Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лікування нестабільної стенокардії проводять у блоці інтенсивної терапії. Основними препаратами є антикоагулянти, антиагреганти, БАБ, нітрати.
Антикоагулянти. Останні РКД з доказової медицини дали змогу зробити висновок, що при нестабільній стенокардії найбільш ефективним є антикоагулянт прямої дії еноксапарин (клексан), який рекомендований для лікування гострого коронарного синдрому Американською та Європейською асоціаціями кардіологів [2002]. Можна використовувати також нефракціонований гепарин, але він менш ефективний [4, 68]. Стосовно антиагрегантів слід відзначити, що блокатори Нв-Ша рецепторів тромбоцитів — ептифібатид чи тирофібан — при нестабільній стенокардії призначаються як додаток до аспірину, нефракціонованого гепарину та низькомолекулярного гепарину пацієнтам з пролонгованою ішемією, підвищеним рівнем тропоніну чи іншими високими факторами ризику, коли інвазивна стратегія не планується. Однак щодо аспірину, як і до нітратів, теж розвивається рефрактерність (резистентність), яка характеризується нездатністю аспірину запобігати розвитку тромбоем-болічних ускладнень, а також адекватно прогнозувати синтез тромбоксану А. Рефрактерність до аспірину виявляється у 5-14% серед хворих і здорових осіб. Причини рефрактерності до аспірину: поліморфізм або мутація гена цик-лооксигенази-1, можливість утворення тромбоксану А2 в маркерах та ендо-теліальних клітинах, поліморфізм Ив-ІІІа рецепторів тромбоцитів, активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються аспірином. Однак профілактика рефрактерності до аспірину не розроблена. Клопідогрель ліпше тиклопідину, оскільки починає діяти швидше, його приймають один раз на день, у нього менше побічних реакцій. Якщо коронарне шунтування не планується, то клопідогрель приймають одночасно з аспірином. БАБ — це ефективні засоби, яким властива антиангінальна, антигіпертен-зивна, антиаритмічна, антифібриляторна та антиадренергічна дія. Нітрати. При нестабільній стенокардії вводять нітрогліцерин і його аналоги внутрішньовенно (краще водний розчин 10-20-50 мг/добу). Його призначають хворим з рецидивуючим больовим синдромом. Для тривалої інфузії найбільш доцільне використання ізосорбіду динітрату у зв'язку з меншою частотою виникнення толерантності, меншою взаємодією з гепарином та меншим впливом на АТ. Особливо цей препарат показаний хворим з лівошлуночковою недостатністю. Планове призначення нітратів у середніх дозах є частиною комплексної терапії таких пацієнтів, хоч ефективність їх в РКД не доведена.
АК при нестабільній стенокардії не застосовують. Згідно з рекомендаціями доказової медицини, короткотривалі дигідропіридини (ніфедипін та його аналоги) здатні збільшувати розвиток ІМ, РСС і кардіальної смерті, тому вони протипоказані. Тромболітики при нестабільній стенокардії без підйому сегмента БТ не призначаються, оскільки вони погіршують прогноз (збільшують розвиток ІМ і смертність) внаслідок підвищеної схильності до тромбоутворення, активації агрегації тромбоцитів. Узагальнююча характеристика дії різних препаратів при нестабільній стенокардії наведена в табл. 2.15. Алгоритм 2.9. Стандарти лікування нестабільної стенокардії [13,14] Крок 1 Купування больового синдрому: — нітрогліцерин 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин (ізокет, ізосорбід динітрат, нітро, перлінганіт) в/в впродовж 1-2 днів; — таламонал: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу + 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу в/в або в/м; — промедол, морфін, трамал, седуксен в оптимальних дозах Крок 2 Запобігання тромбоутворенню за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів: — нефракціонований гепарин болюсно 60-70 ОД/кг (максимально 5000 ОД/ год в/в з подальшою інфузією в дозі 12-15 ОД/кг (максимально 1250 ОД/ год) під контролем АЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), який потрібно збільшувати в 1,5-2 рази; — дальтепарин — 12 ОД г кожні 12 год (максимально 1000 ОД двічі на добу); — еноксапарин — 1 мг/кг п/ш кожні 12 год, перша доза може призначатися в/в болюсно; — аспірин — спочатку 325 мг/добу, а потім підтримуюча доза складає 75-100 мг/добу; — клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза — 300-600 мг), препарат ефективний при в/в введенні, при пероральному — мало- або неефективний; — абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потім у вигляді інфузії 0,125 мг/кг/ хв (максимально 10 мкг/хв) упродовж 12-24 год (12 год після черезшкірного коронарного втручання), тобто пацієнтам, яким планується реваскуляриза-ція міокарда. Особливо препарат показаний при загрозі розвитку ускладнень і високому вмісті тропонінів Т, 1
Крок З Запобігання виникненню больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів: — мононітрати: ізосорбід мононітрат (олікард, моносан) по 40-80 мг/добу; — динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оптимальних дозах; — бета-адреноблокатори: метопролол по 100-200 мг/добу; надолол — 40-180 мг/добу; карведилол — 25-100 мг/добу; небіволол — 5 мг/добу (при стенокардії Принцметала ці препарати не показані) Крок 4 Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів протягом тривалого часу: — ловастатин по 20-40 мг/добу; — симвастатин (вазоліп) по 20-40 мг/добу; — правастатин по 10-40 мг/добу; — аторвастатин (аторис) по 10-20 мг/добу Крок 5 Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики КА, стентування та аортокоронарного шунтування. Коронарне шунтування має перевагу при цукровому діабеті, систолічній дисфункції ЛШ, тяжкому ураженні КА (ураженні ствола лівої КА, двох і трьох судинному ураженні артерій) Транслюмінальна балонна ангіопластика КА — це роздавлювання атеросклеротичної бляшки (рис. 2.5). Рис. 2.5. Транслюмінальна балонна ангіопластика КА [Адаптовано за Н. М. Шевченко, 2004] А — критичний стеноз коронарної артерії;
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 122; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 52.55.55.239 (0.006 с.) |