Класифікація жовчокам'яної хвороби

Жовчні камінці

За локалізацією:

• в жовчному міхурі;

• в загальній жовчній протоці;

• в печінковій протоці

За кількістю камінців:

• поодинокі, багаточисленні

За складом:

• холестеринові діаметром від 4-5 до 12-15 мм, типова локалізація — жовч­ний міхур;

• пігментні (білірубінові) характеризуються малими розмірами, вони чис­ленні, гомогенні, розміщуються в жовчному міхурі і в жовчних протоках (зу­стрічаються найбільш часто)

За перебігом захворювання:

• латентна форма (носійство камінців);

• первинно-хронічний холецистит;

• жовчна колька;

• хронічний рецидивуючий холецистит

Таблиця 4.24

Класифікація жовчокам'яної хвороби [затверджена III з'їздом гастроентерологів Росії, 2002]

I стадія — початкова або передкам'яна:

— густа неоднорідна жовч;

— стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наяв­ністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами

IIстадія — формування жовчних каменів:

— за локалізацією;

— за кількістю;

— за складом;

— за клінічним перебігом

III стадія — хронічний калькульозний холецистит

IV стадія — стадія ускладнень

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчокам'яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

2. Жовчокам'яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, во­дянка жовчного міхура.

Клініка та діагностика захворювання наведені в алгоритмі 4.24.

Алгоритм 4.24. Стандарти китеріїв діагностики жовчокам'яної хвороби [12]

/. Клінічні критерії:

I фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроско­пічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення холестерином, зменшення в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів.

При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали холестерину та їх преципітати; в стадії утворення мікролітів виявляють крис­тали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість холестерину більше 20-30% від концентрації в ній загальних ліпідів

II стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної різниці у в'язкості шарів жовчі «сладжів», які мають вигляд хмари з багать­ма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями

III стадія характеризується латентним перебігом (при наявності одного «німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспепсичним синдро­мом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер'ї, печія, гіркота в роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); больовим приступоподібним рсцидивуючим синдромом (важкі приступи жовчної коль­ки виникають раптово з типовими болями колючого, ріжучого чи розпираю­чого характеру в правому підребер'ї з іррадіацією в праву половину грудної клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому підребер'ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера)

2. УЗД-критерії:

— наявність щільних ехо-структур;

— камені у жовчному міхурі;

— мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатись);

— камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3-4 мм (камені менше 1-2 мм не виявляються);

— камені у сладжі;

— камінь міхурової протоки;

— стінки жовчного міхура потовщені і складають 4 мм і більше

3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються структури в ділян­ці жовчного міхура, які обвапновані та містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!)

4. Критерії пероральної холецистографії: визначаються камені (однак в 2-10% випадків не вдається отримати зображення жовчного міхура, в 60% воно недостатньо виразне, тому метод використовується обмежено)

5. Критерії внутрішньовенної холецистохолангіографії: визначають камені в жовчному міхурі у вигляді «дефектів» просвітлення з тією ж час­тотою; камені в жовчних протоках виявляються в 50-60% випадків, а в разі використання пошарових знімків і стимуляції моторики жовчного міхура — в 70-80%

6. Критерії коми 'ютерної томографії:

— визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологіч­ним методом;

— спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;

— наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник) при ускладненнях калькульозного холециститу

7. Лабораторно-біохімічні критерії:

— в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;

— підвищений вміст білірубіну (переважно кон'югованого), лужної фос­фатази, холестерину, тригліцеридів, у-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;

— при розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитоліза гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо- 1-фосфатальдолази)

8.Критерії дуоденального зондування (виконується в фазі ремісії жовчо-
кам'яної хвороби):

— при закупорці каменем загальної жовчної протоки всі порції відсутні;

— при закупорці міхурової протоки відсутня міхурова порція;

— в пухирній жовчі визначається підвищення питомої ваги жовчі, мікро­літи, «пісок», зниження холато-холестеринового коефіцієнту, зменшення вмісту холієвоїта збільшення літохолієвої жовчних кислот, велика кількість кристалів холестерину, кальцію білірубінату, лейкоцитів, дрібного цилінд­ричного епітелію

 

Лікування жовчокам'яної хвороби розглянуто в алгоритмі 4.25.

 

Дієтотерапія. Рекомендують 4-6-разове харчування, виключають про­дукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової за­лози (копчення, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літоген-ність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2-3 днів.

Алгоритм 4.25. Стандарти лікування жовчокам'яної хвороби [12]

Крок 1

Знеболеная нападу жовчної кольки:

— папаверин (но-шпа) по 2 мл 2%-ного розчину в/м;

— анальгін по 2 мл 25%-ного розчину в/м;

— баралгін по 5 мл в/в;

— промедол по 1 мл 1%-ного розчину в/в, в/м;

— дуспаталін (небеверин) по 200 мг перорально

При розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день від 10 до 30 днів, цефтріаксон по 1 г 2 рази на день в/м

Крок 2

Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс. і більше):

1) проводиться в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без
обвапнування діаметром < 15 мм, які займають не більше 50% об'єму жовч-
ного міхура, при відсутності частих жовчних кольок і збереженій функ-
ціональній активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не
більше 2-3 років

Хенотерапія:

— урсодезоксихолієва кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (в 2% випадків виникає діарея);

— хенодезоксихолієва кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (в 30%) пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);

— комбінація хенодезоксихолієвої кислоти в дозі 7-8 мг/кг/добу та урсо-дезоксихолієвої кислоти в дозі 7-8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хво­рих спостерігається діарея, рідко транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);

2) в І стадії жовчнокам'яної хвороби рекомендують застосовувати ліку-
вання, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (хола-
тів) та інгібування синтезу холестерину впродовж 3-6 тиж.:

— фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;

— зогсерин по 300-500 мг/добу (100 мг зранку і 200-300 мг увечері);

— ліобіл по 400-600 мг 3 рази на добу після їжі

Крок З

Ударно-хвильова (контактна) літотрипсія проводиться при:

• наявності в жовчному міхурі більше трьох камінців з загальним діамет­ром менше 30 мм;

• наявності конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);

• скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії

Крок 4

Хірургічне лікування жовчокам'яної хвороби Проводиться хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, обумовлених жовчним каменем, при каменях більше 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менше 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу) Хірургічне лікування передбачає:

— відкриту холецистектомію;

— лапароскопічну холецистектомію;

— холецистолітотомію (проводиться у тих випадках, коли неможливо провести лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);

— холецистотомію (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу)

Крок 5