Схема 5.1. Основні ланки патогенезу гломерулонефриту

Антигенна стимуляція (бактерії, віруси, мікоплазми)

і

Формування комплексів (антиген, антитіло, комплемент С₃)

і

Фіксація циркулюючих імунних комплексів у клубочках (формування субен-дотеліальних, інтрамембранозних, субепітеліальних)

Синтез цитокінів

Хемотаксис поліморфноядерних мієлоцитів, моноцитів, еозинофілів; актива­ція протеолітичних ферментів

і

Розчинення генетично чужих фіксованих імунних комплексів

Ушкодження капілярів клубочків, порушення мікроциркуляції (збільшення проникливості їх базальної мембрани для компонентів плазми)

Підвищення згортаючої системи крові, активація агрегації тромбоцитів, збільшення синтезу тромбоксану А₂

 

Некроз клубочків

5 .1.1. Гострий гломерулонефрит

Гострий гломерулонефрит часто своєчасно не діагностується; він частіше зустрічається у дітей, підлітків і юнаків (до 18 років), у 2-3 рази частіше у чо­ловіків, ніж у жінок.

Етіологія. Найбільш частою причиною гострого гломерулонефрита є р-ге-молітичний стрептокок групи А і шкірні штампи — М-2, М-49, а також віруси (гепатиту, кору), малярія, шистосомоз. Встановлено, що латентний період між інфікуванням і появою симптомів ураження нирок триває 7-21 день.

До неінфекційних етіологічних чинників належать токсичні речовини (ал­коголь), ендогенні антигени (при дифузних захворюваннях сполучної тканини, онкопатології), медикаменти (препарати золота, вісмуту, літію, Д-пеніциламін, вакцини, сироватки) тощо.

Основні ланки патогенезу захворювання:

• утворюються антитіла до базальної мембрани клубочків та імуноком-плекси, що викликають ушкодження клубочків;

• звільнюються лізосомальні ферменти;

• активується кінін-калікреїнова система під впливом циркулюючих іму-покомплексів, що сприяє підвищенню проникливості базальної мембрани та внутрішньосудинного згортання і в подальшому загибелі клубочків;

• активуються гуморальні ланки імунітету та виникає недостатня клітинна ланка (Т-супресорів).

Класифікація гломерулонефриту запропонована Київським НДІ урології та нефрології в 1995 р. Згідно з цією класифікацією виділяють такі форми гломерулонефриту:

1. Гострий гломерулонефрит

Варіанти перебігу:

• сечовий синдром;

• нефротичний синдром. Додаткові характеристики:

• затяжний перебіг;

• артеріальна гіпертензія;

• гематуричний компонент;

• транзиторна ниркова недостатність.

2. Швидко прогресуючий гломерулонефрит Варіанти перебігу:

• сечовий синдром;

• нефротичний синдром. Стадії:

• доазотемічна;

• азотемічна.

3. Хронічний гломерулонефрит:

• первинно-хронічний;

• вторинно-хронічний.

Варіанти перебігу:

• сечовий синдром;

• нефротичний синдром. Стадії:

• догіпертензивиа;

• гіпертензивна;

• хронічна ниркова недостатність. Фази:

• загострення;

• ремісії.

За кордоном використовують класифікацію гломерулонефриту, наведену в табл. 5.1.

Примітка: ANCA*— наявність антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл. Класифікація хронічних ниркових захворювань наведена в табл. 5.2.

Таблиця 5.2

Класифікація хронічних ниркових захворювань (CRD) [The Nathional Kidney Foundation, 2001]

 

Стадія	Ступінь ви раженої-1 і	Клубочкова фільтрація, мл/хв
	Фактори ризику	>90
I	Ураження нирок з нормальною чи незнач­но зниженою клубочковою фільтрацією	70-90
II	Легкий ступінь	60-69
III	Середній ступінь	30-59
IV	Тяжкий ступінь	15-29
V	Ниркова недостатність	< 15

Приклади формулювання діагнозу:

1. ХХН. Гострий гломерулонефрит, нефротичний варіант, артеріальна гі­пертензія.

2. ХХН. Хронічний гломерулонефрит, нефротичний варіант, активна фаза, ХНН І ступеня.

Клініка гломерулонефриту представлена в алгоритмі 5.1.

Алгоритм 5.1. Стандарти критеріїв діагностики різних форм гломерулонефриту [2]

І. Клінічні критерії гострого гломерулонефриту:

1) сечовий синдром: гематурія, олігоурія, протеїнурія, епітеліальні кліти­ни, зменшення клубочкової фільтрації;

2) набряковий синдром: набряки обличчя, повік виникають вранці, мож­лива анасарка, гідроторакс, асцит, гідроперикард, селективна або неселек-тивна протеїнурія (до 60-90 г/л);

3) синдром серцевої недостатності (ціаноз, задишка, набряки, збільшен­ня печінки);

4) мозковий синдром: головний біль, погіршення зору, підвищена м'язова та психічна збудливість, зниження слуху, безсоння, ангіоспастична енцефа-лопатія (еклампсія) з розвитком тонічних та клонічних судом;

5) синдром запального ураження клубочків: біль у попереку, гарячка, лей­коцитоз, прискорена ШОЕ, гіпо- та гіперглобулінемія

II. Клінічні критерії хронічного гломерулонефриту:

1) сечовий синдром: протеїнурія (до 3 г/добу), циліндрурія (гіалінові, зер­нисті циліндри), еритроцитурія, рідко — лейкоцитурія (обумовлена ексуда­цією капсули клубочка та реактивним інтерстиціальним запаленням);

2) нефротичний синдром супроводжується протеїнурією більше 3 г/ добу з розвитком набряків на ногах, під очима, анасарки, гіпоальбумінемії, збільшення альфа₂-глобулінів, виникнення диспротеїнемії, гіперхолсстери-немії, гіперкоагуляції; перебіг прогресуючий та рецидивуючий;

3) гіпертензивний синдром з розвитком ознак ГЛШ, розладів мозкового кровообігу, гіпертензивної ретинопатії, коронарної недостатності. Нині до­ведено, що протеїнурія та АГ є клінічними маркерами прогресування за­хворювань нирок;

4) астенічний синдром: загальна слабкість, швидка втомлюваність, безсоння;

5) анемічний синдром: зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів;

6) синдром ДВЗ: високий рівень продуктів деградації фібрину в плаз­мі крові, зниження рівня антитромбіну III та фібринолітичної активності, зниження протромбінового індексу, підвищення агрегації тромбоцитів, спо­чатку гіпер-, а потім гіпофібринемія;

7) змішаний варіант гломерулонефриту

III. Клінічні критерії швидко прогресуючого гломерулонефриту:

1) сечовий синдром;

2) нефротичний синдром;

3) гіпертензивний синдром;

4) астенічний синдром;

5) мозковий синдром з ознаками енцефалопатії;

6) синдром серцевої недостатності;

7) синдром ДВЗ

Ультразвукове дослідження нирок недостатньо інформативне, спостерігається підвищення ехогенності нирок

Ренографія та сцинтиграфія дає змогу визначити дифузне зниження накопичення нукліда на пізніх стадіях захворювання; на ранніх — тільки невеликі, асиметричні секреторні та екскреторні порушення виділення нукліда

Екскреторна (внутрішньовенна) урографія дозволяє визначити тільки порушення уродинаміки (широкий сечовід, спазмована та притиснута шийка сечоводу)

 

Предиктори ризику резистентності до лікування [2, 5,15].

• Важкий перебіг захворювання, виражений набряковий синдром, накопи­чення рідини в порожнинах, висока АГ, ознаки ГЛШ, кардіомегалія, розвиток СН, ХНН, еклампсія, інсульт, важкі аритмії серця та важкі супутні захворю­вання (цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічний гепатит, цироз печін­ки тощо).

• Нині доведено, що протеїнурія та АГ є клінічними маркерами прогресу­вання захворювання нирок. Усі заходи щодо зниження екскреції білка та нор­малізації АТ зазвичай гальмують прогресування захворювань нирок. Однак навіть за мінімальної втрати білка та оптимальної корекції АТ більшість за­хворювань нирок прогресують. Отже, АГ та протеїнурія не є визначальними у прогресуванні захворювань нирок (!).

Алгоритм 5.2. Стандарти діагностики гострого та переходу гострого в хронічний гломерулонефрит ]2]

Гострий гломерулонефрит характеризується класичною клінічною трі­адою: 1) набряками під очима та на обличчі вранці (рідина може накопичу­ватись в плевральній, черевній порожнинах і в перикарді); 2) розвитком АГ і 3) сечовим синдромом (мікро- і макрогематурія, циліндрурія і протеїнурія > 3,5 г білка за добу). При сприятливому перебігу захворювання набряки ми­нають і АТ нормалізується через 2-3 тиж.

Ациклічний перебіг супроводжується відсутністю набряків, нормальним АТ і невеликими змінами в сечі (невелика протеїнурія, мікрогематурія, пи­тома вага сечі не змінюється)

Критерії проб Нечипоренка, Амбюрже і Аддіса-Каковського — перевага еритроцитів над лейкоцитами

Критерії загального аналізу крові: знижений вміст Нв і кількість еритро­цитів, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ

Критерії запальних і реологічних змін в крові: позитивний СРБ, підвище­ний вміст фібриногену, гіперглобулінемія, підвищена агрегація тромбоцитів

Критерії біохімічних змін в крові: гііюпротсїнемія, диспротеїнсмія, гіпо-альбумінемія, збільшення а,—глобулінів, гіперхолестеринемія, гіперкоагу-ляція

Ускладнення:

1. Гостра ниркова недостатність

2. Гіпертонічна енцефалопатія та її крайній ступінь — еклампсія

3. Гостра лівошлуночкова недостатність

Критерії переходу гострого в хронічний гломерулонефрит:

• збереження набряків та АГ більше 3 міс;

• протеїнурія більше 500 мг/добу;

• мікрогематурія протягом року;

• наявність ознак активного запалення (набряки, ексудація, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ) через 6-18 міс. від початку захворювання

 

Лікування спрямоване на максимальне зниження протеїнурії, запобігання рецидиву і розвитку резистентності до лікування та нормалізацію АТ.

Обсяг лікування залежить від темпу прогресування гострого гломеруло­нефриту:

• малий ризик (добова втрата білка < 4 г/добу, АТ — 130/80 мм рт. ст., функція нирок збережена);

• середній ризик (добова втрата білка > 4-8 г/добу, АТ > 130/80 мм рт. ст., функція нирок збережена);

• високий ризик (добова втрата білка > 8 г/добу, АТ > 130/80 мм рт. ст., функція нирок може бути знижена).

 

Алгоритм 5.3. Стандарти лікування гострого гломерулонефриту [2]

Крок 1

Стіл № 7 а, 7 б за Псвзнером, їжа молочно-рослинна, солі — 3-4 г/добу, білка — 1 г/кг маси тіла. Діста складається головним чином з картоплі, рису й овочів (томатів, моркви, горіхів, капусти), хліба (безсольового), ягід, фруктів, меду і цукру. У гострий період призначають розвантажувальні дні: кавун-ний — 1,5 кг/добу, банановий — 1,2 кг/добу, компотний — 1,5 кг/добу, гарбу­зовий — 1,2 кг/ добу (печеного гарбуза)

Крок 2

Адекватна етіотропна терапія при стрептококовій інфекції: пеніцилін до 3 млн ОД/добу, напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін) до 2 млн ОД/добу, аугментин — 2 г/добу

Крок З

Патогенетичне лікування з пригніченням аутоімунних реакцій:

• глюкокортикоїд преднізолон по 1 мг/кг за добу протягом 1,5-2 міс. (інко­ли при нсфротичному синдромі пульс-терапія мстилпреднізолоном 1000 мг в/в протягом 3 днів);

• імунодепресанти (краще за даними біопсії нирок): циклофосфан 1 мг/кг/ добу або хлорамбуцил (лейкеран) по 0,15-0,2 мг/кг/добу протягом 2-6 міс; пульс-терапія циклоклофосфаном у дозі 0,75 г/м² при цільовому рівні лейко­цитів 3,5-4 х 10⁹/л;

• комбіноване лікування преднізолоном і циклофосфаном (зменшують дозу глюкокортикоїдів).

Крок 4

Корекція артеріального тиску при АГ з застосуванням нефропротекторів:

• інгібітор АПФ каптоприл, еиалаприл, лізиноприл, раміприл, а при підви­щеному вмісті креатиніну в крові — моноприл або моексиприл (останні ме-таболізуються як у печінці, так і виводяться нирками) в оптимальних дозах;

• БРА II лозартан, валсартан, кандесартан в оптимальних дозах (!)

Крок 5

Антикоагулянтиа ти антиагрегантна терапія:

• гепарин вводять у дозі 15-20 тис/ОД п/ш дрібно 2-3-4 рази на добу не менше 3 тиж. під контролем АЧТЧ. В кінці курсу гепаринотерапії при зниженні дози препарату додають антикоагулянти непрямої дії [7]

• зараз часто використовуються низькомолекулярні гепарини п/ш:

— фраксипарин — 0,6-0,8 — 1,0 мл при масі тіла відповідно 60, 80 і 90 кг;

— клексан — 2000-4000-8000 анти-Ха-МО кожні 12 год;

— ревипарин — 1750 анти-Ха-МО кожні 12 год;

• антиагреганти курантил, трентал, пентоксифілін, клопідогрель, комп-ламін тощо (НПЗП не застосовують, оскільки вони володіють нефротоксич-ними властивостями, понижують синтез простогландинів, що регулюють клубочкову фільтрацію тощо)

Крок 6

Корекція порушень ліпідного обміну при нефротичному синдромі (атор-вастатин, ловастатин та симвастатин)

Рекомендації лікування гострого гломерулонефриту згідно з даними доказової медицини під контролем біопсії нирок:

1. Цитостатична терапія гострого гломерулонефриту циклофосфаном ефек­тивна (ступінь III, рівень доказів В), а при комбінації глюкокортикостероїдів з циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг/добу досягається ремісія (ступінь ІВ, рівень доказів А).

2. При рецидивах гострого гломерулонефриту рекомендується повторний скорочений курс лікування високими дозами перорального преднізолону (сту­пінь II В, рівень доказів А), а при частих рецидивах — пролонгований курс низьких доз преднізолону перорально (15 мг через день) для підтримки стеро-їдіндукованої ремісії (ступінь II В, рівень доказів А).

3. При частих рецидивах гломерулонефриту рекомендується преднізоло-нова терапія в комбінації з циклофасфамідом 2 мг/кг/добу впродовж 12тиж. (ступінь III, рівень доказів В), а якщо не допомагає, то преднізолон комбінують з циклофосфаном (рівень доказів А, ступінь І В). Повторну біопсію нирок ре­комендується проводити через 1 рік [3].

Санашорно-куротпе лікування призначають раніше, ніж через 6 міс. від початку захворювання (при затяжній формі — мікрогематурії, мікропроте-інурії — понад 6 міс). Рекомендують лікування на курортах Південного бере­гу Криму (Ялта), та на закордонних курортах (Байрам-Алі, Сатираї-Махі-Хаса (поблизу Бухари), Янгантау (поблизу Уфи).

Прогноз у дітей сприятливий, у дорослих менш сприятливий і в 50% ви­падків виникають симптоми персистуючого перебігу захворювання.

 

Хронічний гломерулонефрит

Хронічний гломерулонефрит складає 1-2% загальної кількості терапевтич­них захворювань і є однією з частих причин розвитку ХНН. Виділяють 4 форми (групи) хронічного гломерулонефриту:

/. За етіопатогенезом:

1. Інфекційно-імунна група: після гострого постстрептококового нефриту, рідше — після інших інфекцій.

2. Неінфекційно-імунна група: розвиток через нефротичний нефрит, ла­тентний нефрит; сироватковий, медикаментозний гломерулонефрит і від дії інших агентів, а також у зв'язку з травмою, інсоляцією, охолодженням.

3. Неінфекційно-імунна група: при системних захворюваннях (геморагіч­ному васкуліті, вузликовому поліартеріїті, ревматоїдному артриті, СЧВ, сис­темній склеродермії, цирозі печінки, тощо).

4. Особливі форми хронічного гломерулонефриту: постекламптичний, ге­нетичний, радіаційний, балканський.

//. За морфоґенезом:

1. Проліферативний ендокапілярний.

2. Проліферативний екстракапілярний.

3. Мезангіопроліферативний.

4. Мезангіокапілярний.

5. Склерозивний. ///. Клінічні форми:

Нефротична.

2. Гіпертензивна.

3. Латентна (ізольований сечовий синдром).

4. Змішана (сечовий синдром + позаниркові синдроми).

5. Гематурична.

6. Підгостра швидко прогресуюча (злоякісна).

IV. Фази: