Алгоритм 4Л6. Стандарти лікування синдрому подразнення 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Алгоритм 4Л6. Стандарти лікування синдрому подразнення



товстої кишки [29] Лікування СПТК з діареєю:

— імодіум (лоперамід) по 1-2 капсулі 3 рази на добу;

— буферні алюмінійвмісні антациди (маалокс, альмагель, гастал по 1 дозі З рази на добу);

— смекта (цитомукопротектор) по 1 пакетику 3 рази на добу після їжі;

— іонообмінні смоли — холестирамін по 12 г 1-2 рази на добу;

— октреотид (сандастатин) по 0,05-0,1 г 3 рази на добу п/ш

Лікування СПТК з закрепами:

— обмеження жирної газоутворюючої їжі, збільшення в добовому ра­ціоні кількості баластних речовин (харчових волокон) до 40 г/добу, а саме вживання чорного хліба до 200 г/добу, овочів (буряк, морква, гарбуз) у варе­ному, тушкованому, запеченому вигляді до 250-300 г/добу, фруктів (печені яблука, банани, сливи) до 200 г/добу, сухофруктів (чорнослив, курага), кру­пів (гречана, вівсяна) до 200 г/добу;

— достатня фізична активність (плавання, ходьба у швидкому темпі);

— щоденний масаж передньої черевної стінки;

— слід пити вранці натще склянку соку або води;

— вживати не менше 1,5 л води за день;

— 30% процентів раціону повинні складати баластні речовини (окрім картоплі) і фрукти; 20%» — риба, м'ясо птиці, яйця, молоко, йогурт, сир;

— у випадку поганого сприйняття харчових продуктів застосовують по­слаблюючі засоби, які збільшують об'єм калових мас: мукофальк, ламіна-рид по 4 чайних ложки гранул на добу; лактулоза по 30-60 мл/добу, форлакс по 1-2 пакетики на добу (пригнічує також патогенну флору кишечника); прокінетики мотиліум (краще в сублінгвальній формі), координакс (циза-прид, перистил, лоперамід, домперидон) у стандартних дозах; Р-агоністи 5НТ4-рецеиторів — тагосерот по 2-6 мг 2 рази на добу

Лікування СПТК з больовим синдромом:

— селективні міотропні спазмолітики — дуспаталін по 200 мг 2 рази на добу;

— селективні блокатори Са2+-каналів — спазмомен по 40 мг 3 рази на день, дицител по 50 мг 3 рази на день;

— агоністи опіатних рецепторів — дебридат;

— холінолітики — бускопан (спазмо-брю) по 10 мг 3 рази на день Лікування СПТК з метеоризмом:

— сорбенти (активоване вугілля, ентеросгель, полісорб, силард, поліфе-пан, препарати вісмута, біла глина, смекта) — в загальноприйнятих дозах;

— піногасники: еспумізан, метеоспазміл, дисфлатил по 1-2 табл. З рази на добу;

— пепфіз по 1 табл. 2-3 рази на день;

— м'ятна олія, настоянка тмину, кропу, коріандру, фенхеля;

— пробіотики — ентерол по 1 капсулі 2 рази на добу

 

Фактично при будь-якому захворюванні органів травлення відбуваються порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу, шлунка, товстої та тон­кої кишки. Тому з метою нормалізації цієї функції органів травлення вико­ристовують прокінетики різних поколінь, які змінюють пропульсивну актив­ність шлунково-кишкового тракту та прискорюють транзит харчового болюса по ньому. До них належать такі прокінетики:

Метоклопрамід (церукал), який підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює рухливу активність, прискорює випорожнення шлунка та транзит вмісту через тонкий і товстий кишечник. Його призначають по 10 мг З рази на день або по 10 мг внутрішньом'язово чи внутрішньовенно.

Домперидон (мотиліум) — селективний препарат 1-го покоління, який блокує вплив на периферичні допамінові рецептори, локалізовані в шлунку та дванад­цятипалій кишці. Препарат застосовують також при вторинному гастропарезі, що виникає на фоні цукрового діабету, системної склеродермії і після операцій на шлунку. Його застосовують по 10 мг 3-4 рази на день за 20 хв до їди (побічні ефекти — головний біль, загальна слабкість -— зустрічаються рідко).

В Україні застосовують препарат ітоприд (Праймер), що позитивно впливає на тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунка товстого та тонкого кишечника, підвищує тонус жовчного міхура. Його застосовують при ГЕРХ.

Препарат призначають по 50 мг (1 табл) 3 рази на день за 15-30 хв до їди.

Тегасерод застосовують при закрепах; він посилює тонкокишечну та про­ксимальну товстокишечну моторику, зменшує абдомінальний дискомфорт, нормалізує частоту та консистенцію випорожнень. Застосовують по 2,6 мг

2 рази на день. Це один з найбільш ефективних препаратів у лікуванні СПТК

3 закрепами.

4.7. НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

Визначення. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) — хронічне захворювання запального характеру невстановленої етіології з характерними змінами в слизовій оболонці товстої кишки та утворенням виразок, гоморагій та гною. Це захворювання частіше зустрічається у віці 20-40 років. Жінки хво­ріють в 1,5 рази частіше і смертність у них у 2 рази вища.

Етіологія захворювання не встановлена.

Фактори, які сприяють розвитку НВК:

— інфекції (віруси, бактерії), перенесений паротит до 2-х років;

— дієта з низьким вмістом харчових волокон;

— генетичне походження (більше 90% хворих має сімейну схильність);

— нестероїдні протизапальні засоби.

Патогенез НВК багагофакторний:

1. Доведений зв'язок захворювання з НЬА-системами, імунологічними змі­нами, визначаються високі титри антитіл проти антигенів кишкової стінки. При цьому бактеріальні антигени, токсини, аутоантигени сприяють селектив­ній активації Т-лімфоцитів, порушенню функції макрофагів, які становлять основну масу інфільтрату в слизовій оболонці товстої кишки. Активація клі­тин запального інфільтрату призводить до утворення медіаторів запалення (ей-козаноїдів, які сприяють синтезу простогландинів, тромбоксану, простациклі-ну, лейкотрієнів). У свою чергу лейкотрієни характеризуються сильними хемо-токсичними властивостями, викликають міграцію нейтрофілів біля вогнища запалення, агрегацію, дегрануляцію і вивільнення лізосомальних ферментів.

2. Про важливу роль клітинних імунних факторів у патогенезі НВК свідчать місцеві реакції слизової оболонки: інфільтрація плазмоцитами, макрофагами, гра­нулоцитами, лімфобластами. Спостерігається зменшення синтезу Т-супресорів і висока цитотоксична активність Т-кілерів до клітин кишечного епітелію.

3. Поряд з цим, фактор активації тромбоцитів стимулює їх агрегацію, де­грануляцію нейтрофілів і тучних клітин, що сприяє утворенню мікротромбів, вивільненню лейкотрієнів і гістаміну, інтерлейкінів.

4. У дистальному відділі товстої кишки анаеробні бактерії викликають зміни метаболізму колоноцитів з утворенням легких жирних кислот (бутират, масляна кислота тощо) та використання глутамату, глюкози, які окислюють­ся гірше. У результаті цих особливостей енергозбереження слизової оболонки розвивається гіпоксія, знижується трофіка, регенерація слизової оболонки та підслизового шару товстої кишки. Метаболічні зміни слизової оболонки (склад глікопротеїнів, рН, швидкість їх виділення) поглиблюють розвиток дисбакте­ріозу. Внаслідок порушення бар'єрної функції слизової оболонки кишки легко наступає сенсибілізація та алергізація організму напіврозщепленими білками та бактеріальними токсинами, що діють як алерген, з розвитком аутоімунної реакції І типу. Відбувається стимуляція Р-клітин — дефіцит секреторного IgA, що призводить до порушення бар'єрної функції слизової оболонки товстої кишки. Компенсаторне посилення процесів синтезу IgG, IgM, якими представ­лені антитіла проти тканинних антигенів товстої кишки, стають причиною утворення імунних комплексів. Отже, складаються передумови для розвитку імунопатологічних реакцій, відповідальних за запалення в слизовій оболонці товстої кишки.

Класифікації НВК є різні

Класифікація НВК Код за МКХ -10

К51 Виразковий коліт.

К51.0 Виразковий (хронічний) ентероколіт.

К51.1 Виразковий (хронічний) ілеоколіт.

К51.2 Виразковий (хронічний) проктит.

К51.3 Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит.

К51.8 Інші виразкові коліти.

К51.9 Виразковий коліт неуточнений.

Класифікація НВК за розповсюдженіапю ураження:

• Дистальний коліт (проктит, проктосигмоїдит).

• Лівосторонній (до селезінкового згинання).

• Субтотальний коліт.

• Тотальний коліт.

Класифікація НВК (за Ю. В. Балтайтісом, 1986, з доповненнями)

I. Форма перебігу:

• блискавична, гостра;

• хронічна (рецидивна, безперервна)

II. Розвиток захворювання:

•інтермітивний, ремітивний

III. Тяжкість перебігу:

•легкий, середньої тяжкості, тяжкий

IV. Поширення ураження:

•проктит, проктосигмоїдит, субтотальне, тотальне

V. Активність запалення на основі ендоскопії: 1-й, 2-й і 3-й ступінь

VI. Системні (позакишкові) прояви:

• анемія, ендогенна дистрофія, сепсис, артрит, флебіт, ураження внутріш­ніх органів, ураження шкіри

VII. Наявність ускладнень:

• перфорація, кровотеча, стриктура, псевдополіп, токсична дилатація, киш­кова фістула, малегнізація.

Таблиця 4.15

Клінічна класифікація НВК за ступенем тяжкості [Трулав і Віттс, 1955]

 

Симптоми Легкий ступінь Середньотяжкий ступінь Тяжкий ступінь
Частота випорожнень за добу <4 4-6 >6
Домішок крові в випорожненнях Незначний Помірний Значний
Лихоманка Відсутня Субфебрильна Фебрильна
Тахікардія Відсутня <90 за 1 хв > 90 за 1 хв
Рівень гемоглобіну > 110 г/л 90-100 г/л < 90 г/л
ШОЕ < 30 мм/год 30-35 мм/год > 35 мм/год
Лейкоцитоз Незначний Помірний Лейкоцитоз з зрушенням формули
Схуднення Відсутнє Незначне Виражене
Синдром мальабсорбції Відсутній Незначний Виражений

Класифікація НВК за характером перебігу:

• Рецидивуючий перебіг.

• Безперервний перебіг (загострення 2 рази на рік і частіше).

• Фульмінантна форма.

Ендоскопічна класифікація [ОМЕД, 1994]:

— геморагічний НВК (з перевагою контактної та спонтанної кровоточивості);

— гнійний (сукупність контактної та спонтанної кровоточивості з гнійним ексудатом);

— виразковий;

— виразково-поліпоподібний;

— прихований.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Неспецифічний виразковий коліт, важкий перебіг, кишкова кровотеча.

2. Неспецифічний виразковий коліт, рецидивуючий, дистальний, середньої важкості.

 

Клініка та діагностика НВК наведені в алгоритмі 4.17.

Алгоритм 4.17. Стандарти діагностики неспецифічного виразкового коліту [12]

Клінічні синдромні критерії:

1. Діарейний синдром з можливими трьома варіантами:

— спочатку з'являється діарея з наступним виділенням слизу та крові;

— одночасно з'являється діарея та кишкова кровотеча;

— відразу виникає ректальна кровотеча (кал оформлений або кашкопо­дібний)

2. Больовий синдром, який посилюється при пальпації кишечника

3. Дистрофічний синдром, що характеризується схудненням, ломкістю нігтів, випадінням волосся

4. Інтоксикаційний синдром характерний для важких форм НВК (підви­щення температури тіла, слабкість, адинамія, зниження апетиту)

5. Астенічний синдром (плаксивість, депресія)

6. Анемічний синдром (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів)

7. Синдром системних проявів (поліартрит, вузлова еритема, дерматит, піодермія, гепатит, цироз печінки, нефротичний синдром, афтозний стома­тит, аутоімунний тиреоїдит, кератит, іридоцикліт)

Лабораторні критерії:

— в аналізі крові лейкоцитоз, залізодефіцитна анемія (зменшення гемо­глобіну, кількості еритроцитів та вмісту заліза в крові);

— гіпопротеїнемія, в період загострення підвищення рівня а,- та ^-гло­булінів, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта (диспротеїнемія);

— протеїнурія (при важких формах захворювання свідчить про перевагу процесів катаболізму над анаболізмом або ураження нирок)

Інструментальні критерії:

1. Ендоскопічні (колоиоскопія, ректороманоскопія) з прицільною біопсі-
єю критерії змін у товстому кишечнику:

— стертий, слабко виражений судинний малюнок;

— його поєднання з гіперемією та набряком слизової оболонки товстої кишки;

— зернистість, кровоточивість, ерозії, виразки з фібринозним нашару­ванням;

2. Гістологічні критерії — запалення слизової оболонки, набряк влас-
ної пластинки, розширення та повнокров'я капілярів, лімфоплазмоцитар-
на інфільтрація, зменшення маси обкладочних клітин, абсцеси, відсутність
гаустрації, звуження та вкорочення товстої кишки

3. Рентгенологічні критерії:

— на оглядових рентгенограмах органів черевної порожнини (в гострий період застосування ендоскопічних методів протипоказане) визначають укорочення товстої кишки, відсутність гаустрацій, нерівномірність рельє­фу слизової оболонки, токсичне розширення товстої кишки (токсичний ме-гаколон), вільний газ під куполом діафрагми при перфорації;

— іригоскопічні критерії (метод застосовується при стуханні запаль­ного процесу): набряк, нерівномірність та зернистість слизової оболонки, потовщення кишечної стінки, відсутність гаустрацій

4. Ультразвукові критерії: зміна діаметру пошкодженого кишечника та його величини (при прогресуванні захворювання зображення змінює свої розміри за рахунок зменшення товщини стінки кишки)

5. Морфологічні критерії: інфільтрація строми слизової оболонки, порушення нормальної будови крипт, виразкові ураження, визначаються абсцеси

Таблиця 4.16

Критерії діагностики неспецифічного виразкового коліту (за ОМСЕ, 1993]

Специфічні:

— наявність діареї і/або ректальної крові більше 6-ти тижнів;

— наявність при ендоскопії запалення слизової оболонки з геморагіями і/або виразками;

— гістопатологічні дані при біопсії на видаленому матеріалі або при аутопсії

Типові:

— наявність тільки ендоскопічних даних (при відсутності клініки);

— наявність клінічних даних, при ендоскопії — тільки еритема;

— наявність клінічних і ендоскопічних даних при відсутності патогісто-логічних

Можливі:

— неповні клінічні дані, не підтверджені іншими дослідженнями. Клінічні варіанти перебігу НВК:

Рецидивуючий перебіг

Легка форма: ураження прямої та сигмовидної кишки, малосимптомність клінічної картини, відсутність лихоманки, тривалість загострення 4-12 тиж. з повним або майже повним зникненням симптомів загострення.

Тяжка форма: лихоманка, анемія з повним зникненням симптомов загост­рення.

Хронічний перебіг:

Клінічні симптоми зберігаються більше 6 міс, уражається декілька відділів товстої кишки, а також виникає панколіт, різний ступінь тяжкості, однак пере­важно зустрічається легкий перебіг або чергування легкого і тяжкого перебігу, прогресуюче ураження слизової оболонки і фіброз

Фульмінантний (дуже важкий) перебіг (зустрічається в 5% випадків):

Виражена лихоманка, геморагії, лівосторонній коліт або панколіт з наяв­ністю ускладнень: токсичний мегаколон або перфорація

Зовнішньокишечні прояви НВК наведено в табл. 4.17.

Таблиця 4.17

Зовнішньокишечні прояви НВК [8]

 

Пов'язані з активністю запального процесу в кишечнику Шкірні прояви (вузлувата еритема, гангренозна піодермія) Ураження порожнини рота (афтозний стоматит, гіиерплас-тичні зміни, рецидивуючий гнійний стоматит) Ураження суглобів (моно- і поліартрит, сакроілеїт, анкілозуючий спондиліт) Ураження очей (епісклерит, ірит, іридоцикліт)
Пов'язані з пору­шенням гомеостазу внаслідок дисфкунк-ції кишечника Симптом мальабсорбції Жовчнокам'яна хвороба Сечокам'яна хвороба Гідронефроз
Безпосередньо не пов'язані з проявами основного захворювання Захворювання печінки (первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит) Амілоїдоз

Ускладнення запальних захворювань:

Гостра токсична дилатація товстої кишки. Перфорація кишечника.

Обструктивні ураження кишечника (стриктури та стенози).

Кишечні кровотечі.

Нориці, абсцеси.

Перианальні ускладнення.

Синдром мальабсорбції.

Тромбоемболічні ускладнення.

Дисплазія і рак.

Лікування НВК розглянуто в алгоритмах 4.18, 4.19.


Алгоритм 4.18. Схема лікування неспецифічного виразкового коліту [18]

 

Лікувальний режим



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 131; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.81.165.210 (0.072 с.)