ТОП 10:

Лікування нестабільної стенокардії проводять у блоці інтенсивної терапії. Основними препаратами є антикоагулянти, антиагреганти, БАБ, нітрати.



Антикоагулянти. Останні РКД з доказової медицини дали змогу зробити висновок, що при нестабільній стенокардії найбільш ефективним є антикоа­гулянт прямої дії еноксапарин (клексан), який рекомендований для лікування гострого коронарного синдрому Американською та Європейською асоціація­ми кардіологів [2002]. Можна використовувати також нефракціонований гепа­рин, але він менш ефективний [4, 68].

Стосовно антиагрегантів слід відзначити, що блокатори Нв-Ша рецепторів тром­боцитів — ептифібатид чи тирофібан — при нестабільній стенокардії признача­ються як додаток до аспірину, нефракціонованого гепарину та низькомолекуляр­ного гепарину пацієнтам з пролонгованою ішемією, підвищеним рівнем тропоніну чи іншими високими факторами ризику, коли інвазивна стратегія не планується. Однак щодо аспірину, як і до нітратів, теж розвивається рефрактерність (резистент­ність), яка характеризується нездатністю аспірину запобігати розвитку тромбоем-болічних ускладнень, а також адекватно прогнозувати синтез тромбоксану А . Ре­фрактерність до аспірину виявляється у 5-14% серед хворих і здорових осіб.

Причини рефрактерності до аспірину: поліморфізм або мутація гена цик-лооксигенази-1, можливість утворення тромбоксану А2 в маркерах та ендо-теліальних клітинах, поліморфізм Ив-ІІІа рецепторів тромбоцитів, активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються аспірином. Однак профілак­тика рефрактерності до аспірину не розроблена.

Клопідогрель ліпше тиклопідину, оскільки починає діяти швидше, його приймають один раз на день, у нього менше побічних реакцій. Якщо коронарне шунтування не планується, то клопідогрель приймають одночасно з аспірином.

БАБ — це ефективні засоби, яким властива антиангінальна, антигіпертен-зивна, антиаритмічна, антифібриляторна та антиадренергічна дія.

Нітрати. При нестабільній стенокардії вводять нітрогліцерин і його анало­ги внутрішньовенно (краще водний розчин 10-20-50 мг/добу). Його признача­ють хворим з рецидивуючим больовим синдромом. Для тривалої інфузії най­більш доцільне використання ізосорбіду динітрату у зв'язку з меншою часто­тою виникнення толерантності, меншою взаємодією з гепарином та меншим впливом на АТ. Особливо цей препарат показаний хворим з лівошлуночковою недостатністю. Планове призначення нітратів у середніх дозах є частиною комплексної терапії таких пацієнтів, хоч ефективність їх в РКД не доведена.

АК при нестабільній стенокардії не застосовують. Згідно з рекомендація­ми доказової медицини, короткотривалі дигідропіридини (ніфедипін та його аналоги) здатні збільшувати розвиток ІМ, РСС і кардіальної смерті, тому вони протипоказані.

Тромболітики при нестабільній стенокардії без підйому сегмента БТ не призначаються, оскільки вони погіршують прогноз (збільшують розвиток ІМ і смертність) внаслідок підвищеної схильності до тромбоутворення, активації агрегації тромбоцитів.

Узагальнююча характеристика дії різних препаратів при нестабільній сте­нокардії наведена в табл. 2.15.


Таблиця 2.15

Алгоритм 2.9. Стандарти лікування нестабільної стенокардії [13,14]

Крок 1

Купування больового синдрому:

нітрогліцерин 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин (ізокет, ізосорбід динітрат, нітро, перлінганіт) в/в впродовж 1-2 днів;

таламонал: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу + 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу в/в або в/м;

промедол, морфін, трамал, седуксен в оптимальних дозах

Крок 2

Запобігання тромбоутворенню за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів:

нефракціонований гепарин болюсно 60-70 ОД/кг (максимально 5000 ОД/ год в/в з подальшою інфузією в дозі 12-15 ОД/кг (максимально 1250 ОД/ год) під контролем АЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), який потрібно збільшувати в 1,5-2 рази;

дальтепарин — 12 ОД г кожні 12 год (максимально 1000 ОД двічі на добу);

еноксапарин — 1 мг/кг п/ш кожні 12 год, перша доза може признача­тися в/в болюсно;

аспірин — спочатку 325 мг/добу, а потім підтримуюча доза складає 75-100 мг/добу;

клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза — 300-600 мг), препарат ефективний при в/в введенні, при пероральному — мало- або не­ефективний;

абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потім у вигляді інфузії 0,125 мг/кг/ хв (максимально 10 мкг/хв) упродовж 12-24 год (12 год після черезшкірного коронарного втручання), тобто пацієнтам, яким планується реваскуляриза-ція міокарда. Особливо препарат показаний при загрозі розвитку ускладнень і високому вмісті тропонінів Т, 1

Крок З

Запобігання виникненню больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів:

мононітрати: ізосорбід мононітрат (олікард, моносан) по 40-80 мг/добу;

динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оп­тимальних дозах;

бета-адреноблокатори: метопролол по 100-200 мг/добу; надолол — 40-180 мг/добу; карведилол — 25-100 мг/добу; небіволол — 5 мг/добу (при стенокардії Принцметала ці препарати не показані)

Крок 4

Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів протягом тривалого часу:

ловастатин по 20-40 мг/добу;

симвастатин (вазоліп) по 20-40 мг/добу;

правастатин по 10-40 мг/добу;

аторвастатин (аторис) по 10-20 мг/добу

Крок 5

Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики КА, стентування та аортокоронарного шунтування. Коро­нарне шунтування має перевагу при цукровому діабеті, систолічній дис­функції ЛШ, тяжкому ураженні КА (ураженні ствола лівої КА, двох і трьох судинному ураженні артерій)

Транслюмінальна балонна ангіопластика КА — це роздавлювання атеро­склеротичної бляшки (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Транслюмінальна балонна ангіопластика КА [Адаптовано за Н. М. Шевченко, 2004] А — критичний стеноз коронарної артерії;







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.77.252 (0.004 с.)