ТОП 10:

Мітральний стеноз (стеноз лівого атріовентрику-лярного отвору)



Частота мітрального стенозу у країнах Східної Європи значно вища, ніж у Західній Європі і США. «Чистий» мітральний стеноз зустрічається в 83% ви­падків мітральних і 62% усіх набутих вад. Жінки страждають на мітральний стеноз частіше, ніж чоловіки.

Визначення. Мітральний стеноз — це звуження лівого АВ-отвору, яке призводить до затруднения випорожнення лівого передсердя та збільшення градієнту діастолічного тиску між лівим передсердям і ЛШ.

Етіологія та патогенез. Мітральний стеноз зустрічається переважно при ревматизмі, рідше він супроводжує захворювання сполучної тканини, атеро­склероз.

В нормі площа мітрального отвору складає 4-6 см2. При його звуженні до 2,5 см2 порушення гемодинаміки не спостерігається. Зменшення площі лівого АВ отвору до 1-І,5 см3 і менше супроводжується вираженими гемодинамічни-ми порушеннями.

Клініка і діагностика захворювання наведені в алгоритмі 2.30.

 

Алгоритм 2.30. Стандарти критеріїв діагностики мітрального стенозу [13]

1. Скарги хворого залежать від ступеня вади серця, появи таких усклад­нень, як СН, аритмії серця. При легеневій гіпертензії можуть з'являтись болі, які нагадують стенокардію, обумовлені підвищенням потреби міокарда ПШ в кисні. Кровохаркання виникає при розриві дрібних, бронхіальних вен через високий тиск в лівому передсерді, а також проникнення еритроцитів per diapedesum

Пульс малого наповнення, p. differens, часто аритмічний, визначається дефіцит пульсу при ФП

3. Межі відносної тупості серця зміщуються вверх за рахунок лівого пе­редсердя і вправо — за рахунок правого передсердя і ПШ


 
 


збільшення максимальної швидкості раннього трансмітрального кро­вотоку (в нормі він не перевищує 1 м/с);

збільщення другого піку трансмітрального кровотоку у хворих з си-нусовим ритмом

8. Рентгенологічні критерії: згладження талії серця, випинання 2-ї і 3-ї дуг (легеневої артерії та лівого передсердя) по лівому контуру серця, від­хилення контрастованого стравоходу по дузі малого радіуса (менше 6 см)

Характеристика стадій мітрального стенозу наведена в табл. 2.80.

Таблиця 2.80

Стадії мітрального стенозу

 

Клас важкості Площа мітрального отвору, см2 Клінічні прояви
Мінімальний >2,5 Відсутні
Легкий 1,4-2,5 Мінімальна задишка при значному навантаженні
Помірний 1,0-1,4 Задишка, ортопное, пароксизмальна нічна ядуха, застійні зміни в легенях
Тяжкий < 1,0 Те ж, що при важкому стенозі, плюс виражена правошлуночкова недостатність

При помірному підвищенні тиску в ЛП (не більше 25-30 мм рт. ст.) пере-шкоджається кровотік у малому колі кровообігу, підвищується тиск у легене­вих венах, який передається через капіляри в легеневу артерію, від чого вини­кає венозна або пасивна легенева гіпертензія. Підвищення тиску в ЛП більше 25-30 мм рт. ст. викликає розрив капілярів, виникає альвеолярний набряк легень. Щоб зменшити приток крові до легень, виникає рефлекторний спазм легеневих артеріол (рефлекс Китаєва).

При площі мітрального отвору більше 1,5 см2 симптоми можуть бути від­сутні, однак збільшення трансмітрального кровотоку або зниження часу діас-толічного наповнення призводить до різкого підвищення тиску в ЛП і виникнен­ня клінічних симптомів набряку легень. Провокуючі фактори декомпенсації: фізичні навантаження, емоційний стрес, ФП, вагітність.

Лікування. Проводять консервативне лікування ускладнень мітрально­го стенозу (СН, аритмій, блокад серця, тромбоемболій), про що буде сказано в спеціальних розділах.

При виникненні задишки призначають БАБ. Є спостереження, які свідчать про покращення самопочуття, зменшення задишки та підвищення толерант­ності до фізичного навантаження та тлі прийому БАБ (останні використовують навіть при набряку легень у хворих на мітральний стеноз при внутрішньовен­ному введенні). БАБ зменшують скоротливу здатність ПШ і, відповідно, наповнення легень. Поряд з цим у наслідок сповільнення ЧСС та збільшення тривалості діастоли зменшується застій в легенях і збільшується серцевий ви­кид. Серцевий глікозид дигоксин застосовують тільки при розвитку ФП (хво­рим з синусовим ритмом вони протипоказані, оскільки вони підвищують ско­ротливу здатність ПШ і сприяють наростанню легеневої гіпертензії).

Таблиця 2.81

Медикаментозна терапія мітрального стенозу згідно з Рекомендаціями ЄТК [2007]

 

Діуретики і нітрати тривалої дії Тимчасово зменшують задишку
р^-адреноблокатори й антагоністи кальцію Сповільнюють ЧСС, толерантність до фізичного наван­таження, подовжують діастолу і час наповнення ЛШ
Антикоагулянти При пароксизмальній і перманентний ФП, INR 2,0-3,0
Антикоагулянти є обов'язковими при синусовому ритмі Перенесені тромбоемболії, наявний тромб у ЛП (ІС). Спонтанний ехоконтраст, встановлений при TEE, ЛП (> 50 мм), (ІІаС)
Профілактика інфекційного ендокарддиту Починаючи з юного віку і після консервативної інтер­венції аж до дорослого віку

Хворим, які перенесли тромбоемболії великого і малого кола кровообігу, призначають антикоагулянти — спочатку гепарин, потім препарат непрямої дії варфарин у дозі 2,5-10 мг/добу (МНВ повинно складати 2,0-3,0), а згодом вирішують питання при хірургічне лікування.

Операція мітральна комісуротомія показана хворим з II, НІ, IV ФК ХСН за класифікацією ИУНА. Механічний двостворчатий протез, який застосовуєть­ся при оперативному лікуванні вади, приведений на рис. 9 (кольорова вставка).

Можна застосовувати балонну вальвулопластику (ендоваскулярна хірур­гія). Протезування мітрального клапана показане при мітральному стенозі Ш-ІУ стадій (з критичним, менше 1 см) звуженням мітрального отвору.

Мітральна недостатність

Із набутих вад серця найбільш часто зустрічається недостатність мітраль­ного клапана.

Етіологія. Хронічна мітральна недостатність виникає при ревматизмі, ате­росклерозі, інфекційному ендокардиті, захворюваннях сполучної тканини, травмах, розриві хорд, інфаркті папілярних м'язів, дилатації ЛШ, пролапсі мітрального клапана, кальцинозі кільця мітрального клапана. Гостра мітраль-на недостатність розвивається при перфорації або відриві стулок мітрального клапана при інфекційному ендокардиті, повному або частковому розриві папі­лярного м'яза у хворих на ІМ.

 

Клініка та діагностика мітральної недостатності наведена в алгорит­мі 2.31.

 







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.77.252 (0.007 с.)