При угрожающих состояниях в педиатрии»

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

«ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При угрожающих состояниях в педиатрии»

 

 

1. Настоящий документ утвержден и введен в действие Приказом главного врача МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» № ______ от _____ _______________ 2009 г.

2. При разработке настоящего документа использованы «Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» под редакцией профессора А.Г. Мирошниченко, доцента В.М. Шайтор, утверждены съездом РОСМП от 23.05. 2006 г., Санкт-Петербург

3. Редакция документа – 01.

 

 

Согласовано

	Должность
	Главный детский специалист области по анестезиологии и реаниматологии	А.Н. Шмаков
	Главный педиатр города	Н.Г. Плотникова
	Главный специалист области по скорой помощи	И.А. Большакова

(C) Настоящий документ является собственностью МБУЗ города Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» и не может быть частично или полностью тиражирован и распространен без разрешения МБУЗ «ССМП»

Содержание

1.	Область применения	Стр.
2.	Нормативные ссылки
	Общие принципы диагностики и лечения угрожающих состояний
4.	Угрожающие состояния с вероятностью исхода в течение нескольких минут
4.1.	Инородные тела верхних дыхательных путей
4.2.	Электротравма
4.3.	Утопление
4.4.	Анафилактический шок
5.	Угрожаемые состояния с вероятностью наступления летального исхода в течение нескольких часов
5.1.	Угрожаемые состояния при заболеваниях органов дыхания
5.1.1.	Острый стенозирующий ларинготрахеит
5.1.2.	Приступ бронхиальной астмы
5.2.	Угрожаемые состояния при сахарном диабете
5.3.	Дегидратационный синдром
5.4.	Инфекционно-токсический шок
6.	Экстренные угрожаемые состояния
6.1.	Синдром лихорадки
6.2.	Синкопальные состояния
6.3.	Судорожный синдром
6.4.	Черепно-мозговая травма
6.5.	Острые отравления
6.6.	Ожоговая травма

 

 

1. Область применения

1.1. Клинические протоколы устанавливают общие требования к порядку оказания медицинской помощи детям с угрожающими состояниями вследствие клинического синдрома или установленного заболевания в части вида и объема диагностических, лечебных и тактических мероприятий на этапе скорой медицинской помощи.

1.2. Настоящий документ предназначен для руководителей подстанций и специалистов-медиков выездных бригад скорой медицинской помощи.

 

Нормативные ссылки

2.1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 г. (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33)

2.2. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 179 от 01.11. 2004 г. «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

2.3. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 73 от 04.03. 2003 г. «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ»

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

УгрожающиХ состояниЙ у детей

Угрожающие состояния – состояния, при которых существует декомпенсация жизненно важных функций организма или имеется опасность ее возникновения.

Задача этапа скорой медицинской помощи – обеспечить выживание функционально сохраненных тканей, стабилизировать или улучшить состояние пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировать его в лечебно-профилактическое учреждение.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

ПРИ Угрожающих состояниЯХ

1. Предварительный первичный осмотр – для выявления признаков декомпенсации витальных функций – дыхания, кровообращения и ЦНС.

Анамнез в экстренной ситуации, как правило, собрать очень сложно. При возможности необходимо выяснить причину угрожающих состояний, их остроту и факторы, влияющие на прогноз.

Основные вопросы:

· Какие обстоятельства предшествовали началу данного состояния?

· Сколько времени прошло с этого момента?

· В чем проявилось ухудшение состояния ребенка?

Правила осмотра детей:

· обследование должно быть направлено на поиски признаков угрожающих состояний, проводиться быстро и не поверхностно;

· первоначально оценивать витальные функции и, только убедившись, что они компенсированы, переходить к подробному физикальному обследованию, при этом ребенок должен быть полностью раздет!;

· по возможности начать кардиореспираторный и температурный мониторинг.

 

Основные задачи осмотра	Клинические проявления
Определить проходимость дыхательных путей и тяжесть дыхательной недостаточности	Апноэ, брадиапноичное аритмическое, патологическое дыхание, парадокс вдоха либо чрезмерная одышка
Распознать нарушения кровообращения	Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50-60 мм рт. ст., на сонной артерии – ниже 30 мм рт. ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией или брадиаритмией Цианоз и «гипостазы» кожи – прогностически неблагоприятные признаки
Выяснить характер и степень тяжести неврологических расстройств	Расстройство сознания, судороги, мышечный тонус, глазные симптомы (широкие, не реагирующие на свет зрачки) Ориентирами при оценке сознания у детей до года могут служить реакции сосредоточения (на звуковые и зрительные раздражения) и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, игрушки, пошлепывание по щекам). Исчезновение рефлексов с гортани и глотки свидетельствует о глубокой коме. Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствует о стволовых расстройствах

 

2. Первичные реанимационные мероприятия – обязательно фиксировать время первого осмотра и момент начала оживления.

3. Суммарная оценка тяжести состояния и формулировка первичного диагноза. Формулировка диагноза должна быть таковой, чтобы из нее вытекали задачи и последовательность лечебных мероприятий этапа скорой медицинской помощи с последующим выбором тактического решения.

УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ

Электротравма

Поражающее действие тока зависит от силы тока, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма. Электрическое сопротивление в месте вхождения электротока уменьшается за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, и, соответственно, увеличивается повреждающее действие тока.

Дети чаще подвергаются влиянию переменного электрического тока с напряжением 110-220 В и частотой 50 Гц вследствие бытовой электротравмы.

При кратковременном воздействии ток с такими параметрами может вызывать тоническое сокращение скелетных мышц и сосудистый спазм, при продолжительном - фибрилляцию желудочков.

При электротравме смерть может наступить без внешних проявлений ожога. Если воздействие тока направлено вдоль туловища – возникает либо асфиксия, либо расстройство мозгового кровообращения с потерей сознания. Тоническое сокращение мышц скелета и сосудов сопровождается сильнейшим болевым синдромом, приводящим к шоку. По линии тока, проходящей через сердце, возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Смерть при электротравме наступает в результате одного из трех патологических синдромов:

· механической асфиксии;

· нарушения сердечной деятельности;

· шока.

ОСОБЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ при электротравме – удлинение ее на 8-10 мин!

УТОПЛЕНИЕ

При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и легкие развивается отек легких, тяжелый смешанный ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия, что в свою очередь, вызывает остановку сердца и дыхания. Утопление может быть отягощено следующими факторами:

· длительное пребывание в холодной воде - переохлаждение;

· длительное пребывание в теплой или горячей воде - перегревание, ожоги;

· наличие механических примесей в воде - инородное тело в верхних дыхательных путях;

· наличие химических примесей в воде - ожог слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны эпителия дыхательных путей.

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

– угрожающий жизни синдром, обусловленный сочетанием острой декомпенсации кровообращения с обструктивной дыхательной недостаточностью.

При анафилактическом шоке

Клинические проявления	- беспокойство, чувство страха, ощущение жара, головокружение, шум в ушах, чувство «сдавления в груди» с нехваткой воздуха, тошнота, рвота, эритема. Отмечаются бледность кожи, видимых слизистых оболочек, цианоз, пена изо рта. Прогрессирующее снижение артериального давления, нитевидный пульс. Могут развиться ангионевротический отек лица и других частей тела, аллергический отек гортани, диспепсия, бронхоспазм, судорожный синдром, нарушение дыхания и сознания. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей	Ингаляция 100 % кислородом (не более 20-30 мин). По жизненным показаниям — немедленная интубация, возможна коникотомия, комплекс сердечно-легочной реанимации
2. Обеспечить доступ к вене	Болюсно 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,1 – 0,2 мл/год. В одну вену - солевой раствор 400 мл и 0,1 % раствор адреналина 4 мл (вводить вначале быстро, под контролем пульса на лучевой артерии, затем скорость снижать до поддерживающего темпа). В другую вену – солевой раствор 20 мл/кг *час и раствор гидроксиэтилкрахмала (волювена) 10 мл/*час
3. Глюкокортикоидные гормоны	внутривенно в дозе из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг, при неэффективности - введение повторить
4. антигистаминные препараты	Применять при отеке Квинке - 2 % раствор супрастина и дозе 0,1-0,15 мл/год или 1 % раствор димедрола в дозе 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года
Особенности терапии
При распространении отека на область гортани	эндотрахеально 1-2 мл адреналина в 10-15 мл 0,9 % раствора натрия хлорида
при артериальной гипотензии	реополиглюкин в дозе 10 мл/кг до стабилизации артериального давления. При сохраняющемся низком АД ввести 1 % раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год (но не более 1,0 мл однократно). При отсутствии эффекта — внутривенное титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин при контроле артериального давления и состояния пульса
госпитализация	обязательна, после стабилизации состоянии. Положение - с приподнятым ножным концом, голову повернуть набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс.

При стенозе гортани

клинические проявления:
i Стадии компенсации	Характерная триада симптомов - осиплый голос, грубый, лающий кашель и умеренная инспираторная одышка. Одышка без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, возникает только при беспокойстве ребенка. Незначительный пероральный цианоз.
· ii Стадии · субкомпенсации	Беспокойство ребенка, тахикардия, частый лающий кашель, одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое, пероральный цианоз, не исчезающий после кашля, бледность кожи.
· iii Стадии · декомпенсации	Резкое ухудшение состояния ребенка, разлитой цианоз кожи, шумное дыхание с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок. Парадоксальный пульс. Аускультативно - синдром «немого» легкого.
· iy Стадии · терминальной	Ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает воздух открытым ртом. Пульс нерегулярный, могут быть судороги. Развивается гипоксическая кома, затем – полная асфиксия.
неотложная терапиянаправленанауменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.
Стадии компенсации и субкомпенасации	При наличии небулайзера – ингаляция раствора пульмикорта 0,25 -0,5 мг (с добавлением 0,9% раствора NaCl до 4 мл общего раствора) или 0,025 % раствора нафтизина длительностью до 5 мин. При невозможности выполнения ингаляции (отсутствие небулайзера) - ввести 0,05 % раствор нафтизина по 1-2 кап в каждый носовой ход. В случае неполного купирования стеноза – ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно.
· Стадии декомпенсации	Обязательный вызов педиатрической реанимационной бригады. · Экстренная интубация трахеи. · Дексаметазон 0,7 мг/кг или преднизолон 5-7 мг/кг внутривенно. · Ингаляция раствора пульмикорта 1 мг
· терминальной стадия	Сердечно-легочная реанимация Интубация трахеи, при невозможности – коникотомия, после введения 0,1% атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта. При сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг (80 мг/кг).
· Госпитализация	Обязательна при всех обращениях с острым стенозирующим ларинготрахеитом. Во время транспортировки – оксигенотерапия 100% кислородом.

Приступ бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (ба) -аллергическое заболевание, в основе которого лежат иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами (приступами) обструкции бронхов.

Диагностика степень тяжести приступов БА оценивается по клиническим симптомам и ряду функциональных параметров, представленным в нижеследующей таблице.

 

Показатели	Степень тяжести
Легкий приступ	Среднетяжелый приступ	Тяжелый приступ	Астматический статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение	Резко снижена или отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, произносятся отдельный фразы	Затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Не изменена, иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, корматозное состояние
Частота дыхания	Нормальное или учащено до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка более, чем на 30-50% от нормы	Резко выраженная экспираторная одышка более, чем на 50% от нормы	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомога- тельной мускулатуры	Нерезко выражен	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоми- нальное дыхание
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
Дыхание при аускультации	Свистящие хрипы, особенно в конце выдоха	Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания	Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания	«Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов
Объем терапии	Бронхоспазмолитическая терапия в последние сутки/часы не проводилась или использовались низкие/средние дозы	Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофилина

Дегидратационный синдром

Дегидратационный шок - крайнее проявление эксикоза (обезвоживания). Лечебно-диагностическая тактика определяется типом и степенью эксикоза. Опорные диагностические показатели представлены в таблице № 1.

Признаки	Степень эксикоза
I	II	III
Потеря массы тела	До 5%	5 – 10%	Более 10%
Стул	4-6 раз в сутки	До 10 раз в сутки	Более 10 раз в сутки, водянистый
Рвота	Однократная	Повторная, не более 5 раз в сутки	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранен	Снижен. Складка не расправляется более 1 сек	Резко снижен. Складка не расправляется более 1 сек
Слизистые оболочки	Влажные или слегка суховаты	Суховаты	Сухие, яркие
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранен	Снижен	Значительно снижен

Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза.

 

1. Пероральная регидратационная терапия – проводится при эксикозе I-II степени (при отсутствии рвоты) с использованием солевых растворов. Средний объем жидкости - 80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь. Регидратация проводится дробно: по ½ чайной- 1 столовой ложке каждые 5-10 мин. Солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника) в соотношении:

· 1:1 - при изотоническом типе;

· 2:1 - при соледефицитном типе;

· 1:2 - при вододефицитном типе эксикоза.

 

2. Парентеральная регидратация проводится при:

· многократной рвоте;

· эксикозе II - III степени и/или сопутствующем инфекционно-токсическом шоке;

· олигурии или анурии, не исчезающими в ходе пероральной регидратации;

· нарастании объема стула во время проведения пероральной регидратации;

· сохранении клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

Используются преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые до 38-39° С.

 

 

Инфекционно-токсический шок

Синдром лихорадки

С повышение температуры на каждый градус выше 37⁰ С одышка становится больше на 4 дыхания в мин, тахикардия – на 20 ударов в мин

 

	При выборе терапевтической тактики необходимо учитывать	· степень выраженности, длительность и клинику лихорадки; · возраст ребенка; · степень эффективности ранее предпринятых лечебных мероприятии; · наличие в анамнезе сведений о перинатальной патологии нервной системы, судорожного синдрома (особенно фебрильных судорог), врожденного порока сердца, гипертензионного и гидроцефального синдромов и других прогностически неблагоприятных факторов риска.
	Показания к проведению жаропонижающей терапии	· при температуре выше 38,5 °С вне зависимости от возраста больного ребенка; · при умеренной лихорадке (38 °С) у детей с отягощенным анамнезом (эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильными судорогами), выраженным гипертензионным синдромом при перинатальной энцефалопатии и ее последствиях); · во всех случаях "бледной" лихорадки; · при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ
«Красная» (теплая) лихорадка	«Бледная» (холодная) лихорадка
1. «Стартовая» терапия Парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг ректально или внутрь. Детям старше 1 года рекомендуется Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг. 2. Физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, холод на область крупных сосудов, пузырь со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы (конвекса)). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30-40 мин. 3. При отсутствии эффекта от «стартовой терапии», внутримышечное введение жаропонижающих препаратов: - 50 % раствор анальгина в сочетании с 1 % раствором димедрола из расчета 0,1 мл препарата на год жизни, но не более, чем по 1 мл. Возможно использование растворов тавегила, супрастина либо пипольфена из расчета 10 мг/кг массы тела; 4. При неэффективности вышеописанной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при "бледной" лихорадке.	1. «Стартовая терапия» 1.1. Внутримышечное введение 50 % раствора анальгина из расчета 0,1 мл/год в сочетании с 2 % раствором папаверина детям до года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1 -0,2 мл/год или раствором но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни (для детей школьного возраста — 1% раствора дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 1 % раствором димедрола из расчета 0,1 мл/год жизни, или тавегила, или супрастина в тех же дозах. 1.2. Для детей старшего возраста внутримышечное введение анальгина (дозы указаны выше) и 1 % раствора никотиновой кислоты из расчета 0,1 мл/год.
Оценка эффективности терапии
Снижение аксиллярной температуры тела на 0,5⁰С за 30 мин.	Переход в «красную лихорадку» или снижение аксиллярной температуры тела на 0,5⁰ С за 30 мин.
При наличии судорожного синдрома или признаков "судорожной готовности" (тремор, положительные симптомы Люста, Труссо, Хвостека, Маслова) - лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5 % раствора диазепама (седуксена, реланиума, сибазона) из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно. В более тяжёлых случаях эпилептических проявлений используют растворы анальгина. Лечение лихорадки обязательно сопровождают проведением оксигенотерапии.

ТактиЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Показания к экстренной госпитализации	· неэффективное использование двух и более схем терапии; · неэффективное применение стартовой терапии при "бледной"лихорадке у детей первого года жизни; · сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и т. д.).
если ребенка оставляют домА	Оформить активный вызов участкового врача-педиатра

Синкопальные состояния

Синкопальное состояние - это преходящий приступ внезапной кратковременной потери сознания вследствие транзиторного нарушения мозгового кровообращения, сопровождающегося глубокой гипоксией и ишемией головного мозга.

Синкопальных состояний

диагностика
Предсинкопальное состояние	характерно головокружение, тошнота, потемнение в глазах, неприятные ощущения в животе, иногда в области сердца, резкая слабость, но без потери сознания.
Собственно синкоп	сопровождается нарастающими вегетативно-сосудистыми расстройствами в виде побледнения кожи и видимых слизистых оболочек, лабильности пульса, дыхания и артериального давления. Характерно нарушение пространственной ориентации на фоне частичного сужения сознания с последующей его потерей. Выражено снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты; больные могут медленно падать или "оседают" на пол. Не исключены кратковременные судороги тонического характера, иногда непроизвольное мочеиспускание. Тяжесть состояния определяется степенью и продолжительностью угнетения сознания и выраженностью нарушения жизненно важных функций.
Постсинкопальное состояние	характеризуется быстрым восстановлением сознания, правильной ориентацией в случившемся, возможны кратковременная слабость, тошнота, влажность кожи, брадикардия. Органические симптомы поражения нервной системы не выявляются.
Неотложная помощь В большинстве случаев необходимости в оказании медицинской помощи нет, но она требуется для устранения возможных последствий, а также причин потери сознания (падение, травма, нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы).
правильное положение	Уложить больного в горизонтальное, приподнять нижние конечности и обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности - инсуфляция кислорода)
При выраженной брадикардии	0,1 % раствор атропина внутривенно или подкожно — 0,05 мл/год жизни.
При стойком понижении АД	кофеин 0,5 мг/кг подкожно При отсутствии эффекта — 1 % раствор мезатона 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно; В случае отсутствия эффекта дополнительно ввести 1 % раствор мезатона 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно.
Неотложная помощь
При гипогликемическом синкопе	внутривенно ввести 20-40 % раствор глюкозы из расчета 0,2 мл/кг, после восстановления сознания - введение быстроусвояемых углеводов через рот.
Показания к госпитализации	Невозможность или неуверенность постановки диагноза Некупирующийся синкоп Частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией Сочетание синкопального состояния с эпилептическим синдромом, врожденными или приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сохранение нарушения сознания при гипогликемическом синкопе

 

При синкопальном приступе противопоказано:

· Использование дыхательных аналептиков - из-за отсутствия длительного расстройства дыхания при синкопах

· Применение прессорных аминов (допамин, норадреналин). Опасно, особенно для пациентов с нарушением ритма сердца и синдромом мозгового обкрадывания

· Глюкокортикоиды (за исключением анафилактоидного генеза синкопа)

 

 

Судорожный синдром

- неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквививалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольные движения, тремор и т. д.) и часто сопровождающаяся нарушениями сознания. Нарастание глубины нарушения сознания и возникновение парезов и параличей после судорог прогностически неблагоприятно

Судороги -внезапные приступы непроизвольных сокращении скелетных мышц, часто сопровождающиеся изменениями сознания. Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок)

Принято выделять:

· судороги, обусловленные неспецифической реакцией головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения);

· симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные анамалии, архноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич)

· судороги при эпилепсии. Эпилептический статус - повторные припадки без полного восстановления сознания, которым сопутствуют нарушения дыхания, гемодинамики, развитие отека головного мозга.

ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ

Неотложная помощь
Общие мероприятия	Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ингаляция увлажненного кислорода. Профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами.
Медикаментозная терапия	Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 0,5 % раствор - 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома диазепам вводится повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, через 15-20 мин. Суммарная доза 0,5 % раствора диазепама не должна превышать 4 мл. При неполном купировании судорог дополнительно - натрия оксибутират 20 % раствор - 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) внутривенно медленно на 10 % растворе глюкозы или внутримышечно. При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводится дроперидол 0,25 % раствор — 0,05 мл/кг внутривенно или 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно. У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе применение противосудорожных препаратов чревато остановкой дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду, перевести ребенка на ИВЛ.
Дополнительные мероприятия	При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии или гидроцефально-гипертензионного синдрома лазикс в дозе 1-2 мг/кг, преднизолон в дозе 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. При фебрильных судорогах - анальгин 50 % раствор в дозе 0,1 мл/год (10 мг/кг) внутримышечно. При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно кальция глюконат 10 % раствор - 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20 % раствором глюкозы в 2 раза). При гипогликемических судорогах - глюкоза 20 % раствор — 1,0 мл/кг внутривенно струйно.
показания к госпитализации	· Возраст ребенка до года; · Фебрильные судороги; · Судороги неясного генеза; · Судороги на фоне инфекционного заболевания; · Некупирующиеся эпилептические судороги Перед транспортировкой и для определения риска повторения судорог проверить наличие судорожной готовности: Симптом Хвостека –сокращение мышц лица при поколачивании в области скуловой дуги; Симптом Труссо –«рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча; Симптом Люста – одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети; Симптом Маслова –кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.

6.4. Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

- это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, ликворных путей, сосудов, черепных нервов). Черепно-мозговые травмы подразделяют на открытые и закрытые.

Открытая ЧМТ - это повреждение, при котором ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка, в этом случае ранение является проникающим.

Закрытая ЧМТ — это повреждения с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. К закрытым ЧМТ относятся сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и сдавление мозга, которое часто отмечается на фоне ушиба, причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом «вдавленном» переломе.

Острые отравления

- патологические состояния, развивающиеся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма.

Различают отравления:

парентеральные(подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм) — быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенного характера;

ингаляционные — быстрые по скорости развития клинических признаков (от минут до часов), пострадавших бывает несколько, могут представлять угрозу для оказывающих помощь;

энтеральные - средние по скорости развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших;

через кожу и слизистые оболочки - медленные по скорости развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.

 

Отравления у детей имеют следующие особенности:

· наиболее частая причина — неосторожность, вкусовые параметры веществ не являются значимыми для ребенка;

· зачастую, видя реакцию взрослых, дети скрывают сведения об отравляющем веществе, и никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок.

 

Ожоговая травма

Ожог - это разновидность травмы, полученной в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения. Ожоговая болезнь характеризуется стадийностью течения, местными и общими клиническими проявлениями.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

«ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

при угрожающих состояниях в педиатрии»

 

 

1. Настоящий документ утвержден и введен в действие Приказом главного врача МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» № ______ от _____ _______________ 2009 г.

2. При разработке настоящего документа использованы «Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» под редакцией профессора А.Г. Мирошниченко, доцента В.М. Шайтор, утверждены съездом РОСМП от 23.05. 2006 г., Санкт-Петербург

3. Редакция документа – 01.

 

 

Согласовано

	Должность
	Главный детский специалист области по анестезиологии и реаниматологии	А.Н. Шмаков
	Главный педиатр города	Н.Г. Плотникова
	Главный специалист области по скорой помощи	И.А. Большакова

(C) Настоящий документ является собственностью МБУЗ города Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» и не может быть частично или полностью тиражирован и распространен без разрешения МБУЗ «ССМП»

Содержание