При недостатній ефективності лікування застосовують цитопротектор триметазидин.

Лікарю-кардіологу часто доводиться зустрічатись з резистентними до ліку­вання формами стенокардії.

Предиктори ризику виникнення резистентності до лікування стабільної стенокардії напруження: часті напади стенокардії, стенозуючий атеросклероз вінцевих артерій, перенесений ІМ, тяжкі аритмії та блокади серця; виражена гі­пертрофія ЛШ, лівого передсердя, ПШ; зниження толерантності до фізичного навантаження, збільшення кінцево-систолічного об'єму та розміру (КСО, КСР), кінцево-діастолічного об'єму та розміру (КДО, КДР), зниження фракції викиду (ФВ) до 40% за даними ЕхоКГ; приєднання тяжких супутніх захворювань внут­рішніх органів (гіпертонічна хвороба, хронічні обструктивні захворювання ле­генів, хронічний гепатит, цироз печінки, хронічний гломерулонефрит, цукровий діабет тощо); значне порушення мікроциркуляції; розвиток артеріальної гіпоксе­мії та гіпоксії, значна активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і зниження антиоксидантної системи захисту (АОСЗ), підвищення агрегації тромбоцитів та еритроцитів тощо.

Схему лікування таких пацієнтів наведено в алгоритмі 2.7.

Алгоритм 2.7. Стандарти лікування рефрактерної форми стабільної стенокардії напруження [13] Крок 1

Зменшення больового синдрому, потреби міокарда в кисні

комбіноване застосування антиангінальних препаратів: БАБ +АК+ нітрати в оптимальних дозах

Крок 2

Профілактика тромбоутворень

шляхом застосування прямих антикоагулянтів (гепарин) або антиагре-гантів (аспірин, клопідогрель, абциксимаб) в оптимальних дозах

Крок З

Підвищення клінічної ефективності антиангінальних препаратів шляхом комбінації цитопротектора триметазидина (предуктал) (75 мг/добу) та інгібітора АПФ (еналаприл, лізиноприл по 10-20 мг/добу)

Крок 4

Продовження гіполіпідемічної терапії Крок 5

В разі відсутності ефекту від лікування проводять агресивну кардіо-васкулярну терапію: транслюмінальну балонну ангіопластику коронарних артерій, стентування, аортокоронарне шунтування

Наразі не існує переконливих даних, які свідчили б про те, що ТБКА покра­щує прогноз життя при стабільній стенокардії, однак якість життя суттєво по­кращується. Водночас АКШ подовжує тривалість і якість життя.

При тривалому застосуванні нітратів виникає толерантність — поступове зникнення антиангінального та гемодинамічного ефектів (звикання до препа­ратів). Толерантність найменш характерна для нітратів короткої дії. Постійний високий рівень нітратів у крові призводить до недостатнього впливу на рецеп­тори гладеньком'язових клітин судинної стінки, а також до вичерпання запасів SH-груп, які забезпечують утворення кінцевого продукту біотрансформації нітратів — оксиду азоту. Ці фактори зменшують реактивність судин і на 20% послаблюють вазодилатуючий ефект нітратів, суттєво знижується кровообіг у нирках.

Заходи щодо запобігання та усунення толерантності до нітратів:

— перерви у прийомі нітратів перорально (слід намагатися, щоб тривалість періоду між прийманням нітратів становила 10-12 год щодоби). У зв'язку з тим, що найбільша кількість епізодів ішемії виникає вранці, а другий пік ішемії при­падає на післяобідній період (циркадний ритм ішемії міокарда), нітрати доціль­но рекомендувати приймати зранку та в обід і не пропонувати їх на ніч;

— призначення більш високих доз (ефективність цього методу короткочас­на, на декілька днів);

— комбіноване лікування малими дозами нітратів у поєднанні з БАБ, інгі­біторами АПФ, які мають SH-групу (капотен, каптоприл);

— відміна нітратів на 3-10 днів із застосуванням у ці дні інших антиангі-нальних засобів, наприклад, корвітину.

Однак є спостереження, які свідчать про те, що при лікуванні стенокардії допоміжне призначення другого і третього антиангінального засобу рідко бу­ває ефективним. Причина цього явища залишається невідомою. Тому завжди необхідно спершу оцінити ефект монотерапії різними препаратами в макси­мально переносимих дозах і тільки після цього застосовувати комбінацію з двох чи трьох антиангінальних препаратів.

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів [2005], РКД ACME відмічається, що перкутанні коронарні втручання (ТБКА, АКШ) більш ефек­тивні, ніж застосування антиангінальних засобів (клас 1, рівень доказів А). При цьому стентування більш ефективне, ніж ТБКА.

Європейські рекомендації медикаментозної терапії стабільної стенокардії, що впливають на прогноз Клас І:

1. Аспірин щоденно в дозі 75 мг усім пацієнтам при відсутності протипока­зань (рівень А).

2. Терапія статинами усім пацієнтам (рівень доказів А).

Інгібітори АПФ призначають хворим з допоміжними показаннями до їх призначення: артеріальна гіпертензія, СН, дисфункція ЛШ, ФШ в анамнезі, цукровий діабет (рівень А).

БАБ рекомендовані пацієнтам після ІМ чи при СН (рівень А).

Клас II А:

Інгібітори АПФ усім пацієнтам з стенокардією та доказаною ІХС (рівень В).

Клопідогрель як альтернатива аспірину при непереносимості останнього (рівень В).

3. Високі дози статинів хворим з доведеною ІХС високого ризику (серцево-судинна смертність > 2% на рік).

Клас II В:

1. Терапія фібратами пацієнтам з низьким рівнем ХС ЛПВЩ і високим рів­нем тригліцеридів при наявності цукрового діабету чи метаболічного синдро­му (рівень доказів В).

2. Фібрати чи нікотинова кислота як доповнення до статинів у осіб з низь­ким рівнем ХС ЛПВЩ та високим рівнем тригліцеридів при високому ризику ІХС (серцево-судинна смертність > 2% на рік) (рівень С).