Синдром подразненої товстої кишки

Визначення. Синдром подразненої товстої кишки (СПТК) — це функціо­нальні розлади кишечника впродовж 3 міс. і більше, під час яких абдоміналь­ний біль поєднується з порушеннями акта дефекації та кишкового транзиту. У світі синдром подразненої товстої кишки зустрічається у чоловіків (10-20%) і в жінок (20-30%).

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку захворювання:

1. Нервово-психічний вплив (депресії, тривожність, іпохондричний стан, фіксація на відчутті вини) та дисфункція вегетативної НС (гіперреактивність симпатичної або парасимпатичної систем).

2. Порушення режиму та якості харчування (недостатня кількість у раціоні харчових волокон, відмова від повноцінного сніданку, їда в сухом'ятку).

3. Сидячий спосіб життя, супутні урологічні та гінекологічні захворюван­ня, вагітність.

4. Спадковість (родичі хворого страждають таким захворюванням).

5. Гостра кишкова інфекція та інші захворювання органів травлення. Основні патогенетичні ланки захворювання:

1. Підвищена чутливість рецепторів стінки товстої кишки до розтягнення, що супроводжується неприємним відчуттям через низький поріг збудливості.

2. Вилив ендогенних опіоїдних пептидів — енкефалінів, які виділяються в головному мозку на секрецію та моторику товстої кишки через опіатні ре­цептори.

3. Гіпераліментарний гіперкінез з підвищеною активністю кишкової стінки з перевагою низькоамплітудних сегментарних скорочень, що призводить до тривалої затримки кишкового вмісту і сповільнення транзиту (зустрічається в 52%>). В 36% випадків виникає дистонічний гіпокінез, акінез, який характе­ризується зниженням моторно-евакуаторної активності і порушенням тонусу кишкової стінки та больовим синдромом.

4. Відбуваюься секреторні розлади з розвитком бродильної диспепсії, при якій частина вуглеводів недостатньо розщеплюється і всмоктується. У товстій кишці під впливом мікроорганізмів виникає дисбактеріоз; надмірна кількість органічних, осмотичних речовин сприяють трансудації і розвитку запален­ня; посилене газоутворення сприяє збудженню перистальтики кишечника, виникненню діареї, що чергується з закрепами.

Рубрикація СПТК згідно МКХ-10 К 58.0 СПТК з діареєю

К 58.9 СПТК з больовим синдромом та метеоризмом К 59.0 СПТК з закрепами

Класифікація синдрому подразнення товстої кишки Клінічні варіанти: з переважанням діареї, закрепів, болю та метеоризму. Періоди: загострення і ремісії.

У залежності від вираженості клінічної картини захворювання може мати такі форми перебігу:

1. Легка форма: клінічні прояви короткочасні, ремісії стійкі, довгі; стан хворих задовільний, пацієнти не мають психічних порушень, вони не відміча­ють зниження якості життя.

2. Середнього ступеня важкості: симптоми захворювання турбують по­стійно, що є причиною зниження якості життя, у хворих з'являються симпто­ми депресії, високого рівня тривоги та іпохондричних станів.

3. Важка форма: постійно спостерігаються диспепсичні, психічні розлади та значне зниження якості життя.

Приклад формулювання діагнозу:

Синдром подразнення товстої кишки з перевагою діареї середнього ступе­ня важкості.

Клініка та діагностика захворювання

Фактори, що сприяють розвитку СПТК [5, 31, 34]:

• Стресові ситуації.

• Особливості харчування (неповноцінне одноманітне харчування, низь­кий вміст у раціоні баластних речовин).

• Малорухомий спосіб життя.

• Генетична схильність.

• Глистна інвазія (аскаридоз, лямбліоз).

• Низька вага при народженні (менше 2,5 кг).

• Перенесені кишкові інфекції (24-32%).

• Дисбактеріоз кишечника.

• Харчова непереносимість (молока).

Діагностичні критерії СПТК (Римські критерії III, 2006) Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт протягом щонайменше 3-х днів на місяць за останні 3 міс, що супроводжується двома або більше на­ведених нижче ознак.

1) покращення після дефекації;

2) початок захворювання супроводжується зміною частоти випорожнення;

3) початок захворювання супроводжується зміною консистенції випорож­нень.

Критерії повинні бути наявні протягом останніх 3-х місяців та з'являтися Щонайменше за 6 міс. до встановлення діагнозу.

Додаткові діагностичні критерії СПТК (Римські критерії III, 2006):

• Порушення частоти випорожнень (менше 3-х випорожнень на тиждень або більше 3-х випорожнень на день).

• Неправильна форма випорожнень (тверді, рідкі).

• Натуження при дефекації.

• Імперативні позови або відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з дефекаціями та здуття живота.

Біль при СПТК є завжди, але має певні особливості:

• зменшення після дефекації;

• не виникає вночі;

• посилюється після їжі, при неспокої, емоційному збудженні, під час менс­труації;

• зникає під час відпустки, відпочинку;

• локалізується в правій або лівій здухвинних ділянках.

Позакишкові клінічні симптоми при СПТК:

• головні болі (типу мігрені);

• відчуття «клубка» при ковтанні;

• неможливість спати на лівому боці;

• порушення сну, стан спокою, лабільність настрою;

• загальне внутрішнє занепокоєння;

• погіршення стану, не пов'язане з якістю їжі;

• розлади сечовипускання;

• канцерофобія.

СПТК — це діагноз виключення, який вимагає багатьох обстежень і про­ведення диференціальної діагностики з різноманітними захворюваннями [31]. Вирішальне значення в обстеженні хворих мають дані колоноскопії і ректоро-маноскопії.

Особливо тривожними є тривалі симптоми, які виключають діагноз СПТК:

• гарячка;

• домішки крові в калі;

• немотивоване схуднення;

• кишкові розлади, що переривають сон;

• зміни в загальному аналізі крові (анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, при­скорена ШОЕ);

• вік старше 50 років.

При обстеженні хворого з СПТК визначається невідповідність між великою кількістю скарг і добрим загальним станом, відсутністю ознак прогресування хвороби.

Бристольська шкала форм калу [26] 1-ий тип: окремі тверді частинки подібні до горіхів (пасаж затруднений). 2-ий тип: кал у формі ковбаски, але з грудочками. 3-ий тип: кал у формі ковбаски, але з тріщинами на поверхні. 4-ий тип: гладенький і м'який кал у формі ковбаски або змії. 5-ий тип: м'які кульки з рівними краями. 6-ий тип: пухкі частинки з нерівними краями. 7-ий тип: рідкий неоформлений кал.

Закреп — це порушення пасажу по товстій кишці, що характеризується частотою випорожнень менше 3-х раз на тиждень і супроводжується хоч од­нією із наступних ознак:

• тривалі інтервали між актами дефекації;

• частота випорожнень менше 3-х раз на тиждень;

• виділення при дефекації малої кількості калу (до 35 г на добу);

• кал щільний, горбкуватий;

• відчуття неповного випорожнення кишечника;

• необхідність натужування при дефекації.

Закреп може бути функціональним розладом і симптомом різних захво­рювань.

Стандарти критеріїв діагностики різних форм СПТК наведені в алго­ритмі 4.15.

 

Алгоритм 4.15. Стандарти діагностики різних клінічних форм синдрому подразнення товстої кишки [12]

Загальні діагностичні критерії:

— захворювання виникає в молодому віці;

— перебіг захворювання тривалий (протягом років без ознак прогресу­вання);

— іиохондрично-депресивні симптоми;

— невідповідність численних скарг на тлі незначних об'єктивних даних;

— головний біль, відчуття клубка при ковтанні, незадоволення видихом, порушення сну

Критерії діагностики СПТК з діареєю:

— діарея частіше виникає вранці (синдром ранішньої бурі) з випорожнен­ням через невеликі інтервали (1-2 год), з виділенням невеликої кількості не-оформлених калових мас;

— імперативні поклики, виділення слизу з калом, частота випорожнень — 1-4 рази на добу;

— діарея з'являється або посилюється під час психоемоційних переван­тажень (страх, підвищена відповідальність на роботі), але рецидиви не спричиняють розвитку синдрому мальабсорбції

Критерії діагностики СПТК з закрепами:

— випорожнення відбуваються 2 рази на тиждень на тлі три валого та над­мірного натужування під час дефекації, є відчуття неповного випорожнення кишечника, фрагментовані «щільні» калові маси;

— зменшення маси фекалій, відсутність крові в калі, розвиток лібідо у чоловіків;

— поява та посилення закрепів обумовлена певними аліментарними або іншими факторами;

— в характері пацієнтів спостерігається впертість, педантичність або надмірна бережливість

Критерії діагностики СПТК у поєднанні з больовим синдромом і метеоризмом:

— біль локалізується в здухвинних ділянках, не виникає вночі;

— біль посилюється після прийому їжі, під час емоційного збудження, змінюється протягом дня;

— біль зменшується після дефекації або відходження газів, супроводжу­ється діареєю, здуттям кишечника

Лабораторно-інструментальні критерії:

— загальний аналіз крові, вміст білірубіну і трансаміназ суттєво не змі­нюються;

— в копрограмі симптом бродильної диспепсії;

— при ректороманоскопії, іригоскопії, колоноскоиії суттєвих патологіч­них змін не виявляють (інколи під час загострення захворювання спостері­гаються слабко виражені симптоми запалення сигмовидної кишки)

Лікування захворювання розглянуто в алгоритмі 4.16.