Мітральний стеноз (стеноз лівого атріовентрику-лярного отвору)

Частота мітрального стенозу у країнах Східної Європи значно вища, ніж у Західній Європі і США. «Чистий» мітральний стеноз зустрічається в 83% ви­падків мітральних і 62% усіх набутих вад. Жінки страждають на мітральний стеноз частіше, ніж чоловіки.

Визначення. Мітральний стеноз — це звуження лівого АВ-отвору, яке призводить до затруднения випорожнення лівого передсердя та збільшення градієнту діастолічного тиску між лівим передсердям і ЛШ.

Етіологія та патогенез. Мітральний стеноз зустрічається переважно при ревматизмі, рідше він супроводжує захворювання сполучної тканини, атеро­склероз.

В нормі площа мітрального отвору складає 4-6 см². При його звуженні до 2,5 см² порушення гемодинаміки не спостерігається. Зменшення площі лівого АВ отвору до 1-І,5 см³ і менше супроводжується вираженими гемодинамічни-ми порушеннями.

Клініка і діагностика захворювання наведені в алгоритмі 2.30.

 

Алгоритм 2.30. Стандарти критеріїв діагностики мітрального стенозу [13]

1. Скарги хворого залежать від ступеня вади серця, появи таких усклад­нень, як СН, аритмії серця. При легеневій гіпертензії можуть з'являтись болі, які нагадують стенокардію, обумовлені підвищенням потреби міокарда ПШ в кисні. Кровохаркання виникає при розриві дрібних, бронхіальних вен через високий тиск в лівому передсерді, а також проникнення еритроцитів per diapedesum

Пульс малого наповнення, p. differens, часто аритмічний, визначається дефіцит пульсу при ФП

3. Межі відносної тупості серця зміщуються вверх за рахунок лівого пе­редсердя і вправо — за рахунок правого передсердя і ПШ

— збільшення максимальної швидкості раннього трансмітрального кро­вотоку (в нормі він не перевищує 1 м/с);

— збільщення другого піку трансмітрального кровотоку у хворих з си-нусовим ритмом

8. Рентгенологічні критерії: згладження талії серця, випинання 2-ї і 3-ї дуг (легеневої артерії та лівого передсердя) по лівому контуру серця, від­хилення контрастованого стравоходу по дузі малого радіуса (менше 6 см)

Характеристика стадій мітрального стенозу наведена в табл. 2.80.

Таблиця 2.80

Стадії мітрального стенозу

 

Клас важкості	Площа мітрального отвору, см^2	Клінічні прояви
Мінімальний	>2,5	Відсутні
Легкий	1,4-2,5	Мінімальна задишка при значному навантаженні
Помірний	1,0-1,4	Задишка, ортопное, пароксизмальна нічна ядуха, застійні зміни в легенях
Тяжкий	< 1,0	Те ж, що при важкому стенозі, плюс виражена правошлуночкова недостатність

При помірному підвищенні тиску в ЛП (не більше 25-30 мм рт. ст.) пере-шкоджається кровотік у малому колі кровообігу, підвищується тиск у легене­вих венах, який передається через капіляри в легеневу артерію, від чого вини­кає венозна або пасивна легенева гіпертензія. Підвищення тиску в ЛП більше 25-30 мм рт. ст. викликає розрив капілярів, виникає альвеолярний набряк легень. Щоб зменшити приток крові до легень, виникає рефлекторний спазм легеневих артеріол (рефлекс Китаєва).

При площі мітрального отвору більше 1,5 см² симптоми можуть бути від­сутні, однак збільшення трансмітрального кровотоку або зниження часу діас-толічного наповнення призводить до різкого підвищення тиску в ЛП і виникнен­ня клінічних симптомів набряку легень. Провокуючі фактори декомпенсації: фізичні навантаження, емоційний стрес, ФП, вагітність.

Лікування. Проводять консервативне лікування ускладнень мітрально­го стенозу (СН, аритмій, блокад серця, тромбоемболій), про що буде сказано в спеціальних розділах.

При виникненні задишки призначають БАБ. Є спостереження, які свідчать про покращення самопочуття, зменшення задишки та підвищення толерант­ності до фізичного навантаження та тлі прийому БАБ (останні використовують навіть при набряку легень у хворих на мітральний стеноз при внутрішньовен­ному введенні). БАБ зменшують скоротливу здатність ПШ і, відповідно, наповнення легень. Поряд з цим у наслідок сповільнення ЧСС та збільшення тривалості діастоли зменшується застій в легенях і збільшується серцевий ви­кид. Серцевий глікозид дигоксин застосовують тільки при розвитку ФП (хво­рим з синусовим ритмом вони протипоказані, оскільки вони підвищують ско­ротливу здатність ПШ і сприяють наростанню легеневої гіпертензії).

Таблиця 2.81

Медикаментозна терапія мітрального стенозу згідно з Рекомендаціями ЄТК [2007]

 

Діуретики і нітрати тривалої дії	Тимчасово зменшують задишку
р^-адреноблокатори й антагоністи кальцію	Сповільнюють ЧСС, толерантність до фізичного наван­таження, подовжують діастолу і час наповнення ЛШ
Антикоагулянти	При пароксизмальній і перманентний ФП, INR 2,0-3,0
Антикоагулянти є обов'язковими при синусовому ритмі	Перенесені тромбоемболії, наявний тромб у ЛП (ІС). Спонтанний ехоконтраст, встановлений при TEE, ЛП (> 50 мм), (ІІаС)
Профілактика інфекційного ендокарддиту	Починаючи з юного віку і після консервативної інтер­венції аж до дорослого віку

Хворим, які перенесли тромбоемболії великого і малого кола кровообігу, призначають антикоагулянти — спочатку гепарин, потім препарат непрямої дії варфарин у дозі 2,5-10 мг/добу (МНВ повинно складати 2,0-3,0), а згодом вирішують питання при хірургічне лікування.

Операція мітральна комісуротомія показана хворим з II, НІ, IV ФК ХСН за класифікацією ИУНА. Механічний двостворчатий протез, який застосовуєть­ся при оперативному лікуванні вади, приведений на рис. 9 (кольорова вставка).

Можна застосовувати балонну вальвулопластику (ендоваскулярна хірур­гія). Протезування мітрального клапана показане при мітральному стенозі Ш-ІУ стадій (з критичним, менше 1 см) звуженням мітрального отвору.

Мітральна недостатність

Із набутих вад серця найбільш часто зустрічається недостатність мітраль­ного клапана.

Етіологія. Хронічна мітральна недостатність виникає при ревматизмі, ате­росклерозі, інфекційному ендокардиті, захворюваннях сполучної тканини, травмах, розриві хорд, інфаркті папілярних м'язів, дилатації ЛШ, пролапсі мітрального клапана, кальцинозі кільця мітрального клапана. Гостра мітраль-на недостатність розвивається при перфорації або відриві стулок мітрального клапана при інфекційному ендокардиті, повному або частковому розриві папі­лярного м'яза у хворих на ІМ.

 

Клініка та діагностика мітральної недостатності наведена в алгорит­мі 2.31.