цвет крови:алая, темная; частота. БОЛИ В ГРУДИ: характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, связь с дыханием; что облегчает боль; при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны. ОДЫШКА: постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; инспираторная, экспираторная, смешанная. Система пищеварения. АППЕТИТ: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище (какой). НАСЫЩАЕМОСТЬ: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. ЖАЖДА: сколько выпивает жидкости за сутки, сухость во рту. ВКУС ВО РТУ: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений. ЗАПАХ ИЗО РТА: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, каловый, запах гниющих яблок и др. ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит? ОТРЫЖКА: чем, время появления, выраженность, громкость. ИЗЖОГА: связь с приемом пищи, что облегчает изжогу? ТОШНОТА: зависимость от приема пищи и ее характера. РВОТА: а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного; б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.; их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха. БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация и иррадиация боли; когда и при каких обстоятельствах возникает, до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); зависимость от характера пищи (грубой, жирной острой и т.д.) или ее количества; характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая; длительность болей; чем сопровождается; не появляется ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли. Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе. СТУЛ: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный; запоры: по сколько дней бывает задержка стула; поносы: с чем связаны, частота стула в сутки; бывают ли тенезмы; характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси: кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты; выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. Система мочевыделения. БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли. МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз (опрашивать только мужчин), резь, жжение, боли во время мочеиспускания; частота мочеиспусканий, особенно ночью; количество мочи за сутки. ЦВЕТ МОЧИ: нормальный, темный, цвета “мясных помоев”, пива и т. д. НАЛИЧИЕ КРОВИ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ: в начале, во всех порциях, в конце. Наличие непроизвольного мочеиспускания. Опорно-двигательная система. Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением; появление болей в покое, ночью. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей. Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения. Нарушение веса (ожирение, истощение). Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета). Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер); оценка полового влечения. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). Нервная система, органы чувст. Ночной отдых (сон глубокий, поверхностный, с частыми пробуждениями, непродолжительный, без сновидений, с обильными устрашающего характера сновидениями, цветные сны и прочие) Состояние после сна (бодрость, прилив сил, комфорт, улучшение самочувствия, усталость, слабость, “разбитость”) Память (отличная, хорошая, обычная, сниженная, очень плохая). Настроение - в утренние часы и в первую половину дня (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое), во вторую половину дня (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое) Внимание (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое) Головная боль (локализация, характер, с чем связано ее возникновение, периодичность, продолжительность, сопутствующие симптомы: шум в ушах, головокружение) Нарушение походки, дрожание конечностей, судороги, нарушение кожной чувствительности. Комментарии: Студент собирает жалобы по всем системам, однако описывает, имеющиеся непосредственно у больного, но с обязательным указанием, что по другим органам и системам больной жалоб не предъявляет. В конце этого раздела необходимо описать физиологические отправления больного.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 93; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.230.1.23 (0.106 с.) |