Корекція ферментативної недостатності

З метою нормалізації травлення та всмоктування в тонкій кишці застосо­вують комбіновані препарати, що містять пепсин, амілазу, ліпазу, жовч, хло­ристоводневу кислоту (перевагу надають мікрогранульованим ферментам з захисним покриттям), серед яких найбільшою ефективністю відзначаються:

— креон по 1-2 капсулі по 10 000 чи 25 000 ОД 3 рази на день під час або після їди протягом 7-14 днів;

— панцитрат по 1 капсулі 3 рази на день;

— панзииорм форте по 1-2 драже 3 рази на день після їди;

— фестал, дигестал, ензистал, котазим-форте, маркензим (препарати містять ферменти і жовч) по 1-2 табл. З рази на день під час або після їди;

— мезим-форте по 1-3 драже 3 рази на день

Крок 6

Фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування в період ремісії захворювання:

1. Рекомендуються такі фізіотерапевтичні процедури:

— ДМВ-терапія на ділянку кишечника тривалістю 10-15 хв, на курс 10-15 процедур;

— електричне поле УВЧ на навколопупкову ділянку тривалістю 10 хв на курс 10-12 процедур;

— парафіно-, грязе-, озокеритотерапія на рефлексогенні зони у фазі ремі­сії, температура 40-48°С, по 30-40 хв, 12-14 процедур;

— електрофорез з новокаїном, цинком

2. Санаторно-курортне лікування в умовах Одеси, Юрмали, Єсентуків, Боржомі, Білокурихи, санаторіїв «Білорусь», «Бобруйськ» (Мінська обл.).

Мінеральні води слід застосовувати з великою обережністю при відсут­ності проносів, у теплому вигляді, без газу, не більше 1/4 - 1/3 стакана на при­йом. Можна рекомендувати тільки слабомінералізовані води: Слов'янська, Єсентуки № 4, Нарзан, Іжевська. Час прийому мінеральної води залежить від функціонального стану секреції шлунка: при пониженій кислотності — за 15-20 хв до їди, при нормальній — за 40-45 хв до їди, при підвищеній — за 1,5 години до їди

 

Прогноз захворювання сприятливий, за умови дієтичного та медикамен­тозного лікування. Однак у деяких пацієнтів хронічний ентерит прогресує, ви­кликає метаболічні порушення та схуднення.

Профілактика хронічних ентеритів спрямована на покращення харчуван­ня, умов життя та запобігання розвитку різних кишкових інфекцій та захворю­вань, які сприяють розвитку ентеритів.

4.5. ХРОНІЧНІ КОЛІТИ

Визначення. Хронічні коліти — це хронічне поліетіологічне захворюван­ня товстої кишки, яке перебігає з розвитком запальних, дистрофічних, дис-регенераторних процесів, що призводить до порушень функції кишечника та метаболічних процесів в організмі. Це дуже розповсюджене захворювання, яке зустрічається майже в половини людей з патологією кишок.

Етіологія. Причиною хронічних колітів є:

1. Кишечні інфекції (сальмонели, шигели, кампілобактерії, ієрсінії, клос-тридії, протей тощо).

2. Гельмінти, найпростіші (лямблії, амеби, трихомонади, балантидії).

3. Умовнопатогенна та сапрофітна флора (біфідобактерії та лактобактерії). Представники аутофлори людини беруть участь у розщепленні та засвоєнні поживних речовин, у синтезі вітамінів, що конкурентно пригнічують мікроор­ганізми, але в умовах дисбактеріозу застосування деяких медичних препара­тів (антибіотики, сульфаніламіди, імунодепресанти) сприяє переходу умовно-патогенної флори (ентерококи, кишечна паличка) в збудники захворювання.

4. Вплив аліментарного фактору (порушення ритму харчування, вживан­ня великої кількості вуглеводів або білків, бідне на вітаміни харчування, зловживання гострою їжею та алкоголем).

5. Вплив екзогенних факторів (отруєнь препаратами ртуті, свинцю, миша-ка, фосфора, радіоактивними речовинами) та ендогенних (при уремії, печінко­вій недостатності, гіпертиреозі) інтоксикацій.

6. Вроджений дефіцит ферментів (лактози), супутні захворювання (хроніч­ний аутоімунний гастрит, хронічний панкреатит тощо).

 

Основні патогенетичні ланки захворювання:

1. Пошкодження слизової оболонки товстої кишки в результаті тривалої дії біологічних, механічних, токсичних та алергічних факторів.

2. Втягнення в патологічний процес нервового апарату кишечника призво­дить до порушення моторної та секреторної функцій товстої кишки, що поси­лює трофічні зміни в кишечній стінці.

3. Велике значення у розвитку хронічного коліту має дисбактеріоз, який сприяє зменшенню кількості мікроорганізмів (біфідобактерій, кишечної па­лички, лактобактерій), зменшенню умовно-патогенної та збільшенню патоген­ної флори з розвитком вторинної ферментопатії, що призводить до кишечної диспепсії, імунних порушень з появою антитіл до антигенів слизової оболон­ки товстої кишки.

4. Суттєве порушення імунного статусу з розвитком Т-клітинного дефіци­ту (знижений вміст Т-активних лімфоцитів, зменшена кількість Т-хелперів, зниження функціональної активності Т-клітин), пригнічення В-ланки імуні­тету (проявляється зниженням кількості В-лімфоцитів, дефіцитом який відіграє у здорових людей захисну роль слизової оболонки товстої кишки, в результаті чого компенсаторно стимулюється В-клітини, збільшується син­тез ^М, які є антитілами проти тканинних антигенів товстої кишки та мікробних антигенів з утворенням імунних комплексів.

 

Класифікація. Згідно МКХ-10 хронічний коліт класифікується під рубри­кою К 52.9.

Класифікація хронічних колітів [Ногаллер А. М., 1992]: І. За етіологією: 1. Первинні:

— інфекційні;

— паразитарні;

— аліментарні;

— алергічні;

— медикаментозні;

— токсичні 2. Вторинні:

— при інших захворюваннях органів травлення;

— при гіпоксії, гіпоксемії різного генезу

II. За локалізацією:

1. Тотальний хронічний коліт (панколіт)

2. Сегментарні коліти:

— правобічний коліт (тифліт);

— лівобічний коліт (сигмоїдит, проктит, проктосигмоїдит)

III. За морфологічними ознаками:

1. Поверхневий хронічний коліт

2. Атрофічний хронічний коліт:

— поверхневий кістозний;

— глибокий кістозний коліт

I V.За клінічними ознаками:

1. Фаза перебігу захворювання:

— фаза загострення;

— фаза ремісії

2. За характером порушень моторної функції:

— гіпомоторна;

— гіпермоторна;

— змішана дискінезія

3. За важкістю перебігу:

— хронічний коліт легкого перебігу (І ст.);

— середньої важкості (2 ст.);

— важкого перебігу (3 ст.)

V. За наявністю ускладнень:

1. Солярит

2. Мезаденіт

3. Копростаз

4. Дисбактеріоз кишечника Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічний інфекційний (постдизентерійний) коліт з атрофічними зміна­ми слизової оболонки товстої кишки з вираженою гіпомоторною дискінезією у фазі загострення.

2. Хронічний вторинний колагеновий коліт, проктосигмоїдит на фоні хво­роби Хошімото, первинно диспепсична форма у фазі ремісії.

Клініка і діагностика захворювання наведені в алгоритмі 4.12.

Алгоритм 4.12. Стандарти критеріїв діагностики хронічного коліту [12] Клінічні критерії синдромної діагностики:

1. Больовий синдром характеризується болем ниючого характеру по всьому животі, але частіше в лівій здухвинній ділянці, який може посилюватись піс­ля їди, посередині ночі або під ранок («симптом будильника») та зменшуватись після відходження газів, дефекації, під впливом теплої грілки чи спазмолітиків

2. Синдром кишкової диспепсії супроводжується проносами (випорож­нення невеликими порціями, часті, водяні зі слизом) після їди, частіше в другій половині дня, несправжні поклики, відчуття неповного звільнення ки­шечника, інколи проноси чергуються із закрепами. Проноси провокуються вживанням м'ясних або надмірно холодних страв, молока, продуктів із зна­чними домішками клітковини, гострих приправ; характерними є здуття жи­вота, надмірне відходження газів, відрижки, неприємний смак у роті, нудота

3. Синдром товстокишкової діареї характеризується частими актами де­фекації, зниженням маси тіла на 3-5 кг, виділенням малої кількості фека­лій, підвищенням у крові кальцію, гіпокаліємією, гіповітамінозом, слабко-вираженою анемією

4. Астеноневротичний синдром проявляється загальною слабкістю, швидкою втомлюваністю, дратівливістю, головним болем, зниженням пра­цездатності, погіршенням сну

5. Синдром дисбактеріозу чи дисбіозу проявляється пригніченням нор­мальної сапрофітної флори (біфідо-, лактобактерій, кишкової палички) та над­мірним ростом патогенних мікроорганізмів (виявляється кишкова паличка з гемолітичними властивостями, вульгарний протей, дріжджові та дріжджепо­дібні грибки, клебсієла, синьогнійна паличка, клостридії), що сприяють роз­витку гнильних і бродильних процесів, метеоризму, здуття живота, діареї

6. У залежності від переважної локалізації патологічного процесу розріз­няють такі синдроми: тотальний (панколіт) і сегментарний коліт: тифліт (запалення сліпої та висхідної кишки), трансверзит (запалення поперечно-ободової кишки), етмоїдит (запалення сигмовидноїкишки), ангуліт (запален­ня селезінкового згину товстої кишки або синдром «лівого підребер'я»), прок­тит (запалення прямої кишки). При тифліті біль локалізується в правій поло­вині живота, спостерігається пронос, нерідко до 5 разів на добу, чергування закрепів та проносів; при трансверзиті — болі та розпирання локалізуються в середній частині живота, характерне бурчання, що виникє одразу після їжі. Пальпаторно визначається болючість, яка локалізується в ділянці поперечно-ободової кишки; при ангуліті біль локалізується в лівому підребер'ї; при сиг-моїдиті та проктосигмоїдиті — в лівій половині живота і лівій здухвинній ді­лянці; в прямій кишці — з відчуттям тиску та розпирання; біль посилюється і зменшується після дефекації, очисної клізми, закрепи змінюються проноса- ми, кал типу «овечого» з домішками слизу та крові _______________

Лабораторно-біохімічні та інструментальні критерії:

1. Критерії копрологічного дослідження: в калі виявляються слиз, лейко­цити, інколи — еритроцити, велика кількість йодофільної флори, внутріш­ньоклітинного крохмалю (амілорея), неперетравленої клітковини, м'язових волокон (креаторея)

2. Критерії бактеріологічного дослідження: виявляються зміни мікрофло­ри товстої кишки, умовно-патогенні ентеробактерії (клебсієла, протей, си-ньогнійна паличка, цитобактер) та патогенна флора (стафілококи тощо). При дисбактеріозі 1 -го ступеня різко зменшується кількість нормальних симбіо­зів у природних умовах виживання; 2-го — різко зменшується чи зникають деякі симбіози за рахунок збільшення кількості інших; 3-го — з'являється аутомікрофлора в органах, в яких вона зазвичай не зустрічається; 4 -а сту­пінь — визначається мікробна патогенність

3. Ендоскопічні критерії (ректороманоскопія, колоноскопія): ознаки запа­лення, дистрофія та атрофія слизової оболонки, гіперемія і набряклість сті­нок кишки, петехії, поодинокі ерозії; при атрофії слизова оболонка бліда з добре вираженим судинним малюнком, її тонус знижений, є ознаки фібри­нозного чи гнійного запалення

4. Ендоскопічні критерії з біопсією: визначають зменшення або збільшен­ня висоти ворсинок, сплющення епітелію, інфільтративні ознаки запалення, збільшення кількості бокаловидних клітин у ділянці крипт, появу лейкоцитів

5. Іригоскопічні критерії: локалізація патологічного процесу, зміни рель­єфу слизової оболонки, дискінетичні розлади товстої кишки, звуження про­світу товстої кишки, наявність множинних гаустрацій, які виступають за кишковий контур

Більш узагальнюючим терміном є «дисбіоз», а не «дисбактеріоз». Дис-біоз — це наявність змін не тільки бактерій, але також вірусів, рикетсій і гри­бів. Таким чином, дисбіоз кишечника — це клініко-мікробіологічний синдром, який характеризується кількісними, якісними і топографічними змінами нор­мальної кишечної мікрофлори і є вираженою адаптаційною реакцією організ­му людини, що призводить до розвитку основного захворювання. Вітчизняно­му терміну «дисбіоз» відповідає англійський термін «синдром надлишкового росту бактерій». Перший термін свідчить про зміни мікробіоценозу товстої кишки, другий — про надлишкову контамінацію тонкої кишки. Однак ці тер­міни близькі до розуміння патологічних змін у кишечнику.

Дисбіоз зустрічається часто (в 5-39% людей). До факторів ризику дисбіозу належать вік пацієнта (молодше 6 років і старше 65 років), супутні захворюван­ня органів травлення, а також порушення функції імунної системи.

Найбільш важким і загрозливим для життя станом з антибіотикоасоційо-ваним дисбактеріозом кишечника є С. сіеґпсіїе-асоційований коліт. С. сІеГпсіїе бактеріологічно виявляється в 1-3% здорових осіб і більше ніж у 20% пацієнтів, які отримували антибактеріальну терапію. Найчастіше С. <1еГгтсі1е зі зміною її токсичних властивостей виникає при застосуванні кліндаміцину, лінкоміцину, напівсинтетичних пеніцилінів, рідше — цефалоспоринів з широким спектром антибактеріальної дії. Найбільш тяжкою формою С. сіеітісіїе-асоційованого ко­літу є псевдомембранозний коліт, летальність при розвитку якого досягає 30%.

Класифікація товстокишечного дисбіозу

Розрізняють 4 ступеня дисбіозу (табл. 4.13.).

	• Відсутність основних представників анаероб-	• Порушення загаль-
	ної мікрофлори;	ного статусу організма;
	• Відсутність ешерихій з нормальною фермента-	• Симптоми інтокси-
	тивною активністю;	кації;
IV ступінь	• Перевага умовнопатогенних ентеробактерій,	• Паталогічні доміш-
	золотистих стафілококів, грибів роду Candida та	ки в калі;
	їх асоціацій —- більше 10^8 КОЕ/г	• Генералізація про-
		цесу при дуже ослаб-
		леному організмі

 

Виділяють З стадії хронічного коліту:

При легкому перебігу відзначається незначна болючість у нижніх ділянках живота, частота дефекацій < 4; при ендоскопічному дослідженні виявляють катаральні зміни товстої кишки, незначні зміни в копроцитограмі; рецидиви бувають короткими і не частими.

Середній ступінь тяжкості захворювання характеризується значними бо­лями в ділянці пупка і в нижніх ділянках живота, сигмовидна кишка спаз-мована і болюча, частота дефекацій — 4-6; рентгенологічно виявляють змі­нений рельєф слизової оболонки, ендоскопічно — катаральні та субатрофічні зміни. У калі неперетравлена клітковина, слиз, помірний дисбактеріоз. Реци­диви 2-3 рази на рік.

Тяжкий перебіг супроводжується постійним болем у животі, здуттям, бур­чанням, дефекаціями > 6. Рентгенологічно визначають виражені зміни в слизо­вій оболонці, бактеріологічно — виражений дисбактеріоз. Часті рецидиви.

В практичній роботі інколи зустрічається ішемічний коліт у результаті порушення кровопостачання, ішемічних змін у кишечнику, а інколи дегене­ративно-дистрофічних змін і навіть гангрени кишки. Ішемічний коліт зустрі­чається при атеросклерозі, тромбозі, васкулітах (системному червоному вовча­ку, хворобі Такаясу, дерматоміозиті), амілоїдозі, цукровому діабеті, пухлинах, шокових станах тощо. Кишечна відповідь на ішемію характеризується спо­чатку гіперперистальтикою, сильним больовим синдромом, а пізніше — бак­теріальною інвазією та розвитком некрозу стінки і перитоніту. Гангренозна (некротична) форма ішемічного коліту найбільш важка (з розвитком некро­зу кишки). Лікування проводиться консервативне (вводять тромболітики до 12 год, антибіотики, актовегін, солкосерил, призначають нітрати, похідні ні­котинової кислоти тощо) і хірургічне (при виникненні перфорації, гангрени, сепсису, виразок тощо).

 

Лікування хронічного коліту розглянуто в алгоритмах 4.13; 4.14.

Алгоритм 4.13. Схема стандартів лікування хронічного коліту [18]

— І Лікувальний режим

Збалансоване лікувальне харчування

Етіотропна терапія

Лікування гострих та хронічних інфекцій

— Лікування дисбактеріозу

— Лікування протозойних та гнилісних інвазій

Патогенетична терапія

— відтворення нормальної кишкової флори

— протизапальні засоби нормалізація моторики кишки місцева терапія

І—мікроклізми: адсорбіруючі, протизапальні
І—лікувальні клізми
послаблюючі
___ з вмістом антроглікозидів

деривати та дифеніламіни касторове масло —сольові

—збільшуючі об'єм вмісту кишечника — послаблюючі солі

Аліфітотерапія

— Екстракорпоральне лікування

Немедикаментозне лікування

— \ Санаторно-курортне лікування

*— І Профілактика

 

Алгоритм 4.14. Лікування хронічного коліту [12] Крок 1

Дієтотерапія: в період загострення дієта 46-4 на 3-5 днів (100-120 г білка, 10 г жиру, 300-450 г вуглеводів, 8 г кухонної солі)

Крок 2

Протидіарейна терапія з застосуванням протидіарейних, в'яжучих засобів та ентеросорбентів:

— імодіум (лоперамід) по 2 мг 2 рази на день;

— смекта по 1 пакетику 3 рази на день;

— карбонат кальцію і дерматол по 1 г 3 рази на день;

— відвари плодів чорниці, черемшини, бруньок вільхи, кореневища змі­йовика, лапчатки, кори дуба, шкірки граната, які призначають самостійно або в комбінації з антидіарейними препаратами;

— активоване вугілля (карболен) по 0,25-0,5 г 4 рази на день;

— силард П по 2 г 3 рази на день, розчинити в 1/3 склянки питної води;

— ентеродез по 5 г 3 рази на день

Крок З

Етіопгропне лікування дисбактеріозу (після проведення бактеріологічного дослідження) протягом 5 -7 днів:

— сульфосалазин по 1 г 2 рази на день;

— рідше фталазол, левоміцетин в оптимальних дозах;

— інтетрикс (нітроксоліновий препарат) по 1 капсулі 4 рази на день;

— метронідазол по 500 мг 3 рази на день;

1. У випадку високих титрів умовно патогенної чи патогенної мікрофло-
ри при ешерихіозі проводять етіотропне лікування:

— стрептоміцин по 500 000 ОД 2 рази на добу протягом 5-7 днів;

— фталазол по 1 г 4 рази на день;

— фуразолідон по 50-100 мг 3 рази на день

2. При протейному дисбактеріозі застосовують:

— фуразолідон по 50 мг 3 рази на день;

— невіграмон (неграм) по 0,5 г 4 рази на день;

— бісептол по 480 мг 2 рази на день

3. При ентерококовому дисбактеріозі застосовують:

— еритроміцин по 0,25 г 4 рази на день;

— левоміцетин по 0,25-0,5 г 4 рази на день;

— фталазол по 1 г 4 рази на день

4. При кандидомікозному дисбактеріозі застосовують:

— ністатин по 500 000 ОД 4 рази на день;

— нітроксолін по 100 мг 4 рази на день;

— флуконазол по 150 мг 1 раз/тиж.;

— метронідазол по 0,25 г 4 рази/добу;

— фуразолідон по 0,1 г 4 рази/добу

5. При асоційованому дисбактеріозі застосовують препарати з широким спектром дії, які не впливають на нормальну кишкову мікрофлору: інтесто-пан, інтетрикс, ентероседив по 1-2 табл. З рази на день

6. Одночасне застосування пробіотиків, які відновлюють нормальну мі­крофлору кишечника:

— біфідобактерин, лактобактерин, біфіцид, аципол, біфіформ по 9-12 доз на добу;

— хілак-форте по 40-60 крапель 3 рази на день з помірним зниженням дози;

— біфікол по 4-5 доз для відновлення змін у складі аеробної та анаероб­ної кишкової мікрофлори;

— лінекс по 1-2 капсули 2 рази на день

Крок 4

Корекція зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози:

— креон по 10-25 тис ОД (1-2 капсулі) 3 рази на день;

— панкреатин по 1 г 3 рази на день;

— мезим-форте по 1-3 драже 3 рази на день;

— трифермент по 1-2 капсули 3 рази на день;

— холензим по 2 капсули 3 рази на день;

— панцитрат по 1 капсулі 3 рази на день;

— панзинорм форте по 1-2 драже 3 рази на день;

— фестал (дигестал, ензистал), котазим-форте, маркензим по 1-2 табл. З рази на день (препарати містять ферменти та жовч)

Крок 5

Санаторно-курортне та фізіотерапетичне лікування:

— санаторно-курортне лікування проводиться в умовах курортів Мир­города, Моршина, Трускавця, Сатанова, Єсентуків, Залізноводська, Бор-жомі, Друскінінкай тощо;

— використовують такі мінеральні води: Поляна квасова, Миргородська, Лужанська по 150-200 мл 3 рази на день;

— фізіотерапевтичне лікування з застосуванням УВЧ-терапії, електро­форезу з новокаїном, хлористим кальцієм, індуктотермії, ультразвуко­вої терапії, сантиметрових хвиль з метою відновлення епітелію слизової оболонки товстої кишки; зменшенню запального процесу сприяють мі-кроклізми з олією обліпихи, шипшини, риб'ячим жиром, фітосумішшю «Елікасол» по 50 мл у теплому вигляді на ніч), мікроклізми з солкосерілу (вміст тюбика розчинити в ЗО мл кип'яченої води) або бальзам Шостаков-ського (вводять у пряму кишку 1 раз на день протягом 10 днів)

 

Прогноз сприятливий.

Профілактика хронічних колітів передбачає раціональне харчування, ведення правильного способу життя, запобігання виникненню інфекційних захворювань, які сприяють розвитку хвороби, відмова від зловживання спирт­ними напоями, а також лікувальне харчування, застосування мінеральних вод, санаторно-курортне лікування.